随着外科技术的进步和术前放化疗的应用，直肠癌的局部复发率显著降低。由于直肠癌局部控制的改善，更多的低位直肠癌患者括约肌得到保留。但是，约80%的低位直肠癌患者对术后肛门功能并不满意，一些患者的肛门功能不能恢复，甚至有些患者的临时造口不能还纳，这也引发了低位直肠癌患者保肛手术和永久造口术式优劣的争议。括约肌间切除术(intersphincteric resection，ISR)是目前低位直肠癌保留括约肌功能的一种重要术式^[1-3]，先被应用于一些未侵透内括约肌(T1或T2期)的早期肿瘤。现在某些T3期的肿瘤经过术前放化疗降期后也可能接受ISR手术^[4]。ISR手术的肿瘤根治性已在多项研究中得到证实，而切除肛门内括约肌后的肛门功能还有待探讨。本研究通过对低位直肠癌患者ISR术前和术后肛门直肠测压和生活质量的评估，评估ISR对肛门功能影响，并探讨术前放化疗对ISR术后肛门功能的影响。

1 资料与方法 1.1 入组标准

(1) 治疗前通过直肠指诊评估为肿瘤下缘距肛门距离 < 4 cm；(2)病理证实为腺癌；(3)胸部CT及腹部CT等影像学检查评估治疗过程中无肝、肺和腹腔淋巴结等远处转移；(4)治疗前评估为肿瘤已侵犯肛门内括约肌；(5)所有患者术前MRI评估为未侵透肛门内括约肌(T2或T3期肿瘤经过术前放化疗后降期者)；(6)完成术后随访>1年。

1.2 一般资料

2013年8月至2017年8月期间，在中日友好医院普外科接受ISR手术治疗并符合本研究入组标准的全部直肠癌患者共89例成为研究对象。其中男性55例，女性34例；年龄35~79岁，中位年龄52岁。所有患者的体能状态评分(Zubrod-ECOG-WHO)为0~1分(即患者活动完全正常或能从事轻体力活动)。初始诊断为T2期22例，T3期67例；其中48例接受术前放/化疗，未出现>3级放化疗不良反应。所有患者均接受ISR手术，并于回肠末端行临时性造口。根据患者治疗情况，分为手术组和放化疗组。治疗前未侵透肛门内括约肌并直接手术的患者为手术组，共41例；接受术前放化治疗的患者为放化疗组，共48例。

1.3 患者ISR手术情况

所有患者均行完全括约肌间切除(total ISR)术式。手术均由同一组医师实施，采用腹腔镜技术，清扫肠系膜根部淋巴结，自肛门内、外括约肌间沟完整切除肛门内括约肌。自肛门处拉出肿瘤及肠管，切断肠管并手工吻合完成肠道重建。本研究的患者均完整切除肛门内括约肌，切除部分肛门内括约肌的患者未纳入研究。

1.4 术前及术后肿瘤浸润深度的评估方法

影像学评估：患者治疗前行盆腔MRI检查，评估肿瘤浸润深度以及与肛门内、外括约肌的关系。肿瘤限于肛门内括约肌内(T2期)的患者可直接接受ISR手术治疗。肛门内、外括约肌间沟受侵犯或可疑受侵犯的患者均接受术前放/化疗的患者，术前MRI评估肿瘤是否退缩，是否侵透肛门内括约肌。降期患者接受ISR手术，影像学未降期者接受腹会阴联合切除手术。无论患者是否接受术前治疗，MRI影像必须显示未侵透肛门内括约肌才能够采用ISR的术式。

病理学评估：为手术根治性的金标准。对已切除的标本进行评价，病理学评估包括的内容有：肿瘤大小、远近切缘、环周切缘及淋巴结转移情况，同时还包括放化疗后肿瘤组织消退程度，既可以评估放化疗前、后肿瘤T分期的变化，也可以评价术前放化疗的肿瘤消退分级(tumor regression grade，TRG)。本研究通过病理学评估ISR手术的根治性，主要关注远端切缘及环周切缘。同时评估内括约肌切除的完整性。

1.5 术前和术后肛门功能评价

肛门功能采用肛门直肠测压检测和前切除综合征(low anterior resection syndrome, LARS)评分^[5]。肛门直肠测压分别于术前1周内和术后6个月时造口还纳术前进行。肛门测压装置通过特制导管同时进行内脏刺激器和电子气压泵检测。检测内容包括静息压、最大缩榨压、残余压、肛门松弛率、肛门抑制反射、初始感觉、排便感觉和最大耐受量等。造口还纳后，通过前切除综合征评分从控制排气、控制稀便、排便频率、里急后重和排便窘迫感等方面按照患者主观症状的轻重来进行评分，从而评估保肛术后患者的肛门功能。评分在0~20分者无前切除综合征，21~29分者轻度前切除综合征，30~42分者重度前切除综合征。

1.6 随访方法

患者根治术后均采用门诊随访，每3个月1次。复查项目包括血清癌胚抗原检测、直肠指诊、胸部CT及腹盆腔CT检查；术后6个月时造口还纳前进行肛门直肠测压检查；术后1年时复查肠镜。根据直肠指诊和肛门直肠测压检查综合评估肛门功能。术后6个月时对肛门功能检测满意的患者行回肠造口还纳手术。

1.7 统计学分析

应用SPSS17.0软件进行统计学分析。各组间直肠癌患者临床病理资料分析采用χ²检验。采用Logistic回归分析术前放化疗与肛门测压的各项指标以及前切除综合征评分的关系。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 一般临床病理特征

89例患者均在术前1周和术后6个月时造口还纳前完成肛门测压检查。其中T2期22例，T3期67例。全部患者均接受完全括约肌间切除(total ISR)手术，完整切除肛门内括约肌，并经病理学确认全部患者远切缘均为阴性。围手术期并发症(出血、盆腔感染和肠梗阻等)发生率为4.5%。术后患者均进行盆底肌功能训练，术后6个月时，26例(29.2%)因肛门功能差尚未行造口还纳手术。其中，8例(9.0%)肛门无括约功能，12例(13.5%)吻合口部位出现肠管狭窄。

这些患者中13例(14.6%)达到完全缓解。手术组和放化疗组治疗前T分期和N分期方面比较，差异均具有统计学意义(均P < 0.01)。两组其他临床病理特征比较，差异均无统计学意义(均P>0.05, 表 1)。

2.2 术前放化疗后肛门直肠测压结果的变化

放化疗组和手术组患者均在术前进行肛门直肠测压检测。与手术组比较，放化疗组患者的肛门直肠功能有一定程度地下降，最大缩榨压(P=0.005)、残余压(P=0.007)和排便最大耐受量(P=0.040)均降低(表 2)，肛门控便能力下降。

2.3 术前放化疗对术后肛门直肠功能的影响

全部患者均接受完全括约肌间切除术，术后6个月(造口还纳前)行肛门直肠测压检查。放化疗组患者的静息压减低的程度(OR=1.024，P=0.047)、最大缩榨压(OR=1.022，P < 0.01)和残余压(OR=1.029，P=0.049)的减低程度均大于手术组。同时，两组引起排便感觉的容量及最大耐受量在术后均减低。放化疗组的排便感觉阈(OR=1.035，P=0.045)和最大耐受量(OR=1.030，P=0.011)的降低程度也均大于手术组(表 2)。

在造口还纳后，通过前切除综合征评分表综合评估患者术后的客观症状，包括控制排气、稀便、排便频率、里急后重和排便窘迫感等。无前切除综合征者24例(27.0%)，轻度前切除综合征者39例(43.8%)，重度前切除综合征者26例(29.2%)。放化疗组发生前切除综合征(包括轻度和重度)的总发生率增高(80.5% vs 66.7%)，但前切除综合征严重程度与手术组比较，差异无统计学意义(χ²=4.787，P=0.091)。

3 讨论

随着术前放化疗的应用，直肠癌术后的局部复发率降低^[6]，部分退缩明显的患者还会有生存获益^[7]。低位直肠癌患者术后生活质量越来越受到重视。肛门括约肌间切除的手术方式使得更多低位直肠癌患者接受保肛手术，但术后生活质量的下降也是不能回避的弊端^[8-9]。肛门内括约肌是直肠壁内环肌向下的延续，主要生理功能是闭合肛门和控制排便，平常处于收缩状态，维持直肠内一定的张力，防止粪便和气体的逸出。ISR术后肛门内括约肌被完整切除，会影响肛门对排便的控制。ISR术后患者对液态稀便的控制能力下降更加显著。不过也有学者认为，ISR术后随着外括约肌功能的代偿，其肛门功能会逐渐恢复^[10-11]。ISR术后短期内肛门功能受损，但随着术后时间的延长肛门功能能恢复到接近术前的水平。这也为一些分期较早的低位直肠癌患者提供更多的保肛手术机会^[12]。

目前，术前放化疗是局部进展期直肠癌的标准治疗方案^[13]。术前治疗能使直肠癌局部复发率下降。多数研究者认为，放化疗对直肠癌手术安全性和围手术期并发症的发生没有影响^[14]。然而，放疗引起的肠道组织的改变仍是影响术后生活质量的重要因素。一些患者的远期生活质量下降明显^[15]，ISR术后患者较易出现吻合口及上段肠管狭窄等严重影响生活质量的并发症，甚至导致临时造口不能还纳。因此，ISR多推荐应用于分期较早的低位直肠癌患者。对于一些术前需要新辅助放化疗的患者，ISR的根治性能够得到充分保证的前提下，术后肛门功能的恢复是需要慎重考虑的重要因素。

ISR术后短期内患者肛门功能会显著下降，因此ISR术后的患者多作临时性转流造口以提高生活质量。术后通过盆腔肌功能锻炼促进肛门功能的恢复。然而，有些行ISR治疗的患者并不能恢复至术前的状态。可能会出现控便困难、排便窘迫和里急后重等多种不适表现。常通过LARS评分来评价。该评分表于2012年由Emmertsen等^[5]发布，综合评估保肛术后多项指标，将术后肛门直肠功能的下降分为无前切除综合征、轻度和重度前切除综合征3个不同等级。在本研究中，ISR术后达到重度前切除综合征的患者占29.2%，这些患者的生活质量比未损伤肛门内括约肌者更差；虽然LARS评分比较，差异无统计学意义(P=0.091)，但放化疗组患者LARS评分有增高的趋势，前切除综合征(包括轻度和重度)的总发生率增高(80.5% vs 66.7%)。

同时，本研究还应用肛门直肠测压的方法来客观评价ISR术前和术后肛门直肠动力学的变化。肛门直肠测压可以测定静息压和排便抑制反射等与肛门内括约肌功能关系密切的指标，评价ISR切除肛门内括约肌后肛门功能的恢复^[16-17]，也常作为ISR术后能否进行临时造口还纳的依据。术前最大缩榨压能预测术后肛门的功能。而术后6~12个月内重建的肠道才能逐渐恢复其压力和对排便的耐受量。

本研究中，低位直肠癌患者在本院接受ISR，术后肛门直肠功能下降明显。虽然经过盆底肌功能锻炼，多数病例能恢复一定的肛门括约功能，但仍有29.2%的患者回肠造口不能还纳或延迟还纳。甚至8例肛门无括约功能，12例出现肠管明显狭窄。接受术前放化疗的患者术后肛门功能下降更明显。静息压、最大缩榨压和残余压减低均比手术组更显著，引起排便感觉的阈值和最大耐受量也明显减小。同时，术前放化疗后的直肠癌患者的前切除综合征发生率也更高。这些因素均影响患者术后的生活质量。因此，术前放化疗患者接受ISR手术应该更慎重地考虑。

本研究的局限性在于病例数偏少，且术后肛门直肠测压时部分患者的肛门功能尚未完全恢复。本研究将继续随访患者的肛门功能检测。患者对肛门直肠测压检查的耐受程度也对其评估价值造成一定的影响。