2019, Vol. 34文章信息
- 许春景, 黄建瑾, 王六红, 唐喆, 潘桃, 田伟, 王良, 徐文鸿, 李金范, 魏启春, 张苏展, 陈益定
- Xu Chunjing, Huang Jianjin, Wang Liuhong, Tang Zhe, Pan Tao, Tian Wei, Wang Liang, Xu Wenhong, Li Jinfan, Wei Qichun, Zhang Suzhan, Chen Yiding
- Ⅳ期年轻乳腺黏液腺癌患者MDT诊治报道一例
- Multidisciplinary team diagnosis and treatment of a young patient with stage Ⅳ breast mucinous adenocarcinoma
- 实用肿瘤杂志, 2019, 34(3): 202-209
- Journal of Practical Oncology, 2019, 34(3): 202-209
基金项目
- 浙江省自然科学基金（LZ16H160002）；浙江省卫生高层次创新人才培养工程项目
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作者简介
- 许春景(1994-),女,浙江温州人,硕士生,从事乳腺癌临床研究.
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通信作者
- 陈益定, E-mail: ydchen@zju.edu.cn
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文章历史
- 收稿日期：2019-02-25
PDF
2. 浙江大学医学院附属第二医院肿瘤内科, 浙江 杭州 310009;
3. 浙江大学医学院附属第二医院放射科, 浙江 杭州 310009;
4. 浙江大学医学院附属第二医院普外科, 浙江 杭州 310009;
5. 浙江大学医学院附属第二医院妇科, 浙江 杭州 310009;
6. 浙江大学医学院附属第二医院放疗科, 浙江 杭州 310009;
7. 浙江大学医学院附属第二医院病理科, 浙江 杭州 310009
2. Department of Medical Oncology, The Second Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310009, China;
3. Department of Radiology, The Second Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310009, China;
4. Department of General Surgery, The Second Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310009, China;
5. Department of Gynecology, The Second Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310009, China;
6. Department of Radiotherapy, The Second Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310009, China;
7. Department of Pathology, The Second Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310009, China
患者，女性，27岁。因左侧乳腺癌保乳术后半年、体检异常半月余于2015年1月15日收治入本院。患者半年前因体检发现双侧乳腺肿块3年于宁波市李惠利医院就诊，于2014年6月17日行左侧乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检术，手术经过顺利。术后病理检查提示：(1)(左乳腺组织)送检组织大小5 cm×5 cm×4 cm，镜下见黏液癌，2级，肿块大小据取材描述约2 cm，未见明显脉管及神经周侵犯；(2)(左乳结节)2枚，直径1 cm及1.5 cm，为纤维腺瘤；(3)各切缘第1次送检冰冻示送检乳腺大小7 cm×6 cm×6 cm、(1根线、2根线)见导管内癌以及(3根线、4根线)阴性，第2次送检冰冻示送检乳腺大小7 cm×2 cm×2 cm、(1根线)阴性以及(2根线)见1个导管的上皮不典型增生，第3次送检冰冻示(切缘)阴性；(4)(左前哨淋巴结)0/5未见癌转移。免疫组织化学检查结果示，ER 100%+，PR 80%+，Ki-67 40%+，HER2 1+。于2014年8月至2014年9月行放疗，具体方案为：左侧乳腺设临床靶区(clinical target volume, CTV)、计划靶区(planning target volume, PTV)总剂量给予50 Gy/25 F，计划肿瘤靶区(planning gross tumor volume, PGTV)总剂量给予DT 60 Gy/25 F。术后服用他莫昔芬内分泌治疗，10 mg/次，2次/d，未经化疗。2014年12月25日患者于本院体检。实验室检查显示，血CA15-3为218.4 U/mL。2014年12月31日于本院肝脏增强MRI检查示，肝内多发结节考虑转移；椎体内多发异常信号，转移灶首先考虑(图 1)。患者无畏寒发热、腹胀腹痛、恶心呕吐或皮肤巩膜黄染。起病以来，胃纳一般，近期体质量无明显增减。既往无高血压和糖尿病史。否认家族中肿瘤病史。
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| 图 1 患者2014年12月肝脏增强MRI检查结果 Fig.1 The liver enhanced MRI results of the patient in December 2014 |
患者于2015年1月15日收治本院时评估体质量指数(body mass index, BMI)22.68 kg/m2，营养风险评分1分，日常生活能力(activities of daily living, ADL)评级Ⅰ级，美国东部肿瘤协作组(eastern cooperative oncology group, ECOG)评分0分。查体示，血压122/88 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，心肺无殊，腹平软，肝脾肋下未及。左侧胸部皮肤干燥色素沉着，左乳术后陈旧性瘢痕，愈合良好，左乳头结痂，无压痛，无溢液。
血常规、凝血谱及肝、肾功能未见明显异常。2015年1月18日胸部高分辨平扫CT检查示，两肺下叶间质性改变。2015年1月15日头颅MRI检查示左侧上颌窦炎。2015年1月18日骨发射型计算机断层扫描(emission computed tomography, ECT)检查示，T12、L3和S1骨代谢异常增强。2015年1月16日行B型超声引导下肝脏肿块穿刺活检，肝穿刺病理检查示，增生纤维组织中见低分化癌(图 2)，结合病史考虑为乳腺癌，待免疫组织化学染色明确。
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| 图 2 患者2015年1月第1次肝脏穿刺组织常规病理检查结果 Fig.2 Results of routine histopathological examination of the patient′s liver biopsy for the first time in January 2015 |
外院病理会诊：左乳腺黏液癌；左前哨淋巴结未见癌转移；免疫组织化学：ER 100%+、PR 100%+、HER2 +、Ki-67 40%+。初步诊断：左侧乳腺癌术后肝转移(Ⅳ期)。
2 诊疗经过 2.1 多学科专家组(multidisciplinary team, MDT)讨论及治疗情况 2.1.1 MDT讨论(2015年1月20日)王六红副主任医师(放射科)：患者肝脏增强MRI检查示，肝Ⅵ及Ⅷ段多发转移瘤，肝内可见多发散在结节影，最大者位于肝Ⅵ段，直径约为3 cm，T1WI为低信号，T2WI为稍高信号，边缘较清，增强后病灶呈不均匀轻度强化，边界清楚。考虑转移癌。椎体内多发异常信号灶，转移灶首先考虑。骨ECT检查示，T12、L3和S1可见放射性异常浓聚，建议腰椎MRI扫描，明确是溶骨反应还是成骨反应。
张苏展主任医师(肿瘤外科)：患者目前诊断乳腺癌伴肝转移，临床分期Ⅳ期，患者既往他莫昔芬内分泌治疗疗效欠佳并未曾使用化疗，可待肝穿刺活检病理免疫组织化学结果及骨评估结果回报后，行化疗姑息治疗。
李金范主任医师(病理科)：外院病理结果经本院会诊，证实该患者为左乳腺黏液癌且左前哨淋巴结未见癌转移；免疫组织化学检查示，ER 100%+、PR 100%+、HER2 +、Ki-67 40%+，分子分型属于Luminal(HER2阴性)型。
陈益定主任医师(肿瘤外科)：患者乳腺癌保乳术后，手术过程中第1次和第2次切缘阳性，第3次切缘阴性，病理诊断为Luminal(HER2阴性)型乳腺癌[1]，他莫昔芬内分泌治疗期间发生肝转移，为原发内分泌耐药，可首选化疗。
黄建瑾主任医师(肿瘤内科)：乳腺癌骨转移评价中，骨MRI检查的敏感度高于CT检查，可提示早期骨质变化，而CT检查具有更高的特异度。2种检查各有优缺点。患者可予椎体增强MRI检查进一步明确是否有破骨反应存在，并建议给予患者全身化疗。
2.1.2 进一步检查结果2015年1月21日腰椎MRI平扫示，胸12和腰1、2、3、4以及骶1、2、3椎体多发病灶，考虑转移瘤。2015年1月27日肝脏穿刺病理检查示，(肝脏穿刺)增生纤维组织中见低分化癌，结合病史考虑为乳腺癌，非特殊类型癌(WHO 2级)。免疫组织化学检查结果为ER 90% 3+、PR 1% 1+、HER2 0和Ki-67 5%+。
2.1.3 诊断与治疗陈益定主任医师(肿瘤外科)：患者入院后经全面检查评估，结合专科医生意见，诊断为乳腺癌术后伴多发性肝转移(不可切除)，骨转移考虑，临床分期为Ⅳ期。患者原发灶已切除，肝转移灶评估为不可切除，为控制疾病进一步进展，治疗上首先考虑内科全身治疗，化疗为主。
黄建瑾主任医师(肿瘤内科)：患者诊断为乳腺癌伴多发性肝转移，骨转移考虑。肝转移灶分子亚型仍为Luminal(HER2阴性)型，功能状态(performance status, PS)评分为0分，建议标准两药化疗，可考虑表柔比星或多柔比星联合环磷酰胺方案化疗。
2.1.4 总结陈益定主任医师(肿瘤外科)：结合团队专家的意见，该患者诊断明确，为乳腺癌肝转移，骨转移不能除外，Luminal(HER2阴性)型，临床分期Ⅳ期。同意后续行化疗，具体方案可考虑表柔比星联合环磷酰胺方案化疗后，再评估疗效，考虑是否继续用药。治疗期间密切检测肝转移灶情况。
2.1.5 治疗情况经MDT多学科讨论并与患者及家属沟通后决定行全身化疗。于2015年1月23日至2015年2月24日行表柔比星联合环磷酰胺方案化疗，联合唑来膦酸护骨治疗共2个周期：2015年1月23日和2月12日予表柔比星140 mg+环磷酰胺0.9 g；2015年1月24日和2月24日予静脉注射唑来膦酸4 mg。
2.2 第1次疾病进展治疗情况患者2015年3月9日行肝脏增强MRI检查示肝内多发转移瘤，与2014年12月31日检查结果比较，病灶增大。参照RECIST1.1标准[2]，疗效评估为疾病进展(progressive disease, PD)。患者原方案疗效不佳，建议患者更换以紫杉类药物为基础的化疗方案，推荐可选择紫杉类药物单药或紫杉醇联合吉西他滨方案，患者考虑后选择采用后者。2015年3月11日至2015年4月28日行紫杉醇联合吉西他滨方案化疗3个周期(3月11日、3月31日和4月21日分别给予吉西他滨1.6 g d1, d8+紫杉醇290 mg d1)。2015年4月28日行肝脏增强MRI检查示，肝内多发结节，病灶较前大致相似。疗效评估疾病稳定(stable disease, SD)，继续使用该方案化疗3个周期(5月12日、6月2日和6月23日分别给予吉西他滨1.6 g d1, d8+紫杉醇290 mg d1)。患者于2015年5月22日行B型超声引导下肝转移癌病灶局部射频消融术。
2.3 第2次疾病进展讨论及治疗情况 2.3.1 检查结果回报患者2015年7月7日复查肝脏增强MRI检查示，肝内多发转移瘤射频消融术后，肝右叶较大2个病灶内部凝固性坏死，考虑：上方结节边缘近血管处可疑少许残活，下方结节目前肿瘤残活征象不明显；建议结合临床并随访。其余多个结节较2015年4月27日前片略减小。附见：椎体内多发异常信号灶，较2015年4月27日前片增大增多，转移灶考虑。
2.3.2 MDT讨论治疗团队综合患者各项检查结果，疗效评估为PD，需更改治疗方案；患者肝转移灶控制可，继续射频治疗。MDT讨论结果为：患者诊断为晚期乳腺癌、肝转移癌和骨转移癌，分子分型为Luminal(HER2阴性)型，术后他莫昔芬治疗耐药，晚期一线蒽环类、二线紫杉类联合吉西他滨治疗失败，患者目前再次静脉化疗意愿不强烈。依照晚期乳腺癌诊疗专家共识[3]，拟选择内分泌解救治疗，由于乳腺癌内分泌耐药机制可能与哺乳动物雷帕霉素靶点(mammalian target of rapamycin, mTOR)通路过度激活有关，且BOLERO-2研究提示，与依西美坦单独使用比较，依西美坦与mTOR抑制剂-依维莫司两者相结合的治疗方案能延长患者的无进展生存期[4]。考虑患者疾病再次进展，故治疗方案可调整为卵巢功能抑制(ovarian function suppression, OFS)联合内分泌药物治疗和mTOR抑制治疗。
2.3.3 治疗情况患者于2015年7月8日行B型超声引导下肝癌射频消融术，于2015年7月至2015年9月行OFS[醋酸亮丙瑞林微球(♀=X) 3.75 mg，皮下注射，每28天1次]联合甾体类芳香化酶抑制剂(依西美坦25 mg，口服1次/d)和mTOR抑制剂(依维莫司10 mg，口服1次/天)治疗，并定期行唑来膦酸护骨治疗。患者因药物不良反应(口腔黏膜反应严重)及药物经济性原因停药，2015年10月27日至2016年8月2日调整治疗方案为OFS[醋酸亮丙瑞林微球(♀=X)3.75 mg，皮下注射，每28天1次]联合卡培他滨(1.5 g，口服2周停1周，2次/d)单药化疗。期间行基因检测提示，与数据库中已经报道的乳腺癌1号基因(breast cancer susceptibility gene 1, BRCA1)基因突变、乳腺癌2号基因(breast cancer susceptibility gene 2, BRCA2)基因突变、乳腺癌易感基因相关蛋白2(partner and locaizer of BRCA2, PALB2)基因突变和DNA解螺旋酶Q1(DNA helicase Q1, RECQL)基因突变进行比较后，未发现已报道的致病突变。每3个月进行疗效评估(包括：双侧颈部、锁骨上区、乳腺及腋窝超声；胸部CT、肝脏增强MRI和头颅MRI检查)，疗效总体评估为SD。
2.4 第3次疾病进展讨论及治疗情况 2.4.1 检查结果回报患者于2016年8月3日复查肝脏增强MRI检查提示，左侧乳腺癌术后，肝多发转移瘤射频消融+化疗术后，大部份肿瘤强化不明显，与2016年6月16日检查结果比较，肝Ⅵ段病灶增大；肝Ⅳ和Ⅵ段小血管瘤，较前片相仿；附见：多发腰椎信号异常，与2016年6月16日检查结果比较进展。2016年8月5日行第2次超声引导下肝脏肿块粗针穿刺活检术，病理诊断为(肝脏)转移性癌(图 3)，结合临床及免疫组织化学检查结果，符合乳腺癌转移。免疫组织化学检查结果示，ER >95% 3+，PR约20% 3+，HER2 0，Ki-67约30%。
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| 图 3 患者2016年8月第2次肝脏穿刺组织常规病理检查结果 Fig.3 Results of routine histopathological examination of the patient′s liver biopsy for the second time in August 2016 |
患者属于绝经前激素受体阳性乳腺癌，伴肝转移和骨转移，转移灶第2次穿刺提示转移灶仍为Luminal(HER2阴性)型，从转移灶分子类型来看，患者应该对内分泌治疗敏感，考虑既往他莫昔芬治疗后原发耐药，依西美坦联合依维莫司治疗后因不良反应大不耐受，故新型雌激素受体灭活剂(氟维司群)可作为选择，而高剂量氟维司群带来获益更多[5]。
2.4.3 治疗情况患者于2016年8月至2017年6月行高剂量氟维司群内分泌治疗(500 mg，双侧臀部缓慢肌肉注射，每28天1次，第1个月d15负荷剂量1次)，并定期行唑来膦酸(4 mg, 静脉注射1次/月)护骨治疗。治疗期间，患者于2016年11月14日行经皮联合腔镜射频消融术。每3个月进行疗效评估(同上)，疗效总体评估为SD。
2.5 第4次疾病进展及治疗情况 2.5.1 检查结果回报患者于2017年6月29日复查肝脏MRI增强扫描示，肝内多发转移瘤射频消融术后改变；与2017年3月22日MRI检查结果比较，肝Ⅵ和Ⅶ段小结节，考虑新发转移灶。肝Ⅳ段富血供小结节，与前片比较强化逐渐减弱，请结合临床。多发椎体异常信号，考虑转移。
2.5.2 MDT讨论患者高剂量氟维司群治疗后无进展生存期(progression free survival, PFS)达到10个月，后续内分泌治疗仍有可能获益，可考虑手术去势的基础上联合芳香化酶抑制剂和细胞周期蛋白依赖性激酶4/6(cyclin dependent kinases 4/6, CDK4/6)抑制剂如哌柏西利[6]，但患者年纪轻, 需进行充分沟通；在化疗方案上，对于HER2阴性蒽环、紫杉治疗失败的转移性乳腺癌患者，含铂方案和长春瑞滨等有一定疗效。
2.5.3 治疗情况患者于2017年7月6日在全身麻醉下行腹腔镜下双侧输卵管-卵巢切除去势，病理检查提示，(双附件)一侧卵巢组织可见少量癌巢，结合部分免疫组织化学检查结果，倾向转移性乳腺癌，另一侧卵巢及输卵管无殊。免疫组织化学检查结果示，ER 3+，PR 3+，HER2 -，Ki-67 0。备注：癌巢较小，免疫组织化学检查自Ki-67染色后肿瘤细胞消失，Ki-67免疫组织化学结果不具有参考价值。结合患者卵巢切除后病理报告及既往全身治疗方案，与患者充分沟通下一步治疗方案，患者考虑后要求行卡铂单药化疗，排除禁忌后于2017年7月26日和2017年8月17日行卡铂800 mg化疗，化疗后出现Ⅳ度骨髓抑制，停止化疗。
2.6 第5次疾病进展治疗情况患者于2017年9月14日复查肝脏增强MRI检查提示，肝内转移瘤射频消融术后改变，肝脏Ⅵ、Ⅶ和Ⅷ段射频灶凝固性坏死。肝内多发存活转移瘤，与2017年6月29日检查结果比较，增大、增多。MDT讨论后治疗方案调整为长春瑞滨化疗，患者于2017年9月15日至2017年11月2日行长春瑞滨40 mg d1, d8化疗共3个周期。
2.7 第6次疾病进展讨论及治疗情况 2.7.1 检查结果回报患者于2017年11月2日复查肝脏增强MRI检查提示，肝内多发存活转移瘤，对照前片(2017年9月13日)增大、增多；肝门部多发肿大淋巴结。附见：多发胸腰椎椎体异常信号，增强扫描明显不均匀强化，考虑转移。胸部高分辨CT平扫示，左侧乳腺术后改变，左肺上叶前段放射性肺炎考虑，请结合临床。胸骨、胸腰椎多发骨质破坏，转移首先考虑，请结合专项检查。颅脑MRI平扫未见明显异常，必要时增强MRI检查。
2.7.2 MDT讨论目前肺部及头颅未见可疑转移病灶。考虑患者肝脏转移瘤较前进展，拟调整治疗方案，结合患者既往曾用药物情况，建议可考虑奥沙利铂联合贝伐珠单抗(商品名：安维汀)靶向治疗或芳香化酶抑制剂联合哌柏西利治疗。
2.7.3 治疗情况患者考虑后要求使用奥沙利铂联合安维汀治疗。于2017年11月17日至2018年2月13日行奥沙利铂226 mg+安维汀500 mg化疗共5个周期。
2.8 第7次疾病进展讨论及治疗情况 2.8.1 检查结果回报患者于2018年3月5日复查肝脏增强MRI检查提示，肝内转移瘤射频消融术后改变，肝脏Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ和Ⅷ段射频灶凝固性坏死，对照前片(2017年12月29日)肝Ⅵ段病灶部分存活；肝内多发存活转移瘤，较前部分增大、数目增多。肝门部多发肿大淋巴结，较前相仿。患者于2018年3月21日行B型超声引导下肝肿瘤射频消融术+第3次肝脏肿瘤穿刺活检术，肝穿刺标本病理检查示，肝组织中见低分化癌浸润(图 4)，结合病史及免疫组织化学检查结果，符合乳腺癌转移。免疫组织化学检查结果示，ER 100% 3+，PR 20% 3+，HER2 0，Ki-67 30% +。
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| 图 4 患者2018年3月第3次肝脏穿刺组织常规病理检查结果 Fig.4 Results of routine histopathological examination of the patient′s liver biopsy for the third time in March 2018 |
肿瘤外科、妇科、普外科和放射科等多学科讨论后认为患者乳癌术后肝、骨多发转移，肝转移灶分子分型仍然为Luminal(HER2阴性)型，既往氟维司群治疗后获益。PrE0102研究显示，依维莫司可提高氟维司群疗效[7]，考虑患者现阶段化疗耐受性差且意愿不强烈，故可选择依维莫司联合氟维司群治疗，治疗期间注意口腔黏膜保护。
2.8.3 治疗情况2018年4月17日和2018年5月16日行氟维司群500 mg治疗，同时予以依维莫司(同上)口服。
2018年6月13日复查肝脏增强MRI提示，肝转移瘤较前增大、增多，再次请MDT讨论后更改方案为白蛋白结合型紫杉醇化疗2个周期(2018年6月15日和2018年7月13日分别予白蛋白结合型紫杉醇400 mg化疗)。期间因骨痛于2018年7月12日查骨盆增强MRI示，双侧髂骨及坐耻骨、骶骨及股骨多发病变，考虑转移瘤，讨论后于2018年7月13日开始行放疗，具体方案为：右侧骶骨转移肿瘤区6 MV X线D95 PTV 35 Gy/14 F适形放疗，胸12及腰2椎体6 MV X线35 Gy/14 F前后对穿放疗。
复查2018年7月21日肝脏增强MRI提示，肝转移瘤较前增大、增多。2018年7月23头颅MRI检查提示脑转移发生(图 5)，总体疗效评估为PD。MDT讨论后调整化疗方案为白蛋白结合型紫杉醇联合安维汀化疗1个周期(2018年7月31日予白蛋白结合型紫杉醇300 mg联合安维汀400 mg)；并于2018年8月1日开始全脑6 MV X线D95 PTV 30 Gy/10 F放疗。2018年8月27日腹部MRI检查提示，转移灶较前增多、增大，且患者出现Ⅳ度骨髓抑制无法耐受静脉化疗，MDT再次讨论后建议卡培他滨单药治疗，患方同意后于2018年8月29日始口服卡培他滨(同上)治疗。随访至今患者生存期达到43个月，患者治疗时间轴汇总图见图 6。
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| 图 5 患者2018年7月头颅增强MRI检查结果 Fig.5 Results of enhanced brain MRI of the patient in July 2018 |
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| 注OFS：卵巢功能抑制(ovarian function suppression); PTV：计划靶区(planning target volume) 图 6 患者>43个月的治疗时间轴线图 Fig.6 Timeline illustrating the multidisciplinary treatment of the patient over 43 months |
乳腺癌是女性最常见的癌症，也是全球女性因癌症死亡的主要原因之一[8-9]。乳腺黏液癌(breast mucinous carcinoma, BMC)是一类特殊类型乳腺癌[10]，约占所有乳腺癌的3.6%[11]。其特点是细胞外或细胞内产生大量的黏液素，常见于老年女性，最常见的分子分型为激素受体阳性/HER2阴性，淋巴结较少受累，5年乳腺癌特异性生存率94%[12]。本例虽组织学类型为黏液癌，但患者年纪轻，不符合多数黏液性乳腺癌的年龄特点，在乳腺癌术后半年出现转移，提示其恶性程度高。BMC的治疗指南多数是参考浸润性导管癌的数据推断[13-14]。对于晚期乳腺癌的治疗而言，治疗手段多种多样，主要有手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗甚至免疫治疗[15]，理想模式应该为MDT综合治疗模式[16]，是指来自>2个乳腺肿瘤相关的不同学科专家，在固定的时间和地点聚集，针对患有某器官或某系统疾病的患者进行讨论，获得诊断和治疗决策。其核心思想是以患者为中心、依托于专家组开展的多学科合作。对于晚期Luminal(HER2阴性)型乳腺癌患者而言，治疗难点在于既往接受内分泌治疗产生耐药，被研究较多的相关机制有磷脂酰肌醇3激酶(phosphoinositide 3 kinase, PI3K)信号转导通路、成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor, FGF)信号转导通路、胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor, IGF)信号转导通路和细胞周期蛋白依赖性激酶途径等。越来越多的药物被证实能给晚期Luminal(HER2阴性)型患者带来获益，如氟维司群、mTOR抑制剂-依维莫司和CDK4/6抑制剂等。本例患者为乳腺癌肝、骨转移，Luminal(HER2阴性)型。经MDT讨论，该患者首先考虑全身化学治疗，虽然肝转移灶多次出现进展，但是通过结合肿瘤外科、放疗科、妇科和普外科等多学科综合诊治，使患者发生转移后生存时间达到43个月。在一项回顾性研究中报道的500例乳腺癌肝转移患者中位生存时间为16.4个月[17]，本病例远远超出晚期乳腺癌肝转移患者中位生存时间。本病例诊治经验提示：(1)对于患者要全面评估，发现新发转移灶，需要病理活检再次确认分子分型，即使是多部位、多病灶转移，也有可能使患者生存时间延长；(2)多学科综合诊治发挥每个学科的特长，达到个体化治疗，可使患者获益最大化。
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