肺癌仍是目前世界上死亡率最高的恶性肿瘤。据美国国立癌症研究所“监测、流行病学和结果数据库”(Surveillance, Epidemiology, and End Results，SEER)的数据统计，2014年确诊的非小细胞肺癌(non-small-cell lung cancer，NSCLC)患者中，ⅢB期和Ⅳ期患者分别占5.6%和49.3%^[1]，而这部分患者的中位生存时间为8~17个月，5年总体生存率仅9%~13%^[2-3]。传统意义上，晚期NSCLC患者将失去手术机会，采用全身化疗配合局部病灶放疗的方案进行治疗。然而十余年来，基于对癌症驱动分子及肿瘤免疫环境的研究与新认知，靶向治疗与免疫治疗作为NSCLC的新型治疗模式，逐渐被应用于晚期患者的一线或二线治疗。

广义上的免疫治疗，包括细胞因子疗法、肿瘤疫苗、过继免疫治疗和免疫检查点抑制剂，能通过促进肿瘤抗原的递呈、加强免疫细胞对肿瘤抗原的识别和解除肿瘤微环境中的免疫抑制等机制，以增强机体免疫系统的抗肿瘤反应。其中，包括细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4)抑制剂和程序性死亡蛋白-1(programmed death protein-1，PD-1)抑制剂在内的免疫检查点抑制剂在多个临床研究中，对于经多线药物治疗后进展的晚期患者，表现出非常可观的疗效。在对ⅢB/Ⅳ期NSCLC患者的治疗中，CTLA-4抑制剂易普利单抗(ipilimumab)呈现出32%的客观缓解率(objective response rate，ORR)，总体生存时间(overall survival，OS)达12.2个月^[4]；PD-1抑制剂纳武利尤单抗(nivolumab)与帕博利珠单抗(pembrolizumab)在局部晚期或远处转移肺癌患者的非一线治疗中，具有20%的ORR，持续缓解时间(duration of response，DOR)为12.5~17.2个月^[5]。然而，能够从免疫检查点抑制剂中获益的NSCLC患者仍占少数，且免疫治疗开始起效的时间较长，因此，探索以联合治疗为手段和以改善免疫治疗疗效为目的的新型治疗模式，逐渐成为临床研究的热点。

临床前研究发现，肿瘤的传统及靶向治疗能引起具有免疫源性的肿瘤细胞的死亡，并产生类似免疫疫苗的作用，诱发抗肿瘤免疫反应^[6]，这些发现为肿瘤既有的一线治疗与免疫治疗的联合提供可能性。基于多种不同却又互补的抗肿瘤机制，联合免疫治疗将有多种组合选择，如免疫治疗联合放化疗、免疫治疗联合靶向治疗和免疫治疗联合其他免疫治疗等，一些相关的临床试验已经获得初步数据结果。肿瘤的免疫治疗将是未来联合治疗计划中的主要部分，而以免疫检查点抑制剂为基础的联合免疫治疗(combination immunotherapy)策略正在逐步探索及建立中。

1 免疫治疗联合化疗

许多化疗药物能影响免疫细胞的数量、表型及功能特征，且这种免疫调节作用因化疗药物的种类与剂量而异。例如，吉西他滨能够减少调节性T细胞及髓样抑制细胞(myeloid-derived suppressor cells，MDSC)的数量，蒽环类药物能诱导髓样细胞向树突状细胞表型分化，发挥抗原提呈作用，从而促进肿瘤免疫^[7-9]。大剂量化疗可引起髓系及淋巴细胞减少，而低于最大耐受剂量(maximum tolerated dose，MTD)的常规化疗则在促进免疫细胞成熟及浸润的同时也促进PD-L1在肿瘤细胞上的表达^[10-11]。因此，在免疫联合化疗的过程中，免疫抑制剂不仅能逆转化疗药物引起的抑制性免疫环境，同时也能协同促进化疗药物的免疫调节作用。

Checkmate-012这项开放的、多中心的Ⅰ期临床研究，对纳武利尤单抗(nivolumab)联合化疗在56例晚期NSCLC患者中一线治疗的疗效及安全性进行分析。Nivolumab联合含铂双药化疗的ORR为33%~47%，2年总体生存率达62%，PD-L1表达量高的患者在疗效反应率及生存预后上优于PD-L1表达阴性的患者，然而，21%的患者最终因治疗相关的不良反应而终止试验^[12]。基于前期数据结果，Ⅲ期临床试验Checkmate-026入选PD-L1表达＞5%、无分子突变的晚期NSCLC患者，但免疫联合化疗并未在该研究中体现出明显优势，其原因考虑与PD-L1高表达患者在治疗组间的不均衡分配相关^[13]。另一项Ⅲ期试验Checkmate-227则纳入393例Ⅳ期及复发的NSCLC患者，并将患者分成单免疫治疗组、双免疫治疗联合组、免疫治疗联合化疗组和化疗组4个组，比较联合治疗与单药治疗的疗效差异。其中，nivolumab联合化疗具有36.7%的ORR，中位无瘤生存时间为5.6个月，值得注意的是，肿瘤突变负荷(tumor mutation burden，TMB)低的患者在无瘤生存时间上无法获益，而对于突变负荷＞10突变/Mb、PD-L1表达＜1%的患者，ORR可达60%^[14]。

Ⅱ期临床研究Keynote-021则比较含铂化疗(卡铂+培美曲塞方案)与帕博利珠单抗(pembrolizumab)联合化疗在123例分子突变阴性的非鳞NSCLC中的疗效，结果提示免疫联合化疗的缓解率达55%，无瘤生存时间为13个月，并将治疗的起效时间缩短至1.5个月，然而联合治疗的不良反应发生率也随之升高，严重的不良反应发生率为39%^[15]。随后Ⅲ期双盲的Keynote-189研究显示，作为无分子突变的非鳞NSCLC患者的一线治疗，pembrolizumab联合化疗(培美曲塞+铂类方案)的缓解率可达47.6%，中位无瘤生存期为8.8个月，1年总体生存率达69.2%^[16]。与此同时，Keynote-407研究也证实pembrolizumab联合化疗(卡铂+紫杉醇方案)在晚期鳞癌患者一线治疗中的意义，缓解率为57.9%，中位无瘤生存时间为6.4个月，1年内总体生存率为65.2%^[17]。Keynote-189与Kynote-407研究均提示，免疫联合化疗并未增加化疗不良反应，并且与免疫抑制剂单药治疗比较，联合治疗能使PD-L1低表达(＜1%)的患者实现总体生存率的获益，因而PD-L1作为分子标志物预测免疫联合化疗疗效的作用将被减弱。

作为PD-L1抑制剂，阿特珠单抗(atezolizumab)联合化疗的研究也在不少临床试验中开展，其中IMpower-150和IMpower-131已经获得相关的数据结果。IMpower-150研究是针对晚期非鳞NSCLC的Ⅲ期临床试验，在atezolizumab联合贝伐珠单抗、卡铂和紫杉醇的研究组中，无瘤生存时间达8.3个月，总体生存时间达19.8个月，疗效获益与PD-L1在肿瘤细胞或间质细胞上的表达无明显相关。重要的是，这种四药联合的方案对于获得性耐药的表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)或间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)突变患者同样有效，目前中位的总体生存率数据尚未达到。然而atezolizumab联合化疗在晚期非鳞NSCLC患者的疗效获益却并未优于化疗^[18]。对于晚期鳞癌的Ⅲ期研究IMpower-131的数据显示，atezolizumab联合卡铂、紫杉醇治疗的中位无瘤生存时间达6.3个月，2年内总体生存率为31.9%，该研究结果与Keynote-407试验一起证明免疫联合化疗在鳞癌治疗中的优越性^[19]。

基于免疫联合化疗在上述Ⅲ期临床研究中的显著疗效，美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南^[20]已推荐pembrolizumab联合化疗作为晚期NSCLC患者的一线治疗，并推荐atezolizumab联合化疗及贝伐单抗作为晚期非鳞癌患者的一线治疗(推荐等级均为1级)。虽然国内尚无指南推荐，但目前，以免疫检查点抑制剂为基石的免疫联合化疗的大量临床试验正在进行中，免疫联合化疗有望增强免疫治疗的疗效反应，甚至可用于治疗PD-L1表达量低的患者。

2 免疫治疗联合放疗

放疗能用于NSCLC的维持治疗，同时也是对高龄、无法耐受手术治疗的早期患者的一种治疗方式。放疗能动员抗肿瘤免疫反应的发生，肿瘤细胞在接受放疗后死亡、释放大量肿瘤抗原，这个过程相当于原位疫苗接种(in situ vaccination)，同时，放疗还能上调主要组织相容性复合体(major histocompatibility complex-1，MHC-1)分子的表达量、增强肿瘤抗原的提呈和促进T细胞在肿瘤组织中浸润等，增强系统性的抗肿瘤免疫过程^[21]。由此推测，在临床中观察到的局部放疗使远处肿瘤消退的现象很可能是放疗调动全身免疫系统的结果。但另一方面，放疗对免疫系统的功能也存在负性抑制作用，包括上调转化生长因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、程序性死亡蛋白配体-1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)以及肿瘤相关性巨噬细胞(tumor associated marcrophage，TAM)、调节性T细胞(regulatory T cell，T_reg)等抑制性分子与细胞的水平^[22-23]。根据相关的实验数据可知，放疗对免疫系统的促进作用要强于其抑制作用，但在缺乏免疫治疗的情况下，放疗并不能改变免疫抑制的肿瘤微环境^[24]。

免疫联合放疗治疗的治疗思路来自于2012年的一个关于黑色素瘤的病例报告^[25]。近年来，在NSCLC中也一些个案报道^[26-28]。Dudnik等^[26]报道1例接受全脑放疗联合nivolumab治疗的晚期患者发现，脑转移病灶较肺原发病灶具有更佳的疗效反应。Yuan等^[27]报道1例PD-L1表达阴性的晚期肺鳞癌患者，原本对nivolumab疗效不佳，但在接受姑息性胸部放疗后，远处转移病灶较前明显缩小。而Takamori等^[28]报道的1例肺腺癌术后患者在出现脑转移后，接受局部放疗以及2次脑转移瘤切除术，对肺原发病灶以及2次脑转移病灶进行PD-L1检测发现，PD-L1表达量出现渐进性升高，提示PD-1/PD-L1联合放疗可能产生更大获益。

在NSCLC中，关于免疫联合放疗的现有临床研究数据并不多。一项关于易普利单抗(ipilimumab)联合立体定向消融治疗(stereotactic ablative radiation therapy，SBRT)的Ⅰ期临床试验对35例不同肿瘤类型的患者进行研究，其中22.9%为NSCLC患者。数据显示，联合治疗的中位无瘤生存期为3.2个月，10%的患者获得放疗区外的部分缓解，34%的患者出现3级不良反应，4~5级不良反应的发生率为0%^[29]。对Keynote-001数据的二次分析提示，pembrolizumab联合放疗的无瘤生存时间与总体生存时间均大于单纯放疗组(PFS：4.4个月vs 2.1个月，OS：10.7个月vs 5.3个月)，治疗相关的不良反应率则没有显著变化^[30]。

以上初步数据显示，免疫联合放疗治疗在有效性上优于单纯放疗，且并不增加相关不良反应。然而，目前关于免疫联合放疗在不同分期NSCLC的临床试验仍在进行中，尚无结果发表，而在此过程中，放疗策略及放疗时机的把握也仍需根据临床研究结果不断摸索。

3 免疫治疗联合靶向治疗

以驱动基因为靶点的靶向治疗上的进展，主要依赖于分子生物技术的成熟，如二代测序及各种组学研究。在晚期NSCLC人群中，69%患者具有潜在的分子靶点^[31]，可通过靶向治疗减少肿瘤负荷和延长无瘤生存时间。然而，多数经靶向治疗的患者在1年左右即出现获得性耐药(acquired resistance)，而免疫治疗往往具有较长的疗效维持时间，因此靶向治疗与免疫治疗的联合治疗也是当下研究领域的关注焦点。

临床前研究表明，肿瘤细胞表面的PD-L1表达可能与突变型EGFR分子下游的信号传导相关，并且在EGFR突变的动物模型中，抗PD-1抗体能够抑制肿瘤生长和改善预后^[32]。尽管在Checkmate-057和Keynote-010研究中，免疫治疗在EGFR突变型NSCLC患者中的危险比(hazard ratio，HR)较野生型患者更差，Checkmate-012中期分析的结果却较为乐观，并提示nivolumab联合厄洛替尼(erlotinib)治疗可对19%厄洛替尼耐药后进展的ⅢB/Ⅳ期NSCLC患者再次产生疗效，中位持续缓解时间为60.1周^[33]。

一项关于德瓦鲁单抗(durvalumab)联合吉非替尼(gefitinib)的Ⅰ期、开放性研究(NCT02088112)显示，在无靶向治疗史的患者中，调查者定义的最佳ORR可达80%左右，不管是以双药同期治疗还是先后治疗的形式，包括腹泻和转氨酶升高等的常见不良反应均可被耐受^[34]。在奥沙替尼(osimertinib)与durvalumab联合治疗的研究中(NCT02143466)，初期数据显示，伴有T790M突变的患者具有67%的ORR，而T790M突变阴性的患者则仅有21%的有效率，然而，该临床研究不得不因为严重的间质性肺炎不良反应而停止受试者招募^[35]。

目前存在十余种临床试验，将多种免疫抑制剂与EGFR或ALK靶向抑制剂以两两组合的形式进行联合，多数研究仍在进行中，免疫抑制剂联合ALK抑制剂的数据尚未公开报道。

4 免疫治疗联合免疫治疗 4.1 多个免疫检查点抑制剂的联合治疗

多个免疫检查点的联合阻断能在个体化治疗中进一步提升抗肿瘤效应，其中研究最多的是CTLA-4与PD-1阻断剂的联合使用。CTLA-4与PD-1能通过不同的信号通路来抑制T细胞抗肿瘤过程的不同方面：CTLA-4能阻断T细胞的共刺激信号，从而抑制淋巴结中T细胞的扩增与激活；而PD-1/PD-L1的结合则使T细胞丧失抗肿瘤作用，即产生免疫耐受(immune tolerance)。CTLA-4与PD-1阻断抗体的联合应用，能在免疫起始阶段及免疫效应阶段充分释放T细胞的杀伤功能，避免“肿瘤逃逸”现象。

Checkmate-012研究显示，在ⅢB/Ⅳ期NSCLC患者的一线治疗中，nivolumab联合ipilimumab的疗效优于nivolumab单药治疗(ORR 43% vs 23%)，该联合疗法可使PD-L1表达阳性(PD-L1≥1%)的患者(ORR 57% vs 28%)与阴性的患者(ORR 18% vs 14%)均获益，仅6.5%的患者因药物相关的不良反应停止治疗^[36]。值得注意的是，免疫抑制剂双药治疗在NSCLC患者中的耐受剂量不高，尽管ipilimumab 3 mg/kg的剂量在黑色素瘤患者中反应良好，但在研究早期，35%的患者因无法耐受药物不良反应而停止用药，故Checkmate-012研究最终推荐nivolumab 3 mg/kg 2周/次联合ipilimumab 1 mg/kg 6周/次作为治疗剂量。

在二线治疗上，Keynote-021试验研究pembrolizumab联合ipilimumab用于非初治的晚期NSCLC患者，早期数据显示，双药联合治疗下的疾病稳定(stable disease，SD)率达40%，ORR为24%，3~5级疾病相关不良反应发生率为24%，其中最常见的不良反应为肺炎与腹泻(发生率分别为8%和6%)，该临床研究尚在进行中^[37]。一项durvalumab联合替西利姆单抗(tremelimumab)治疗的ⅠB期临床试验显示，联合治疗的总体客观反应率达17.5%，治疗相关的严重不良反应发生率为36%，其中3%的患者分别出现重症肌无力、神经肌肉接头综合征和心包积液这些严重并发症而死亡^[38]，相关组合的一线治疗研究，如NEPTUNE与MYSTIC研究，将比较联合免疫治疗与标准化疗的疗效与安全性，目前仍在进行中。

现有的数据结果显示，双免疫检查点抑制剂的联合治疗，能弥补单药治疗下客观反应率的不足，但同时也增加治疗相关不良反应的风险。然而，目前双免疫抑制剂联合治疗的临床依据不足，多数现有数据来自于Ⅰ期临床研究，最终该联合治疗是否有其临床应用价值，将取决于后续的生存率数据。

4.2 免疫检查点抑制剂联合肿瘤疫苗

肿瘤疫苗是一种采用肿瘤特异性抗原激活免疫系统的主动免疫治疗，其历史较免疫检查点抑制剂更为悠久。但自从2010年前列腺癌的治疗性疫苗Sipuleucel-T被FDA批准使用以来，肿瘤疫苗的临床疗效却普遍偏低。其可能的原因是，虽然肿瘤疫苗能通过抗原提呈使特异性的效应T细胞活化，肿瘤微环境中却存在复杂的抑制性机制，使活化的T细胞失活。另一方面，免疫检查点抑制剂临床反应率不高，可能与靶标(即效应T细胞)的缺乏相关，而肿瘤疫苗能诱导机体产生特异性的效应T细胞，为免疫检查点抑制剂的起效提供可能。因此，肿瘤疫苗能为免疫反应的产生提供燃料，免疫检查点抑制剂能调节免疫调控的闸门，两者在机制上互为补充^[39]。

TG4010是一种表达人黏蛋白分子1(human mucin 1，MUC1)的重组修饰的安卡拉病毒(modified vaccinia virus Ankara，MVA)。一项临床前研究显示，向荷瘤小鼠注射TG4010疫苗能促使肿瘤特异性效应T细胞向肺内聚集，然而疫苗的反复注射将导致抑制性免疫微环境的产生，大量肿瘤细胞、杀伤细胞和调节性T细胞等将表达PD-L1，最终导致耐药现象，而此时使用PD-1/PD-L1抑制剂能使免疫细胞重新恢复活性^[40]。该实验结论为TG4010疫苗联合nivolumab治疗NSCLC的一项Ⅱ期临床试验(NCT00793208)的开展，提供理论依据。免疫检查点抑制剂联合肿瘤疫苗的临床试验还包括nivolumab与CIMAvax-EGF疫苗(由重组人类表皮生长因子与脑膜炎奈瑟球菌P64K蛋白组成的疫苗)、pembrolizumab与MAGE-A3(黑色素瘤抗原3)疫苗在进展期NSCLC患者中的二线研究(NCT02955290和NCT02879760)，目前仍在入组阶段。

4.3 免疫检查点抑制剂联合过继免疫治疗

过继免疫治疗属于被动性免疫治疗的一个大范畴，是通过将患者自身的淋巴细胞经提取后，在体外修饰，促进增殖，并回输到患者体内发挥特异性免疫功能的一种治疗，主要包括淋巴因子激活的杀伤细胞(lymphokine activated killer cell，LAK)、细胞因子诱导的杀伤细胞(cytokine-induced killer，CIK)、T细胞受体修饰的T细胞治疗(T-cell receptor therapy，TCR-T)以及嵌合抗原受体修饰的T细胞治疗(chimaeric antigen receptor therapy，CAR-T)。

体外实验表明，经干扰素-γ、白介素-2和白细胞分化抗原3(cluster of differentiation 3，CD3)刺激扩增的CIK细胞，在被阻断表面的PD-1信号后，其对H1975肺癌细胞系的杀伤能力高于NK细胞；该研究结果提示，PD-1抑制剂联合CIK细胞回输可能增强CIK细胞对肺癌患者的疗效^[41]。而作为靶向性更强、特异性更高的CAR-T细胞，在联合免疫治疗上的疗效更值得期待，但出于CAR-T细胞构建的技术难度及普及性，目前并无CAR-T联合免疫治疗的相关临床数据。

CAR-T疗法本身用于肺癌治疗的难点在于合适的靶抗原的选择。目前被选为用于肺癌研究的靶向抗原包括癌胚抗原、EGFR、人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)、间皮素、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(glypican-3, GPC3)和血管内皮生长因子受体2(vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2)。有关CAR-T本身在肺癌治疗中的临床研究多数仍在受试者招募阶段，而CAR-T疗法的耐药已经出现在B细胞淋巴瘤中，其中60%的患者出现CD19的缺失改变^[42]。因此，2种CAR-T联合治疗，或者CAR-T联合免疫检查点抑制剂和肿瘤疫苗等治疗思路也逐渐被关注起来。一项PD-1联合CAR-T用于PD-1阳性的肺癌、胃癌和肝癌的Ⅰ期临床研究(NCT02862028)正在进行中^[43]。

5 联合免疫治疗的未来与展望

对晚期NSCLC采用联合免疫治疗的方式，能够弥补单免疫抑制剂疗效的不足，并且可能扩大受益人群的范围，使PD-L1低表达或表达阴性的患者也从中获益，延长生存时间，对疾病的治疗有较好的发展前景。当前，联合免疫治疗领域的发展十分迅速，这要求临床医师将过去的经验性治疗思路转变为一种基于理性设计的联合治疗，即从机制上考虑不同疗法的协同和互补作用，从而实现增强抗肿瘤效应或减轻不良反应的目的。其中，免疫治疗可能会在将来联合治疗的发展过程中起着较为核心的作用，并能增强不同类型肿瘤对治疗的反应性。除此之外，为推动并实现免疫联合治疗在临床过程中的应用，一些具体的临床问题将不可避免，例如各疗法的治疗剂量、治疗顺序及时间和相关不良反应等，这些临床问题也将成为联合免疫治疗在未来发展过程中的主要研究方向及关注内容。