上皮样血管内皮细胞瘤(epithelioid hemangioendothelioma，EHE)是一种少见的起源于血管内皮细胞的肿瘤，由Weiss等^[1]于1982年首次命名，可发生于全身各处软组织和脏器。肺上皮样血管内皮细胞瘤(pulmonary epithelioid hemangioendothelioma，PEH)是原发于肺的低-中度恶性肿瘤，发病率极低^[2]，且缺乏特异性临床及影像学表现，容易误诊。本文对7例PEH的临床特征、病理形态学、免疫表型及预后进行分析，以提高对该病的认识。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2012年1月至2018年1月宁波市临床病理诊断中心诊断为PEH的患者资料和病理切片，按照世界卫生组织(World Health Organization，WHO)2015年关于肺、胸膜、胸腺和心脏肿瘤分类中描述的标准^[3]，对所有病例进行复查，共7例PEH。

1.2 方法

收集患者的临床资料，包括性别、年龄、病变部位、临床症状和体征、影像学资料以及治疗情况。选取典型蜡块行免疫组织化学染色，第一抗体包括CD34、CD31、Fli1、第Ⅷ因子相关抗原(factor Ⅷ related antigen，FⅧRAg)、广谱细胞角蛋白(pan cytokeratin，CKpan)、甲状腺转录因子-1(thyroid transcription factor-1，TTF-1)、CD68、波形蛋白、CK7、抗平滑肌抗体(anti-smooth muscle antibody，SMA)、CK5/6、calretinin和Ki-67。免疫组织化学染色采用EnVision二步法，DAB显色，试剂均购自福州迈新生物技术开发有限公司。免疫组织化学染色阳性结果判断标准：≥10%的肿瘤细胞在有效着色部位出现棕褐色或黄色颗粒视为阳性。CD34、CD31、FⅧRAg、CKpan、CD68、波形蛋白、CK7、SMA和CK5/6为细胞质和细胞膜着色，Fli1、TTF1和Ki-67为细胞核着色，calretinin为细胞质和细胞核着色。

2 结果 2.1 临床资料

本组男性1例，女性6例；年龄27~76岁，平均50.4岁，中位年龄49岁。3例患者无任何临床症状，体检时偶然发现肺内病变；1例因脑出血术后检查发现肺部占位；临床表现为咳嗽、咳痰1例，腰背肋骨疼痛1例，消瘦、乏力1例。影像学上，5例显示双肺多发结节影，其中1例伴有胸膜结节，1例发现骨占位；2例为单发结节。3例行肺空芯针穿刺病理活检，4例行肺楔形切除术。

2.2 病理表现

大体检查：4例肺楔形切除标本，结节最大径0.6~1.5 cm，灰白色，与周围肺组织分界清楚，无包膜，质地较硬。胸膜结节大小2.2 cm×1.5 cm×0.3 cm，灰白色，质较硬。镜下可见：肿瘤由硬化区和细胞丰富区构成，呈多结节状，中央细胞稀疏，周围细胞丰富(图 1A)。肿瘤细胞呈上皮样，胞质丰富，呈颗粒状，嗜伊红色，胞质内见空泡，部分空泡内有红细胞，形成原始血管腔(图 1B)。细胞核有一定的异型性，核分裂少见。间质出现玻璃样变和黏液样变，局部有出血、钙化。

2.3 免疫表型

7例PEH均弥漫强表达波形蛋白、CD34、CD31、Fli1和FⅧRAg(图 2)，均低表达Ki-67(< 10%)，均不表达TTF1、CD68、CK7、SMA、CK5/6和calretinin。1例局灶表达CKpan。

2.4 治疗及预后

4例行肺楔形切除病灶，其中1例伴有肺癌患者行肺癌根治切除。3例行肺穿刺活检，其中1例穿刺术后接受化疗，1例伴有骨转移的患者行化疗和放疗，1例为新发病例，目前尚未进行治疗。截至发稿，随访1~24个月，4例患者无复发和转移；1例新发病例目前情况较好，未见转移；1例伴有骨转移患者治疗后未出现新的复发转移灶；1例伴有肺癌的高龄患者因呼吸功能差在术后6个月死亡。

3 讨论

上皮样血管内皮细胞瘤是一种少见的低-中度恶性血管源性肿瘤，组织学上出现特征性的上皮样或组织样细胞而得名。WHO软组织肿瘤分类中，1994年第2版将其列为中间性血管内皮瘤，2004年第3版和2015年第4版列为恶性^[3]。好发于四肢软组织，多表现为孤立性结节。发生于肝、肺者罕见，以女性多见，常为多灶性^[4]。PEH曾被认为是血管内支气管肺泡肿瘤，后经免疫组织化学和超微结构研究证实其起源于血管内皮细胞^[1]。

PEH主要发病年龄在20~60岁，女性多见。临床症状少而轻微，一般为咳嗽和胸痛，多数无任何临床症状，体检时偶然发现^[5]。影像学表现为双肺多发性小结节影，结节边缘清晰，直径一般≤2 cm，病灶沿血管及支气管分布^[6]，以下肺为重，胸膜常有累及。本组临床和影像学表现与文献[5-6]报道基本一致。

PEH的明确诊断依赖于肺穿刺和肺部手术切除标本的组织病理学检查。镜下见多个圆形结节，结节中央硬化，细胞稀疏，结节外周富于细胞。肿瘤细胞呈上皮样，胞质丰富，细胞界限不清，胞质见血管腔和原始血管形成，细胞有异型，核仁不明显，核分裂相少见。间质有玻璃样变、黏液样变，以及钙化、骨化，少数病例肿瘤细胞异型性大，核分裂相增多，可见出血、坏死^[7]。PEH免疫组织化学表达血管源性标志物如CD31、CD34、Fli1、FⅧRAg和ETS相关基因(ETS-related gene，ERG)，波形蛋白一般阳性，局灶可表达CKpan，其他标志物一般阴性。

PEH需要与以下疾病鉴别^[8-10]。(1)肉芽肿性疾病：包括感染性或非感染性病变，临床上最常见是结核病和结节病。结核临床上主要表现为低热和咳嗽，影像学表现为双肺小结节影，临床上很容易将PEH误诊为结核。结核菌素试验阳性和抗结核治疗有效可以鉴别。结节病影像学上呈对称性，常分布在肺外周，组织学上表现为多结节分布，与PEH非常相似。最终鉴别要依据病理活检和免疫组织化学。(2)硬化性肺泡细胞瘤：影像学多为单发孤立性结节，镜下见间质细胞和表面细胞2种细胞，构成实性结构、乳头状结构、硬化性结构和出血区域。肿瘤细胞免疫组织化学表达TTF1和上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)，不表达血管源性标志物。(3)转移性肿瘤：PEH常为双肺多发性结节，影像学易提示转移性肿瘤。这些病变多有原发肿瘤病史，在肺内破坏肺泡壁生长，并有原发肿瘤类似的病理学特点。(4)间皮瘤：PEH易累及胸膜，需要与上皮细胞型间皮瘤鉴别。间皮瘤结构多样，肿瘤细胞弥漫分布，细胞界限清楚，免疫组织化学表达WT1、CK5/6和calretinin等间皮标志物。

PEH无特殊治疗方法，对于单个结节或结节较少的病例，首选手术治疗，多结节者一般采取化疗。PEH病程进展缓慢，可长期生存，少数可远处转移，5年生存率为60%^[11]。本组中4例行手术治疗，2例接受化疗，随访1~24个月，除1例死于肺癌，其余病例未见复发和新转移灶。