食管癌患者经外科手术治疗后会出现不同程度的消化功能减退，需给予合理的营养支持措施，以促使患者术后恢复更为迅速^[1]。目前，临床外科创伤应激反应相关研究已将肠道作为重点关注内容，肠内营养支持得到广泛临床认可，但单纯实施肠内营养治疗对患者免疫功能与炎性反应的影响尚不明确^[2-3]。本研究分别在食管癌术后对患者采用单纯肠内营养支持与肠内外营养支持2种方式，通过对两组术后免疫指标与炎性指标进行比较，为食管癌术后采用合理的营养治疗方式提供支持。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取沭阳县人民医院2014年11月至2016年11月收治的106例行手术治疗的食管癌患者。所有患者均签署知情同意书，采用随机数字表法将其分为对照组与观察组各53例。纳入标准：(1)手术病理活检确诊为食管癌；(2)行食管癌切除术；(3)术前未接受放化疗辅助治疗；(4)手术治疗时间 < 4 h；(5)近期未应用平滑肌收缩类药物。排除标准：(1)合并低蛋白血症；(2)合并严重肝、肾功能障碍；(3)合并代谢性疾病；(4)具有精神疾病或意识障碍。本研究已通过沭阳县人民医院医学伦理委员会审批。所有患者知情同意。本组患者中男性62例，女性44例；年龄36~79岁，(48.2±9.1)岁，中位年龄51岁；TNM分期ⅠB期19例，ⅡA期23例，ⅡB期31例，ⅢA期25例，ⅢB期8例；贲门癌21例，中段食管癌34例，下段食管癌51例。两组患者在性别、年龄、TNM分期与病灶位置等临床资料方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表 1)。

1.2 营养支持方法

两组患者均由相同医师给予食管癌切除术，其麻醉方式与围术期处理措施完全一致。所有患者采用Ivor-Lewis术，辅助建立30°左侧卧位，在其右胸外第4肋间建立切口，同期给予胸腹部探查，将其胸腹部与纵隔位置的淋巴结均进行全面清扫，而后对食管癌病灶部位进行全面切除，最后再行胸内胃食管吻合重建。

对照组患者术后16~24 h接受单纯肠内营养支持，应用鼻十二指肠营养管供给营养液，采用整蛋白肠内营养混悬液(商品名：能全力，生产厂家：无锡纽迪希亚制药有限公司，批号：2014093812)。术后48 h内经鼻喂养500 mL，速率为40 mL/h；48~72 h增加至1 000 mL，速率为70 mL/h；72 h以后每天喂养1 500~2 000 mL，速率为120 mL/h，其中低龄或自身免疫机制良好患者喂养量相对较少，但高龄与自身免疫机制较差患者则需增加喂养量，采取2 000 mL的喂养量。同时，自静脉途径给予补充水分，连续治疗2周。观察组患者术后16~24 h采用肠内外营养支持，其肠内营养治疗方式与对照组相同，但需注意经肠内供给营养量需维持在60%左右。与此同时以中心静脉输注方式开展肠外营养治疗，应用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液(商品名：卡文营养液，生产厂家：法国Clintec Parenteral S.A.，批号：20141035)，控制肠外供给营养量维持于40%左右，连续治疗2周。开展肠内外营养支持时持续进行血糖与肝、肾功能监测，维持其血糖水平 < 10 mmol/L，一旦发生血糖升高情况及时应用胰岛素药物，并依据其肝、肾功能检测结果调整营养支持方案与供给量。

1.3 评估指标 1.3.1 营养状况检验

分别于术前1 d与术后7 d采集患者空腹静脉血，分离血清后采用美国贝克曼库尔特AU680全自动生化分析仪以免疫透射比浊法测定其转铁蛋白(transferrin，TRF)、白蛋白(albumin，ALB)与前白蛋白(prealbumin，PAB)水平。

1.3.2 免疫指标检验

术前1 d、术后7 d、术后14 d与术后3个月采集患者静脉血，应用贝克曼库尔特AU680全自动生化分析仪以快速免疫消浊比浊法测定免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、IgM与IgG，所应用试剂均来自北京德博生物科技有限公司提供的免疫球蛋白试剂盒。同时采集患者外周血标本，常规抗凝、PBS洗涤、离心和孵育，应用贝克曼库尔特DxFLEX流式细胞仪，选用美国Bectond-Dickinson公司提供的抗CD3-PerCP、抗CD4-FITC试剂盒测定CD₃⁺、CD₄⁺与CD₄⁺/CD₈⁺水平。

1.3.3 炎性指标检验

术前1 d与术后7 d采集空腹静脉血，应用贝克曼库尔特AU680全自动生化分析仪检测C反应蛋白(C reactive protein，CRP)；应用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)和深圳晶美生物技术公司提供的试剂盒测定白介素-6(interleukin-6，IL-6)与肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)水平。

1.3.4 并发症情况

记录两组患者腹部并发症、肺部并发症、睡眠障碍以及电解质紊乱等并发症情况，依次比较其临床发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件作数据分析。计量资料经正态性检验符合正态分布，以均数±标准差($\bar x \pm s$)表示，组间比较采用两样本均数t检验。计数资料以频数(百分比)表示，组间比较采用精确概率法检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者营养情况分析

两组患者术前1 d各项营养指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，且术后7 d ALB比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较，观察组患者术后7 d的TRF与PAB均提高(均P < 0.05，表 2)。

2.2 两组患者术前及术后免疫指标比较

两组患者术前1 d各项免疫指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。与对照组比较，观察组术后7 d、14 d与3个月的IgA、IgM、IgG、CD₄⁺、CD₃⁺与CD₄⁺/CD₈⁺均提高(均P < 0.05，表 3)。

2.3 两组患者术前和术后炎性指标比较

两组患者术前1 d的炎性指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较，观察组患者术后7 d的IL-6、CRP与TNF-α均降低(均P < 0.05，表 4)。

2.4 两组患者肠功能恢复时间比较

观察组患者的首次肛门排气时间、首次闻及肠鸣音时间、首次排便时间与住院时间均低于对照组，差异均具有统计学意义(均P < 0.05，表 5)。

2.5 两组患者术后并发症比较

两组在住院治疗期间均无死亡病例。观察组患者的恶心、腹泻、肺不张、睡眠障碍与低钾血症发生率均低于对照组，差异均具有统计学意义(均P < 0.05，表 6)。

3 讨论

很大一部分食管癌患者在手术治疗后会出现恶病质等表现^[4]。临床研究认为其发生原因或为恶性病灶生长严重影响患者机体代谢功能，导致其营养摄取能力不断下降，体内氨基酸与维生素等营养物质不断丢失^[5-6]。近年来，肠内营养支持逐渐应用于外科治疗中^[7]。由于手术对食管癌患者十二指肠以下消化系统并无显著影响，广大学者认为肠内营养支持较适宜应用在食管癌手术后^[8-9]。由于食管癌手术所要求的禁食时间较短，通常在手术结束24 h内便可给予经鼻喂养措施^[10]，此种营养支持可避免术后长时间禁食所形成的肠黏膜损伤情况，进而更有利于尽早恢复患者的肠道功能^[11-14]。同时，应用肠内营养支持取代肠外营养支持可大幅减少静脉输液量，有效降低大量输液所致心肺功能损害程度，可见其肠内营养治疗方式的临床适用范围更为广泛^[15-16]。

部分病情较重食管癌患者在术后还需给予放化疗辅助方案，会对患者生理功能造成严重损害，如若机体营养状态未能得到及时改善便会加重体内炎性反应，抑制自身免疫能力^[17-20]。目前，肠内营养支持对食管癌手术患者免疫功能与炎性反应的影响方面尚缺乏明确定论，本研究将上述2项指标作为主要评估方向，对行不同营养支持患者的临床情况进行比较。研究发现，观察组在术后7 d的TRF与PAB水平高于对照组，提示肠内外营养支持方案能更好地改善患者营养状态；观察组在术后7 d、14 d与3个月的IgA、IgM、IgG、CD₃⁺、CD₄⁺与CD₄⁺/CD₈⁺等免疫指标均高于对照组，提示肠内外营养支持有助于提升患者免疫功能；观察组在术后7 d的IL-6、CRP与TNF-α等炎性指标均低于对照组，证实肠内外营养支持有利于抑制机体内炎性反应。并且观察组患者的肠功能恢复时间和住院时间均低于对照组，进一步证实肠内外营养支持能有效促进患者的小肠吸收及运动功能的快速恢复，从而有利于改善患者术后营养状态，促进患者康复。此外，观察组患者的恶心、腹泻、肺不张、睡眠障碍与低钾血症发生率均低于对照组，提示肠内+肠外营养支持可使静脉输液量减少，减轻患者身心负担；并可缩短患者营养支持时间，避免发生腹部、肺部及电解质紊乱等并发症。笔者分析肠内营养支持与肠外营养支持均在不同方向保障患者的营养状态，联合应用2种营养支持方式可避免单一营养支持的不足，进而全面改善患者的营养状况与机体免疫功能。另外，与肠内外营养支持比较，单纯采用肠内营养支持所需要的输注时间相对较长，在长时间营养支持影响作用下增加相关并发症发生率。

综上所述，肠内外营养支持方式有利于改善食管癌手术患者的术后营养状态，提高机体免疫功能，并降低炎性反应，与单纯肠内营养支持比较具有显著优势，适宜临床推广应用。