食管癌是我国常见的消化道肿瘤，发病率高^[1]，达6.5%，死亡率达7.8%^[2]。目前对于可切除的食管癌主要行以手术为主的综合治疗^[3]，但术后易发生严重的并发症，尤其是吻合口瘘，影响患者生存质量，甚至威胁患者生命，食管癌切除术后胸内吻合口瘘发生率约为10%^[4]。食管癌术后吻合口瘘的防治在临床上非常重要。本研究收集2012年1月至2017年2月本院438例行左胸入路弓上食管-胃端侧机械吻合手术治疗的中段、中下段食管癌患者，通过观察围手术期吻合口瘘发生情况和分析术后近期随访资料，比较食管-胃端侧机械吻合后悬吊减张处理、间断全层加强缝合和间断全层加强缝合+大网膜包埋吻合口这3种不同吻合口处理方法在降低术后吻合口瘘发生率方面的应用价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集本院胸外科2012年1月至2017年2月左胸入路弓上食管-胃端侧机械吻合手术治疗的438例中段、中下段食管癌患者为研究对象，根据食管-胃吻合口不同的加固处理方法分为3组，A组在食管胃端侧机械吻合术后采用悬吊减张处理吻合口；B组在食管胃端侧机械吻合术后采用间断全层加强缝合处理吻合口；C组采用间断全层加强缝合+大网膜再次包埋的方法处理吻合口。对于是否选择采用间断全层加强缝合+大网膜再次包埋的方法处理吻合口须根据术中探查大网膜长度(能否到达胸顶)。

A组190例，其中男性145例，女性45例；年龄39~76岁，中位年龄58.5岁；中段食管癌140例，中下段34例，下段16例。B组114例，其中男性85例，女性29例；年龄38~74岁，中位年龄59.5岁，中段食管癌85例，中下段19例，下段10例；C组134例，其中男性115例，女性19例；年龄40~78岁，中位年龄61.5岁，中段食管癌92例，中下段34例，下段8例。三组患者在年龄、性别和病变部位方面比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。

1.2 方法

食管中段、中下段癌患者选择左胸切口，行食管肿瘤切除+食管-胃胸内机械吻合术及两野淋巴结清扫术，拟行吻合口大网膜加固包埋的入组病例术中充分游离及保护胃大网膜。机械吻合方法：逆行游离食管达胸顶(距离病变上≥5 cm)，于肿瘤近端(避开病变组织)用电刀切开食管全层，置入抵钉座(与连接杆一起)，在预切断的正常食管处行全层荷包缝合食管全周，调节抵钉座与缝线之间的距离，收紧荷包，剪除荷包缝合处远端食管；于胃侧壁开口置入吻合器头，

从胃大弯胃短血管处穿出，与抵钉座连接，检查吻合部无组织嵌入、食管胃无扭转及无张力后，旋合钉座与机身，参照吻合器指示标，击发吻合器吻合食管胃。吻合完成后注意同时检查抵钉座中心杆的食管及胃黏膜环是否完整，均匀。吻合口处理方法具体操作如下。

A组：器械吻合完成后于吻合口环胃前壁、及胃大小弯侧各1针与胸顶胸膜及两侧胸膜缝合，减小吻合口张力。B组：器械吻合完成后以1号慕丝线全层间断缝合吻合口，进针点及出针点距吻合口约3 mm，针距3 mm，缝合12~20针。C组：器械吻合完成后以1号慕丝线全层间断缝合吻合口，进针点及出针点距吻合口约3 mm，针距3 mm，缝合12~20针，经膈肌食管裂孔上提大网膜至胸腔，大网膜无张力环形包绕吻合口区1周，选择4、8及12点3处将大网膜与吻合口上方食管壁或胸膜缝合固定，同法将大网膜与吻合口下方胃浆肌层缝合固定数针，如此将大网膜固定维持在吻合口部位，实现大网膜环形严密包埋吻合口。

1.3 观察指标

观察三组患者术后3个月内吻合口瘘发生率。吻合口瘘标准：主要表现是发热、全身中毒症状，胸部X线片显示不同程度的液气胸，口服碘油可见造影剂溢出食管，胸腔穿刺抽出感染性液体，口服亚甲蓝后可引出蓝色胸液。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料采用频数(百分比)表示，组间比较采用χ²检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

全组发生26例吻合口瘘，其中早期瘘5例，7例在术后约1个月复查发现，14例在术后4~12 d发现。发生吻合口瘘后经鼻空肠营养管肠内营养支持、胃肠减压、保持胸腔引流畅通及积极抗感染治疗，14例治愈，5例术后并发严重肺部感染、全身衰竭死亡，7例因家庭经济困难放弃治疗后主动出院。

A组吻合口瘘发生率5.8%(11/190)。其中早期瘘2例，治愈1例，死亡1例；中晚期瘘9例，治愈6例，死亡1例，放弃治疗2例。B组吻合口瘘发生率6.1%(7/114)。其中早期瘘1例，治愈；中晚期瘘6例，治愈2例，死亡1例，放弃治疗3例。C组吻合口瘘发生率6.0%(8/134)。其中早期瘘2例，治愈1例，死亡1例；中晚期瘘6例，治愈3例，死亡1例，放弃治疗2例。三组吻合口瘘发生率两两比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。

3 讨论

使用一次性圆型消化道吻合器进行机械吻合可以缩短吻合时间，吻合切口缘组织整齐，组织反应轻，并可以排除个人因素，吻合方法容易掌握，增加食管切除长度、其两排钽钉以准确、均匀和挤压方式吻合，提高吻合质量，减少吻合口瘘等严重并发症，从而提高治愈率及患者生活质量，机械吻合的安全性优于手工吻合^[5]，因而目前国内外已广泛采用机械吻合进行食管癌手术的消化道重建，但食管胃机械吻合术后仍可能发生多种并发症，如吻合口瘘等。术后吻合口瘘一般分为早期瘘(＜3 d)和中晚期瘘。早期瘘主要与术者的吻合技术有关，中晚期瘘多数为综合因素引起。早期瘘临床上多数可通过胸腔引流管发现问题；中晚期瘘往往由于胸管已拔除或漏出液已经形成包裹腔，需造影才能证实。本研究出现的5例早期瘘经“三管”(胸腔闭式引流管、营养管、胃肠减压管)处理、周围静脉营养或部分肠内营养治疗和抗感染治疗，3例痊愈出院。

吻合瘘的发生原因复杂。食管癌术后吻合口瘘的发生与吻合技术、残端血供及吻合口张力有关^[6]。器械吻合过程中可能出现食管-胃黏膜对合不整齐、食管肌层撕裂、吻合口腔内出血、吻合口局部血肿等意外情况，即便吻合口无张力，胃组织无挫伤，仍然不能完全避免吻合口瘘，运用吻合器行胃食管吻合后吻合口间断全层加强缝合能够进一步降低吻合口瘘发生率^[7]。由于大网膜血供丰富，具有吸收和分泌多种促愈合因子等功能，研究显示，与传统吻合法比较，大网膜包埋式食管胃吻合术可减少吻合口瘘的发生^{[4, 8]}。本研究在食管胃吻合的机械吻合后采用3种不同吻合口处理方法，吻合口瘘发生率组间比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。

在行食管-胃机械吻合时应注意以下几点^{[2, 5]}：(1)食管残端内放入抵钉座时斜行轻插，避免推挤食管黏膜致其回缩或撕裂黏膜；吻合后退出抵钉座时应缓慢，避免强行抽出抵钉座致黏膜撕裂；(2)食管残端修剪应适度，留取食管组织过少易导致吻合不全，过多易嵌压吻合口，根据笔者经验，留取食管组织(包括黏膜)1.0~1.5 cm为宜；(3)避免游离食管残端过长影响血供，根据笔者经验，距离吻合部位2~3 cm为宜，应充分游离胃，尽量减少吻合张力，旋合钉座与机身，击发吻合器，吻合食管胃时注意适当牵引上提胃体，有利于食管与胃黏膜充分对齐吻合；(4)吻合后检查吻合口有无渗漏，食管及胃黏膜环是否完整，吻合口环是否厚实，必要时添加间断全层缝合加强缝合(注意打结松紧度，过紧可能撕裂食管或胃壁)，和(或)用大网膜包埋吻合口1周；(5)开放手术，要有良好的暴露。暴露不佳，导致操作困难或粗暴操作，如强行加固缝合、结扎等，致结扎线过紧过松、食管胃黏膜撕裂损伤。