D2淋巴结清扫术应用可有效延长胃癌患者远期生存时间，改善临床预后^[1]。近年来随着微创腔镜技术发展和术者操作熟练度提高，腹腔镜下根治+淋巴结清扫术已成为胃癌临床治疗首选方案^[2]。与日本及韩国比较，我国胃癌患者中进展期所占比例更大，故对于腹腔镜胃癌手术特别是淋巴结清扫规范化和标准化提出更高要求，尚难以在基层医院普及^[3]。在这一背景下部分学者提出模块化淋巴结清扫术对传统方案进行改良，在降低腹腔镜胃癌手术操作难度和提高淋巴结清扫效果方面取得令人满意效果^[4]，但尚缺乏相关随机对照研究确证。本文以本院2014年6月至2017年6月收治Ⅰ~Ⅲ期胃癌患者共120例作为研究对象，分别采用常规和改良淋巴结清扫方案治疗，探讨腹腔镜下常规和改良淋巴结清扫方案对Ⅰ~Ⅲ期胃癌患者手术相关临床指标及术后并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

研究对象选取本院2014年6月至2017年6月收治的Ⅰ~Ⅲ期胃癌患者共120例，以随机数字表法分为对照组和观察组，每组各60例。对照组年龄53~75岁，中位年龄62岁；观察组年龄51~77岁，中位年龄63岁。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05，表 1)。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：(1)经消化内镜病理活检确诊为胃癌；(2)影像学提示无远处转移；(3)TNM分期为Ⅰ~Ⅲ期^[5]；(4)行胃大部切除术，且符合R0切除；(5)年龄18~75岁。排除标准：(1)腹腔镜手术禁忌；(2)既往腹部手术史；(3)周围淋巴结肿大融合；(4)新辅助放化疗；(5)合并其他系统恶性肿瘤；(6)免疫系统疾病；(7)凝血功能障碍；(8)心、脑、肝、肾功能障碍；(9)临床资料不全。本研究方案经医院伦理委员会批准，且患者及家属知情同意。

1.3 治疗方法

全部患者均行全身麻醉，常规摆放仰卧位，采用五孔法腹腔镜术式；首先于脐下缘切开，置入12 mm Trocar作为观察孔，建立压力12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) CO₂；观察有无腹腔积液﹑肝转移及腹膜种植后确认肿瘤位置，改为头高脚低15°位，于双侧腋前线肋缘下和锁骨中线脐平面上2~3 cm分别置入Trocar。

其中对照组患者采用腹腔镜下常规淋巴结清扫术治疗，依据日本《胃癌处理规约》(14版)^[5]操作规范进行淋巴结分区及清扫。观察组患者则采用腹腔镜下改良淋巴结清扫术治疗，具体包括：(1)首先沿肝脏下缘将小网膜至贲门右侧切断，于剑突右下方作荷包并固定贲门右侧小网膜后，经剑突左下方穿出收紧缝线悬吊左肝；(2)依次清扫No.4sb、No.4d、No.6及No.4d淋巴结，再以束带经胃后壁经胃胰纵襞右侧引出小网膜，并于肿瘤远近端打结，固定大网膜和胃壁，继续牵引上提胃部，完成No.8a、No.7及No.11p淋巴结清扫；(3)待脾静脉近心端以有效暴露后，钳夹根部阻断胃左动静脉血流，清扫No.9淋巴结；(4)将胃部放下后打开十二指肠球部上无血管窗，对胃右血管根部进行充分暴露，于根部夹闭胃右血管，进行No.5和No.12a淋巴结清扫；(5)对贲门右侧和胃小弯进行游离，完成No.1和No.3淋巴结清扫。

1.4 观察指标

(1) 记录患者手术用时、术中出血量、住院时间及淋巴结送检数量，计算平均值；(2)记录患者病理标本检出淋巴结个数，计算平均值；(3)记录患者术后肺部感染、肠梗阻及淋巴瘘发生例数，计算百分比。

1.5 统计学分析

采用SPSS20.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。计数资料以频数(百分比)表示，组间比较采用χ²检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较

观察组患者手术时间短于对照组(P＜0.01)。两组患者术中出血量和住院时间比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05，表 2)。

2.2 两组患者淋巴结送检数量比较

对照组和观察组患者淋巴结送检数量分别为(36.12±4.98)个和(39.95±5.82)个(P＜0.05)。

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

对照组患者术后出现肺部感染3例，淋巴瘘2例，发生率为8.3%。观察组患者术后出现肺部感染2例，肠梗阻1例，淋巴瘘1例，发生率为6.7%。两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

腹腔镜手术以其良好的远期疗效和微创优势已成为早期胃癌的标准治疗手段之一，已逐渐在世界范围内得到广泛应用^[6]。但因胃周解剖结构复杂、术中涉及层面较多且腔镜器械操作特殊等影响，腹腔镜下淋巴结清扫一直是医学界关注的难度问题。传统淋巴结清扫术对于术者解剖学知识和操作技术要求较高，导致部分医院无法开展^[7-8]。

近年来顺向模式化淋巴结清扫理念被国外学者提出，通过明确手术顺序﹑具体操作步骤及淋巴结清扫要求认为可更简单和彻底地完成淋巴结清扫。笔者认为这一改良淋巴结清扫方案具有以下优势^[9-11]：(1)悬吊肝脏和束扎网膜操作可有效提高术野暴露程度，便于肿瘤及周围组织游离，进而降低淋巴结清扫难度；(2)对每组淋巴结清扫提出具体注意事项和要求，在保证清扫数量同时实现淋巴结清扫彻底顺畅，这对于改善清扫质量具有重要意义；(3)术中胃部翻动时通过夹持束带牵引操作有助于避免出血和胃壁医源性损伤；(4)术中对肿瘤远近端进行捆扎还能够预防肿瘤腔内扩散，降低远期复发风险。

本次研究结果中，观察组患者手术时间短于对照组(P＜0.01)，显示腹腔镜下改良淋巴结清扫方案应用有助于缩短手术用时，降低因长时间暴露对于机体造成的负面影响，而此优势与手术顺序固定和手术流程优化密切相关。两组患者术中出血量和住院时间比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)，与以往报道结论一致^[12]。这可能因为手术微创程度已较高，通过改变淋巴结清扫方案并未获得明显创伤和术后康复进程方面临床获益，仍需大样本临床研究进一步探索。

国外学者报道显示，胃部行束带向上牵引能够降低十二指肠球部离断和腹腔干周围淋巴结清扫难度^[13]。本研究中，观察组淋巴结送检数量多于对照组(P＜0.05)，说明腹腔镜下胃癌患者采用改良淋巴结清扫方案在提高淋巴结送检数量和清除彻底程度方面具有优势，这与以往学者报道顺向模式化淋巴结清扫在暴露和清扫脾动脉近端淋巴结方面具有优势结论基本符合^[14]。而两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，则进一步证实胃癌患者行腹腔镜下改良淋巴结清扫方案并未增加术后并发症发生风险，安全性值得认可。

在临床实践过程中，笔者认为应注意以下几点：(1)悬吊肝脏时应注意进针/出针点分别选于剑突下两侧，避免因穿刺位置过高导致胸膜或心包医源性损伤；(2)对于左肝较肥大者可行左三角韧带松解，提高暴露程度；(3)将小网膜打开时应避免过于贴近肝脏，避免夹闭松动或脱落；(4)荷包线固定夹闭位置应为贲门右侧，一方面因组织肥厚撕裂风险低，另一方面荷包线在此处可形成较大三角平面，更有助于增加术野暴露度^[15-16]。

综上所述，腹腔镜下改良淋巴结清扫方案用于Ⅰ~Ⅲ期胃癌患者可有效缩短手术用时，增加淋巴结清扫个数，且安全性值得认可，价值优于常规淋巴结清扫方案。但鉴于本研究纳入样本量不足、为单一中心及无长期随访时间结果等因素制约，所得结论还有待更大规模临床研究证实。