原发性纵隔肿瘤(primary mediastinal tumor，PMT)为胸外常见疾病，因其常无特异性表现，早期难以发现^[1]。但随着疾病的进展，体积不断增大的PMT多会给毗邻器官带来一定的压迫，致使患者出现咳嗽和胸闷等症状，如不及时治疗，常易影响患者预后^[2]。在PMT的治疗上，既往多行开胸切除术，该术式尽管可彻底切除病灶，但创伤大，并发症多，术后恢复缓慢^[3]。随着微创技术的不断发展，胸腔镜微创治疗PMT已逐渐应用于临床，且具有创伤小、并发症少和术后恢复快等优势^[4]。本研究将电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)应用于PMT的治疗，以探究其临床疗效及对T淋巴细胞因子的影响。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2013年7月至2017年6月收治于河南大学淮河医院的PMT患者90例。其中男性48例(53.3%)，女性42例(46.7%)；年龄24~68岁，(49.39±5.28)岁，中位年龄51岁；体质量指数21.38~29.74 kg/m²，(23.89±2.78)kg/m²；病灶位置前纵隔57例(63.3%)，后纵隔28例(31.1%)，中纵隔5例(5.6%)；并发症为重症肌无力17例(18.9%)，再障性贫血2例(2.2%)；病理检查示，胸腺瘤41例(45.6%)，神经源性肿瘤33例(36.7%)，良性畸胎瘤10例(11.1%)，胸腺囊肿4例(4.4%)，心包囊肿2例(2.2%)；病灶最大径1.0~6.6 cm，(3.48±0.37)cm。

纳入标准：经影像学检查诊断为PMT患者；未侵犯主支气管患者；包膜完整患者；知情同意患者。排除标准：手术禁忌证患者；自身免疫性疾病患者；内分泌系统疾病患者；肝、肾功能严重损伤患者；依从性差患者。按照手术方法分为VATS组(n=45)与开胸组(n=45)，两组一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05，表 1)。

1.2 方法 1.2.1 VATS组

VATS组行VATS治疗。患者静脉全麻，双腔气管插管，健侧单肺通气。后纵隔、中纵隔PMT取健侧卧位，前纵隔PMT适当抬高患侧，取腋中线6~8肋间为观察孔，置入VATS，认真探查病灶，掌握病灶位置及其和周围组织的关系，按照病灶情况，于3~6肋间作出主副操作孔，依次打开病灶表面纵隔胸膜及病灶包膜，以抓钳牵引病灶并将其从包膜内剥离，游离囊壁并完全切除，结扎病灶蒂部、主要血管及相连神经节，并以钛夹钳钳夹后切断。如病灶为胸腺瘤则重点清扫肺门、颈根部与心膈角脂肪。如病灶为神经来源则先以钛夹夹闭病灶远近端神经干，将神经切断后再将病灶切除。如病灶较大或病灶和周围组织粘连严重，镜下难以操作，则行胸腔镜小切口切除术。先选择和病灶较近的套管口，延长切口，于胸腔镜下切除病灶。术毕常规置管引流。

1.2.2 开胸组

开胸组行开胸切除术。开胸组麻醉、体位均同VATS组。依据病灶位置选择手术入路进入纵隔，分块或完整切除病灶。术毕常规置管引流。

1.3 观察指标

两组观察指标：术中失血量、手术时间、镇痛药物使用时间、引流时间及住院时间等手术指标；术前与术后3 d血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-1β、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等炎性因子；术前与术后3 d血清CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺和CD4⁺/CD8⁺等T淋巴细胞因子；住院病死率；术后30 d病死率。以ELISA法(IL-6、IL-1β、TNF-α检测试剂盒购自上海高踪医疗器械科技有限公司)检测IL-6、IL-1β和TNF-α；以免疫比浊法(CRP检测试剂盒购自上海高踪医疗器械科技有限公司)检测CRP；以流式细胞仪(CD45/CD4/CD8/CD3检测试剂盒购自美国Beckman Coulter Inc公司)检测T淋巴细胞因子。上述检测均严格依据各试剂盒规定步骤进行。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(x±s)描述，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以频数(百分比)表示，组间比较采用χ²检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组手术指标比较

VATS组术中出血量、手术时间、镇痛药物使用时间、引流时间及住院时间等均小于开胸组，差异均具有统计学意义(均P＜0.01，表 2)。VATS组1例患者术中延长切口，无中转开放患者。

2.2 两组术后血清炎性因子比较

术后当天，VATS组IL-6、IL-1β、TNF-α和CRP水平均低于开胸组，差异均具有统计学意义(均P＜0.05)。术后3 d，两组IL-6、IL-1β、TNF-α和CRP水平均较术后当天降低，差异均具有统计学意义(均P＜0.05)。术后3 d，VATS组IL-6、IL-1β、TNF-α和CRP水平均低于开胸组，差异均具有统计学意义(均P＜0.05，表 3)。

2.3 两组术前和术后血清T淋巴细胞因子比较

术前，两组CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺和CD4⁺/CD8⁺ T淋巴细胞因子比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。与术前比较，术后7 d两组CD3⁺、CD4⁺和CD4⁺/CD8⁺均升高，CD8⁺均降低，差异均具有统计学意义(均P＜0.05)。术后7 d，VATS组CD3⁺、CD4⁺和CD4⁺/CD8⁺高于开胸组，CD8⁺低于开胸组，差异均具有统计学意义(均P＜0.05，表 4)。

2.4 两组术后并发症发生率、住院死亡率和术后30 d死亡率比较

VATS组术后并发症发生率(4.4%)低于开胸组(20.0%)，差异具有统计学意义(P=0.025，表 5)。两组住院期间及术后30 d均无死亡患者，住院病死率及术后30 d病死率均为0%。

3 讨论

PMT主要有胸腺瘤、神经源性肿瘤、淋巴瘤及原发性囊肿等多种类型，多因先天发育异常以及后天性肿瘤或囊肿形成引发^[5]。临床研究证明，PMT多为良性，无论性质如何，只要无严重并发症或远处转移，均需行手术切除^[6]。与常规开胸切除术比较，VATS不但能够保证术野清晰，更易于观察局部微细结构，便于准确操作，同时还可保护正常组织和器官，缩短手术时间，减少术中出血量，有利于维护患者正常免疫功能^[7]。与开胸手术比较，VATS治疗PMT术中出血量和手术时间减少^[8-9]。为提高VATS手术成功率，术中需严格掌握下述适应证：术前行影像学检查，确认包膜完整，与周围组织边界清晰病灶者；良性病灶者；实体病灶直径较大但无需撑开肋骨者；症状已控制的重症肌无力者^[10]。

T淋巴细胞因子主要包括CD4及CD8细胞亚群，其中CD4细胞亚群中的辅助性T细胞主要介导炎性反应与细胞免疫，调节性T细胞主要参与过敏反应、产生抗体及B淋巴细胞增殖；CD8细胞亚群中的杀伤T细胞可特异性杀灭病毒及肿瘤细胞等靶细胞，抑制性T细胞可降低机体免疫应答水平^[11]。CD4及CD8细胞亚群的数量变化可准确反映免疫状况，正常情况下，CD4及CD8亚群细胞互相制约、互相诱导共同维持机体免疫平衡^[12]。CD3为T淋巴细胞的表面标志，表达于T淋巴细胞表面^[13]。CD3可传导抗原与T细胞抗原受体结合生成的活化信号至细胞内部，同时激活细胞^[14]。肿瘤细胞可产生免疫抑制因子抑制机体免疫机制，以逃避免疫效应细胞的杀伤作用，实现自我保护^[15]。肿瘤细胞还可竞争性消耗机体营养物质，减少免疫系统营供应，降低机体免疫功能^[16]。病灶切除后，肿瘤细胞对机体免疫机制的抑制作用随之消失，并逐渐恢复至正常状态^[17]。本研究中，术前两组患者CD3⁺、CD4⁺和CD4⁺/CD8⁺均低于正常值，CD8⁺高于正常值，提示机体免疫系统处于抑制状态。

手术创伤、术中麻醉及术后疼痛均可影响机体免疫功能，其中手术创伤对机体免疫作用的正常发挥影响最大^[18]。与开胸手术比较，VATS治疗PMT伤口小，可尽量避免袭扰胸部组织器官，对机体免疫机制影响较小^[19]。本研究显示，术后7 d VATS组T淋巴细胞因子逐渐恢复，炎性因子水平降低，且均优于开胸组，说明VATS更有利于术后免疫系统的恢复，避免发生炎性反应。VATS组各手术相关指标和术后并发症发生率均低于开胸组，说明与开胸治疗PMT比较，VATS效果更优。

综上所述，本研究显示，VATS治疗PMT可有效切除病灶，能够有效解除机体免疫抑制，有利于免疫机制恢复，且创伤小，炎性反应小，术后并发症发生率低，值得临床应用。