原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，死亡率高，并且在早期无明显症状。患者出现症状时肿瘤已经较大，病势进展迅速，通常在数周内恶化，几个月至1年内即衰竭死亡^[1]。因此，早期的实验室检查至关重要。近年来，MRI检查在肝癌诊断中的作用日益受到重视，其诊断价值已超过CT检查。其优点为无电离辐射、能获得横断面\冠状面\矢状面3种图像以及对软组织的分辨力高等。MRI检查对>2 cm的肝癌的检出率为97.5%，≤2 cm者为33.3%，检出最小的肝癌为1.5 cm，对指导临床治疗意义重大^[2-3]。肝癌治疗的传统方法是首选手术切除，但不是所有的肝癌患者都适合手术。只有心肺功能较好、肝脏肿瘤较局限和没有转移条件的患者才适宜手术。手术治疗创伤大、风险高且出血量大，并不是最佳的治疗方式。随着微创消融技术的发展，射频消融术已成为治疗肝癌的首选方法。本研究观察188例原发性肝细胞癌患者射频消融治疗前、后MRI成像的变化情况，探讨MRI在临床诊断中的应用价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2014年3月至2016年3月于本院就诊的188例原发性肝细胞癌患者。其中，男性107例，女性81例。年龄56~70岁，(60.35±6.12)岁，中位年龄64岁；病程(8.3±1.2)个月。临床分期根据国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control，UICC)/美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)2010版^[4]，Ⅰ~Ⅱ期62例，Ⅲ~Ⅳ期126例。188例患者共190个肝癌病灶行射频消融术，共进行射频消融术196次。所有患者治疗前2 d行MRI检查，治疗后3、6和12个月进行复查。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情并同意参与本研究。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：依据原发性肝癌诊疗规范(2011)版的病理诊断标准^[5]，肿瘤个数≤3个，最大直径 < 3 cm，无肝外转移；初次进行射频消融治疗；肝功能分级为Child-Pugh A或B级；患者自愿接受治疗。排除标准：治疗前接受化疗、介入治疗的患者；出现淋巴结转移、肝外转移；凝血机制障碍；合并心脏病、糖尿病等患者。

1.3 方法 1.3.1 MRI检查^[6-7]

射频消融前2 d行MRI检查。采用Siemens Verio 3.0T扫描仪，腹部相控阵线圈，患者仰平卧，扫描T₁WI、T₂WI、动态增加及弥散加权成像(diffusion-weighted imaging, DWI)序列。具体扫描参数为：T₁WI采用快速扰相梯度回波(fast scrambling gradient echo，FSPGR)序列，TE 2.3 ms，TR 80 ms，矩阵256×134，层厚5 mm，间隔1 mm。T₂WI采用快速自旋回波(fast spin echo，TSE)序列进行扫描，TE 95 ms，TR 5 000 ms，层厚5 mm，矩阵168×256，间隔1 mm，激励次数1次。DWI采用单次激发扩散加权成像序列和平面回波成像技术，层厚5 mm，TR 5 000 mm，间隔1 mm，矩阵320×224，TE根据b值的变化作调整，b=1 000 s/mm²。动态增强T₁WI采用肝脏快速容积采集(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)序列，TE 1.5 ms，TR 3.94 ms，矩阵288×192，层厚5 mm，间距0.5 mm，激励次数1次。对比剂采用钆喷酸葡胺注射液，右肘静脉注射0.1 mmol/kg，注射后30 s、1 min和5 min分别进行扫描。

1.3.2 射频消融治疗

采用美国RITA射频消融治疗系统(RF-1500)，在CT引导下行射频消融术。在穿刺点注射5 mL 2%利多卡因进行局部麻醉，部分患者预计治疗时间长、肿瘤位于疼痛较敏感部位的采用全身麻醉。术前行MRI检查，根据病灶位置及大小选择进针路径并确定射频参数^[8]，进针时要注意避开胆管及大血管。经皮经肝进行穿刺，穿刺过程重复进行CT扫描，适时调整穿刺角度，射频针插入要超过肿瘤0.5~1 cm的消融边缘。常规退针时针道消融。

1.4 影像资料分析

在Syngo工作平台上进行影像分析。由2名MRI检查医师对188例患者的MRI影像(包括T₁WI、T₂WI、动态增加及DWI序列)进行分析，根据患者影像中过渡组织情况、活性区信号的强度和正常肝组织的信号进行判断。

1.5 表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值的测量 1.5.1 过渡区ADC值的测量

注意避开坏死区和肝脏血管，在相同的部位连续层面选取3次感兴趣区(region of interest, ROI)，选取的ROI面积要保持一致，然后测量ADC值，取其平均值即为过渡区的ADC值。

1.5.2 病灶实质ADC的测量

同样要注意避开坏死区，选取病灶实质信号较均匀的部位，作为ROI进行测量，同样在相同的部位连续层面选取3次ROI，选取的ROI面积要保持一致，然后测量ADC值，取其平均值即为病灶实质的ADC值。

1.6 统计学分析

采用SPSS 15.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差(x±s)表示。同一病灶相同层面的射频消融术前和术后的ADC值的比较采用配对t检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 射频消融术前和术后病灶MRI影像

患者射频消融术后病灶MRI检查示，vibe平扫信号增强，DCE-vibe 30 s信号减弱，所有患者的动态增强扫描均未出现动脉期强化(图 1)。

2.2 相同部位治疗后ADC值的变化

治疗后坏死灶的ADC值有所增高，与治疗前比较，差异具有统计学意义(P < 0.05)。治疗后手术部位过渡区的ADC值也升高，与治疗前比较，差异具有统计学意义(P < 0.05，表 1)。

2.3 不同部位治疗后ADC值的变化

根据治疗前、后MRI影像分析显示，治疗前正常部位的ADC值与病灶部位和过渡部位比较均较大，过渡部位ADC值较病灶部位大，三者两两比较，差异均具有统计学意义(均P < 0.05)。术后三者ADC值比较，差异无统计学意义(P>0.05，表 2)。

3 讨论

原发性肝细胞癌在恶性肿瘤死亡率中居第3位^[9]。原发性肝细胞癌早期隐蔽性较高，发现时常处于中晚期。原发性肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗对改善患者预后意义重大。近年来，肝癌诊断得到充分发展，影像学的发展提高了定位诊断的水平，使肝癌的鉴别诊断水准也大为提高^[10-13]。MRI检查在临床诊断肝癌中的作用日益凸显。

本研究188例原发性肝细胞癌患者共190个病灶行射频消融治疗。治疗前行MRI检查显示，T₁WI均为低信号，T₂WI有121个不均匀混杂稍高信号，69个较均匀稍高信号。T₁WI呈低信号、T₂WI表现为较高信号是肝癌信号的典型特点^[14-16]。术前MRI影像示，动态扫描显示为信号增高，动脉期强化明显，门静脉期强化减退。DWI均为高信号；ADC均为低信号。动脉期出现强化明显、门脉期和延迟期信号减退也可以确诊为肝癌，平扫和动态增强扫描也可以提高诊断率。MRI还可以通过注射对比剂进行动态增强扫描，增强肝癌组织与正常肝组织的对比，进而准确诊断肝癌^[17-19]。本研究中治疗后MRI检查显示，T₁WI信号增高，T₂WI信号下降，ADC图像均有所增高。DWI除27个高信号外，其余均有所降低。治疗前正常部位的ADC值最大，其次是过渡部位，病灶部位ADC值最小。肝癌细胞生长密集、核浆比高，自由水较少，水分子扩散受限，ADC值就会下降。本组患者MRI检查还显示，治疗后坏死灶的ADC值和手术部位过渡区的ADC值均高于治疗前。治疗后肝癌细胞死亡或减少，自由水增加，ADC值就会升高。由此可知，ADC值可以评估细胞中水分子的扩散情况，从而发现病变的组织，提高诊断肝癌的敏感度和准确率。

综上所述，MRI成像可对病变内部结构进行分析，了解肿瘤的血供情况，结合动态增强扫描、ADC值和DWI对原发性肝细胞癌的临床诊治具有重要的指导意义。