在饮食结构和生活方式等因素的改变下，我国结直肠癌（colorectal cancer，CRC）的发病率呈逐年升高趋势^[1]。2015年我国新发病例数约有37.6万例，死亡约19.1万例，约占全球CRC死亡病例数的25%^[2]。2017年《中国大肠癌流行病学及其预防和筛查白皮书》显示，中国CRC的发病率居恶性肿瘤第3位，死亡率居第5位^[3]。在CRC发病率逐年提高而早期癌和癌前病变发现率却较低的情况下，建立有效的CRC防治系统，将有助于改善目前的情况。现从Ⅰ级预防和Ⅱ级预防的角度对CRC的立体防治系统的相关要素综述如下。

1 Ⅰ级预防 1.1 建立机体和系统整体性观念

CRC的发生和发展不仅与局部因素有关，从肿瘤发生学的角度来看，机体的免疫状态与肿瘤的发生有密切关系，并且机体免疫状态的好坏也决定着患者预后转归。在这个方面，中医的健康管理观念值得推广，不同于西医的体检和健康管理，其以状态为基础，不只专注生化指标和病理标本的收集，更多的是从整体出发，突出把人作为整体，在自然和社会大环境中作考量，强调三因制宜，从多维度研究健康，进行全周期管理^[4]，以整体观念来考虑CRC的防治，如内分泌系统的糖尿病与CRC发生、发展和预后之间存在关联性。二型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）与CRC风险增加有关。糖尿病（diabetes mellitus，DM）和CRC之间潜在的生物学联系需要进一步研究^[5]。CRC的防治不能只注重消化系统，不仅要着眼于整个机体，更要全面综合地理和社会因素。此外，肠道和肠道内的微生物也是一个整体。目前很多证据表明，肠道微生物与CRC的发生和发展有着密切的联系^[6]。肠道的相关因素的改变（如缺血）会引起肠道微生物的改变，微生物的改变反过来又影响肠道的功能，两者是一个动态平衡的关系。当一方出现病理情况时，将影响整体生理功能，维持两者的动态平衡，将有利于CRC的Ⅰ级预防，监测特定的肠道微生物组的变化可能是发现早期CRC或CRC癌前病变的一种手段^[7]。

1.2 根据CRC的危险因素建立防治对策

2019年，周倩等^[8]运用系统评价方式探讨结肠癌危险因素表明，结肠癌家族史、精神心理问题、低纤维饮食、高脂高蛋白饮食、缺乏运动、消化系统疾病及饮酒是结肠癌的独立危险因素，因此控制上述因素可以有效降低CRC患者的死亡风险。

2 Ⅱ级预防（筛查与监测） 2.1 CRC筛查的可能性 2.1.1 CRC发展情况

CRC自然病史较长，癌前病变可以被检测。从腺瘤发展为早期癌的过程一般是增生性腺瘤-管状腺瘤-绒毛状腺瘤-早期癌-浸润癌，从腺瘤发展到CRC约需要10年^[9-10]，早期癌发展到进展期或晚期亦有一段相当长时间。若筛查中发现癌前病变并摘除，便可防止癌变；若发现早期癌，也可以及时治疗，获得最佳效果。

2.1.2 CRC的遗传特性

有Lynch综合征家族史、息肉病病史或息肉病家族史为遗传性高风险人群，对这些高风险人群只要发现先证者就可以将其家庭中其他成员纳入筛查的高危人群。

2.2 CRC筛查的必要性

CRC的发病率近些年一直呈上升趋势，2012年世界癌症报告数据显示大肠癌新病例数达136.1万例，死亡69.4万例，位居癌症发病数的第3位，死亡病例数第5位。我国2015年比2005年新发病患者（37.7万例vs 17.2万例）及死亡患者数（19.1万例vs 9.9万例）均增加约1倍，大城市的发病率以年均4%~5%递增^[11]。美国在CRC的防治方面的做法值得借鉴，其中Ⅱ级预防（筛查是CRCⅡ级预防的核心）发挥主要作用，其次是Ⅰ级预防，最后才是CRC的临床治疗^[12-14]。相关数据显示，早期诊断并及时治疗可提高CRC患者生存率，早期癌术后5年生存率可 > 90.0%，但晚期癌5年生存率仅为14.0%^[15]。所以早期发现CRC尤为重要，能早期发现CRC或癌前病变的重要措施就是筛查，目前我国已出台《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见（2019，上海）》^[16]，为CRC的早期筛查工作提出指导性的意见。

2.3 既往筛查效果

在CRC筛查前，美国CRC发病率和病死率呈持续上升趋势，但在CRC筛查后，其发病率和病死率出现下降。在1998年至2006年，男性发病率每年下降3%，女性发病率每年下降2.2%，能达到如此效果，主要归因于CRC的筛查工作^[17]。我国开展CRC筛查工作起步较晚，但筛查效果明显，以最早筛查的海宁市为例，该市于2007年至2009年开展结直肠筛查工作，数据显示其早先开展筛查工作的3个乡镇，CRC死亡率筛查后的5年比前5年下降39.5%^[18]。

2015年对广州市越秀区大肠癌筛查成本效益分析结果显示，平均初筛1人的成本为25.17元，复筛1人的成本为290.00元，确定1例高危人群成本为62.94元，确诊1例腺瘤性病变的成本为2 313.14元，确定1例大肠癌的平均成本需63 380.00元；筛查可获益448.54万元，效益成本比为3.63^[19]。所以大肠癌筛查可降低医疗成本，提高早诊早治率，取得良好的社会经济效益。

2.4 目前筛查存在的问题

虽然国内外在CRC的筛查方面取得很好的效果，但在CRC的筛查工作中也存在一些问题。

2.4.1 依从性较差

对2006年至2015年827 904人的CRC筛查人群依从性的meta分析显示，问卷调查、粪潜血检测（fecal occult blood test，FOBT）和肠镜的依从率分别为56%、50%和44%^[20]。筛查依从性低会影响早期CRC的检出率，造成筛查在CRC早诊早治中的作用无法很好的体现。2017年对无肠镜意愿者进行原因调查发现，排在前5位的原因是做肠镜难受（64.1%）、担心对身体造成伤害或创伤（45.3%）、担心查出大肠癌（41.1%）、做肠镜费用较高（31.0%）和害怕做这方面检查（20.1%）^[21]。根据上述原因提出以下对策，加强对大肠癌高危人群的健康教育，提高居民健康意识，同时希望政府加大投入，推广无痛肠镜，提高肠镜检查的依从性^[21]。

2.4.2 筛查连续性不强

CRC的发生和发展是连续性的，但目前我国的CRC筛查工作主要还停留在试点工作阶段，少数经济发达省市如广州、上海、天津和浙江等已陆续将CRC早期筛查纳入政府重大公共卫生服务项目，为我国CRC早诊早治探索了一定的经验。医学界李兆申院士和林东昕院士等多位院士共同呼吁将早期筛查列入防癌国策，众多人大代表也建议将癌症筛查列入政府医保。最新推出的《健康中国行动（2019-2030）》明确提出“实施癌症防治行动^[22]。倡导积极预防癌症，推进早筛查、早诊断、早治疗”和“高发地区重点癌种早诊率达到55%”。笔者认为只有将CRC的筛查工作列入重大公共卫生相关性质的项目内，才能获得良好的连续性，才能不间断地为早期筛查、早期诊断和早期治疗提供持续性，最终达到降低CRC发病率和死亡率的目的。

2.5 筛查的注意点 2.5.1 遗传性CRC与结直肠多发癌

关于有遗传倾向的CRC，家族史风险评估可以识别罹患CRC风险增加的个体，这些个体将从早期或更频繁的CRC筛查中受益。临床医师应评估患者的家族史和个人史，以发现可能提示CRC的危险信号和模式，然后使用该信息将风险分为平均、增加和高风险类别，以指导遗传咨询建议和个性化管理^[23]。

Lynch综合征（Lynch syndrome）是一种已被公认的遗传性肿瘤综合征，也是最常见的遗传性肿瘤综合征，为常染色体显性遗传疾病。对于Lynch综合征患者来说，肿瘤筛查可获得确切利益。新发的CRC患者中，家族性约20%~30%，而遗传性约5%~10%，其中Lynch综合征约占3%^[24]。对于Lynch综合征家系高危人群，2016年NCCN遗传性结直肠癌实践指南建议：从20~25岁开始每1~2年行1次肠镜检查，如果家族中有在25岁之前发病的，肠镜检查要从发病年龄再提早2~5年开始；对明确检测到DNA错配修复（mis-match repair，MMR）基因突变的患者，每年行肠镜检查^[25]。

家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）是以结直肠多发腺瘤为特征的常染色体显性遗传的综合征，属于遗传性大肠癌的1种，约占CRC总数的1%，如前期未行相关治疗，几乎所有的经典型FAP患者到40~50岁时会进展为CRC^[26]。2015美国临床肿瘤学会遗传性结直肠癌诊疗指南指出: 典型FAP家系中的个体，从10~11岁开始每1~2年就应当行1次结肠镜，若发现有大量腺瘤或有高度不典型增生时，则可以考虑手术切除^[27]。对于轻型FAP家系中的个体，从18~20岁开始持续每2年行1次结肠镜。若发现有大量腺瘤或有高度不典型增生时，则可以考虑手术切除。

黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers syndrome，P-J综合征）的诊断标准是消化道多发错构瘤性息肉伴皮肤，黏膜色素沉着，可有或无家族史。被诊为P-J综合征者应进行LKB1/STK11基因和（或）脆性组氨酸三联体（fragile histindine triad，FHIT）基因的突变检测^[28]。

遗传性CRC常有多发癌表现，如Lynch综合征，约40%~60%的女性Lynch综合征患者，其首发表现为子宫内膜癌^[29]，所以在诊断女性子宫内膜癌时，应警惕肠道肿瘤的可能性，临床医师心中要熟知消化系统多发癌的情况，提高警惕性，避免误诊和漏诊。

虽然遗传性CRC仅占CRC的一小部分，但其家系内发生肿瘤的风险显著增高。除了诊疗先证者外，更应注重其家系成员的遗传学筛查、监测及定期随访工作^[30]。

2.5.2 肠息肉

患者年龄越大，息肉中腺瘤的比例越高，腺瘤癌变率高的情况常为多发腺瘤、广基腺瘤、大直径腺瘤、绒毛状腺瘤（或混合性腺瘤中绒毛状成分较多）和重度异型增生等^[31]，特别对于年龄≥50岁、多发息肉、直肠息肉、息肉直径 > 3.1 cm的患者要重点监测^[32]。目前国内没有肠息肉切除术后监测的相关指南。有研究回顾性分析885例大肠腺瘤性息肉病例，对随访时间间隔的比较观察后，建议在腺瘤性息肉切除术后第1~1.5年进行第1次内镜监测，术后第3年进行第2次内镜监测^[33]。

2.6 建立大数据筛查的理念

从目前大肠癌筛查数据分析来看，普遍的CRC筛查的依从性并不高，特别是电子结肠镜的筛查依从性不高，在居民CRC防治的健康素养偏低的情况下，怎样利用已有的数据资料进行统计分析并发现高危人群及重点筛查对象尤为重要。在既有数据挖掘方面，笔者认为可以从既有的死因监测系统、医保农保报销系统、居民健康电子档案系统和医院病案系统中建立大数据库，深度挖掘出CRC高危因素患者进行筛查和监测，我国有些地区已经开展部分相关工作，如2015年广州市正式启动大肠癌筛查工作，开发应用大肠癌筛查登记管理系统。系统登记413 866条初筛信息、19 683条肠镜信息、8 537条伺机筛查信息和8 845条一级亲属信息，实现了筛查流程的信息化管理，提高了全市筛查工作的效率和质量，有效支撑了大肠癌筛查工作的开展^[34]。

2.7 建立主动监测（伺机筛查）机制

《中国恶性肿瘤学科发展报告（2018年）》显示我国肿瘤监测随访网络不断完善，已建成574个肿瘤登记监测点，系统性和经常性收集有关肿瘤及肿瘤患者信息的统计制度，是癌症防治的重要基础，有助于动态掌握我国癌症流行状况和发展趋势^[35]。2017年，鹿志军等^[36]对1 862例接受结肠镜检查的门诊患者和根据《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识意见》中高危人群的判定标准，筛选出高危的健康体检者。以结肠镜检为筛查手段，分析高危因素对CRC及其癌前病变结直肠腺瘤（colorectal adenoma，CRA）的预测价值。共筛出CRC/CRA高危个体468例，高危因素预测CRC/CRA敏感度为83.2%，特异度为87.0%，阳性预测值为57.3%，数据表明，针对高危人群的CRC伺机性筛查能达到较好的筛查效果，并且有较好的可行性。

对于CRC的防治来说，《中国恶性肿瘤学科发展报告（2018年）》，显示我国肿瘤登记建立更加细化的医院（如二甲医院）主动监测机制，应该能更好和更灵活地发现CRC的早期患者，发挥良好的社会效益，但这项工作需要得到相关项目的支持才能广泛开展^[35]。

3 积极开展CRC防治知识健康教育与健康促进工作

健康教育与健康促进是重要的疾病防控与公共卫生策略，也是实现“健康中国2020”战略目标的重要手段和方法。相对于CRC防治工作中，CRC逐年上升的发病率与我国居民所掌握的CRC防治相关健康教育知识及健康促进行为不成正比，一些不健康的生活方式和习惯在人群中蔓延，保健意识弱，对CRC的危险因素（结肠癌家族史、低纤维饮食、缺乏运动、精神心理问题、高脂高蛋白饮食、消化系统疾病及饮酒）没有足够的认识，所以针对性开展CRC防治的健康教育和健康促进工作变得至关重要，这不仅能提高居民的防病意识和参与CRC筛查的依从性，还能做到CRC的早诊断和早治疗。目前国家在糖尿病和高血压等慢性病的健康教育工作方面已经取得很好的成绩。随着重大公共卫生项目的推进，建议国家卫生部门也将CRC的健康教育和健康促进工作纳入到公共卫生项目中，造福于民。

4 结语

目前国内部分省市开展了CRC的筛查和健康教育工作，但将CRC防治工作纳入重大公共卫生项目的仅有几个经济发达地区的省份，多数是试点性筛查，整个CRC防治工作（健康教育工作、筛查工作、治疗、随访、总结形成数据库和数据库的智能化分析）尚没有系统化、没有连续性和可持续性。本文通过对建立CRC的立体防治系统的相关要素的分析，认为要建立CRC的立体防治系统，需要通过多部门密切的合作：国家政府给予一定的政策支持，将CRC防治工作纳入重大公共卫生项目并给予经费支持。卫生部门制定CRC防治健康教育方案并切实做好CRC防治的宣传教育工作，形成良好的健康素养，注重人心理社会因素及整体理念，提高CRC筛查的依从性；严格培训医务人员，提高筛查质量并做好质量控制，做到专业性和权威性，赢得筛查对象的信任度；挖掘新农合报销系统、医院病案系统和死因监测系统等相关数据库的癌前病变患者和高危因素患者的数据及收集医疗机构监测点相关数据对CRC高危人群进行筛查，根据《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见（2019，上海）》对社会普通人员进行普通筛查；与社会相关信息数据部门合作开发从CRC防治健康教育到CRC治疗后随访的CRC防治信息系统，并建立新农合（职工医保）报销系统、医院病案系统、死因监测系统和CRC防治信息系统等相关系统兼容的大数据库，从而打造高效、经济和便捷的直肠癌的立体防治系统，提升我国CRC的防治水平^[16]。