胃癌是全球第五大常见癌症，也是导致癌症死亡的第三大原因。起病隐匿，> 60%的患者确诊时已发展到局部进展期或晚期，已无法通过手术根治治疗，单纯化疗效果欠佳，我国胃癌的5年相对生存率仅为35.9%^[1]。目前胃癌的治疗方式主要包括手术、化疗、放疗及分子靶向治疗等。药物治疗是晚期胃癌的主要治疗手段，但化疗疗效似乎已达到平台期，传统分子靶向治疗进展相对缓慢，晚期胃癌患者从目前的化疗联合靶向治疗中仍获益有限。因此，在胃癌治疗举步维艰的时候，免疫疗法应运而生，为广大胃癌患者带来希望。免疫治疗已广泛运用于其他肿瘤治疗领域，目前已批准用于治疗包括恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾癌和头颈部癌等多种实体瘤。免疫治疗在胃癌中崭露头角，本文将对免疫治疗在胃癌各线治疗中的临床研究展开综述，并探讨免疫治疗相关生物标志物。

1 免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）抗肿瘤机制

肿瘤细胞可通过多种机制逃逸机体免疫应答的监视，最主要的机制之一是免疫检查点介导的共抑制信号途径^[2]。目前对细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4）和程序性死亡因子-1（programmed death 1，PD-1）免疫检查点的研究较为深入，其在T细胞免疫反应中起负性调控作用，已成为肿瘤免疫治疗的重要靶点。

CTLA-4是活化的T细胞和调节性T细胞（regulatory T cells，T_reg细胞）表面表达的共同抑制分子，CTLA-4受体与抗原呈递细胞上的B7-1/B7-2配体结合将抑制CD28介导的T细胞活化信号途径^[3]。CTLA-4单克隆抗体可以阻止CTLA-4与CD28竞争B7分子，CD28信号通路被活化，减少肿瘤微环境中的免疫抑制性T_reg细胞^[4]。PD-1属于T细胞共抑制受体，在活化的T细胞、B细胞及髓系细胞表面均有表达，与处于抗原提呈细胞表面的配体PD-L1和PD-L2等相互作用，可抑制T细胞的过度活化，维持机体免疫稳态^[5]。用PD-1或PD-L1的阻断性抗体，促进T细胞的活化，使T细胞可以更好地发挥抗肿瘤作用^[5]。针对CTLA-4和PD-1/ PD-L1信号通路的阻断是目前免疫治疗最重要的2个通路。

2 晚期胃癌的免疫治疗 2.1 晚期胃癌的三线及后线治疗

晚期胃癌的预后较差，> 2年的生存率 < 10%^[1]。2015年美国临床肿瘤协会（American Society of Clinical Oncology，ASCO)上报道的KEYNOTE-012研究首次评估pembrolizumab治疗晚期胃癌安全性和有效性^[6]。2016年Lancet Oncology发表该项研究结果^[7]，53%的患者肿瘤病灶消退，22%达到部分缓解，缓解中位持续时间40周。这表明，PD-L1抑制剂在晚期胃癌中具有潜在的治疗价值，该研究拉开了胃癌免疫治疗的序幕。

2017年，日本及韩国开展的ATTRACTION-2研究显示，nivolumab组中位总生存期（overall survival，OS）为5.3个月优于安慰剂组的4.1个月^[8]。基于该研究，2017年9月日本批准nivolumab用于治疗化疗后进展的、不可切除的晚期或复发性胃癌的三线治疗。2020年ASCO会议上，ATTRACTION-2研究的3年随访结果更新，两组的3年OS率为5.6%和1.9%^[9]。KEYNOTE-059研究的队列1结果显示，pembrolizumab组客观缓解率（objective response rate，ORR）为12%，中位无进展生存期（progression-free survival，PFS）为2个月，中位OS为5.5个月^[10]。基于该研究，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）于2017年9月批准pembrolizumab用于PD-L1阳性[综合阳性评分（comprehensive positive score，CPS）≥1]、二线治疗失败、复发性局部进展期或转移性的晚期胃癌/胃食管交界处癌（gastric cancer/gastroesophageal junction carcinoma，GC/GEJC）。以上两项临床研究进一步确立了免疫治疗在晚期胃癌三线或后线中的地位和价值。

国产免疫检测点抑制剂在胃癌的三线治疗中的应用也有所探索。NCT02915432的胃癌队列的研究结果显示，特瑞普利单抗在治疗化疗后进展的难治性晚期胃癌患者中显示出颇有前景的抗肿瘤作用^[11]。

2.2 晚期胃癌的二线免疫治疗

免疫治疗在三线及后线治疗中初现曙光，研究者进一步探索免疫治疗在胃癌二线治疗中的价值。KEYNOTE-061研究结果显示，pembrolizumab组较化疗组的中位OS提高0.8个月，免疫治疗组和化疗组的18个月OS率分别为25.7%和14.8%^[12]。另一项临床试验CheckMate032胃食管癌队列研究结果显示，nivolumab和ipilimumab双免联用对于晚期胃癌显示出良好的治疗反应率、持久的治疗反应时间和OS；同时，亚组分析说明，高频率微卫星不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）人群的免疫联合治疗有效率可高达50%，且安全性良好^[13]。国产的ICIs通过SHR-1210（NCT02942329）研究来评估卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼二线治疗GC/GEJC的疗效和安全性^[14]，目前公布的中位OS为11.4个月，疾病控制率（disease control rate，DCR）为78.3%。上述研究数据提示免疫联合靶向可能提高治疗反应率。

2.3 晚期胃癌的一线免疫治疗

目前，免疫治疗在晚期胃癌一线治疗的安全性和疗效如何尚缺乏循证医学证据。ATTRACTION-4研究结果显示，nivolumab联合SOX方案（替吉奥+奥沙利铂）组与nivolumab联合XELOX方案（卡培他滨+奥沙利铂）组的ORR分别为57.1%和76.5%，中位PFS分别为9.7和10.6个月，缓解持续时间（duration of remission，DOR）分别为9.86个月和9.69个月，中位治疗起效时间均为1.3个月^[15]。在随访13.2个月期间，中位OS在两组均未达到，预计 > 15个月。

KEYNOTE-059研究的队列2和队列3探讨了pembrolizumab在晚期胃癌一线治疗中的价值，队列2纳入无既往治疗患者，采用pembrolizumab+顺铂+氟尿嘧啶+卡培他滨，队列3纳入无既往治疗且PD-L1阳性患者，接受pembrolizumab^[16]。队列2研究结果提示，pembrolizumab在晚期胃癌中的应用还可以更加提前，而免疫联合化疗也是未来一线和二线治疗的趋势所在；对于PD-L1阴性或未行检测的患者也可考虑采用免疫联合化疗来增加有效率。

基于上述研究前景，KEYNOTE-062研究旨在探讨免疫治疗在胃癌一线中的治疗价值^[17]，结果显示，pembrolizumab单药治疗或化疗能够给PD-L1阳性GC/GEJC患者带来OS获益，单药免疫组与化疗组比较在CPS≥1的患者中达到非劣效性终点；另外，在CPS≥10的患者中，单药免疫组OS较化疗组延长，但免疫联合化疗组的OS和PFS在CPS≥1的患者中没有显示优效于单纯化疗组，OS在CPS≥10的患者中也没有显示优效性，该项研究是一个阴性的研究结果。这提示胃癌一线免疫治疗应用免疫联合化疗的方法目前并没有明显获益，但对于CPS≥10的晚期胃癌患者可能会从单药pembrolizumab治疗中获益。

SHR-1210:CTR20190072研究评估了卡瑞利珠单抗（SHR-1210）联合卡培他滨和奥沙利铂序贯SHR-1210联合阿帕替尼与卡培他滨联合奥沙利铂一线治疗GC/GEJC患者的安全性和有效性^[18]。结果表明，该方案具有良好的耐受性和值得关注的治疗疗效，队列扩展后的Ⅲ期研究正在开展。针对PD-L1单抗在胃癌的一线免疫治疗也作了相应探索。JAVELIN Gastric 100研究显示，无论在所有随机化还是PD-L1(+)的GC/GEJC患者中，与继续化疗或最佳支持治疗比较，avelumab维持治疗并未体现OS优势^[19]。

3 免疫治疗联合其他方式治疗胃癌 3.1 免疫治疗联合化疗治疗胃癌

2020年ASCO会议上，Fonkoua等^[20]对晚期胃癌行ICIs治疗进展后序贯雷莫芦单抗（ramucirumab）或者紫杉醇治疗能否增强疗效这一研究进行了汇报。结果表明, 免疫治疗可能会增强后续抗雷莫卢单抗/紫杉醇的疗效，这种序贯治疗组合可能成为对免疫治疗原发耐药患者的新选择。卡瑞利珠单抗联合XELOX方案一线治疗晚期胃癌的ORR为44%^[18]。2019年信达生物在ASCO会议上公布NCT02937116研究结果，其ORR为85%，DCR为100%，CR为10%，耐受性好，不良反应可控^[21]，目前该方案的Ⅲ期临床也正在国内进行，有望冲击晚期胃癌一线治疗。

3.2 免疫治疗联合放疗

放疗不仅能直接损伤杀伤照射野内的肿瘤细胞, 还能激活机体免疫系统，放疗与免疫治疗联合可发挥协同抗肿瘤作用。新近的研究表明，放疗可增加免疫原性抗原的释放和免疫细胞的渗透聚集，还可增强微卫星稳定（microsatellite stability，MSS）结直肠癌的免疫原性和PD-1阻断的效果^[22]。美国的一项新辅助放化疗联合avelumab治疗可手术切除的食管及胃食管交界处癌的安全性研究^[23]结果显示，无≥3级免疫相关毒性，耐受性良好，病理完全缓解率（pathologic complete response，pCR）达43%。目前，为提高pCR率和长期生存疗效，术前新辅助放化疗联合ICIs已成为治疗新策略。

3.3 免疫治疗联合靶向治疗胃癌

研究发现，血管内皮生长因子（vascular endothelial growthfactor，VEGF）/血管内皮生长因子受体（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）通路与免疫系统存在相互促进的作用^[24], 为两者的联合治疗提供理论基础。JVDF研究队列A/B结果表明，免疫联合靶向用于晚期GC具有良好的抗肿瘤活性^[25]。另外，NivoRam研究中，随访8.2个月的数据显示，nivolumab联合雷莫芦单抗组的ORR为24.4%，DCR为62.2%，此研究还在进行中。这表明免疫联合靶向在进展期胃癌治疗中显现出良好的抗瘤活性。多靶点抗血管生成药物联合ICIs，在肝癌和肾癌中均获得较好的结果^[26]。2019年ASCO会议上报道的REGONIVO研究，纳入病例为既往接受过治疗的进展期胃癌和肠癌患者，探索瑞戈非尼的最大耐受剂量联合nivolumab对其治疗的安全性和有效性^[27]。2020 ASCO会议更新的结直肠癌队列结果显示，瑞戈非尼（80 ~120 mg剂量范围）联合PD-1抗体在晚期胃癌中客观有效率达到44%^[28]。

TOGA试验结果表明，曲妥珠单抗能延长人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor-2, HER2）过表达胃癌患者的中位OS^[29]。在2019年ESMO会议更新margetuximab联合pembrolizumab Ⅰ期研究结果，在HER2和PD-L1双阳性患者中，中位OS达20.5个月，ORR达48%，较TOGA研究的一线治疗数据更优，此联合方案有望成为双阳性人群的优选方案^[30]。另一项旨在评估pembrolizumab联合曲妥珠单抗及化疗一线治疗HER2阳性转移性胃食管腺癌的Ⅱ期临床研究（NCT02954536）结果显示，ORR达87%，DCR为100%，100%的肿瘤有所缩小，靶向免疫化疗的强强联合可能是HER2阳性胃癌的重要治疗策略^[31]。Hironaka等^[32]开展的nivolumab、紫杉醇及雷莫芦单抗三药联合方案为进展期胃癌的二线治疗展示有前景的抗肿瘤疗效，长期OS也有望进一步探索，对生物标志物的进一步分析也在进行中。2020年6月Lancet发表了日本研究者牵头的EPOC1706试验，结果显示，pembrolizumab联合仑伐替尼（lenvatinib）方案在胃癌一二线治疗中的ORR为69%，DCR为100%，29例患者的中位PFS为7.1个月（截至数据统计日期）^[33]。上述可喜研究成果给胃癌患者的生存获益带来新希望。

3.4 双免疫联合治疗胃癌

2017年，ASCO会议上公布的CheckMate-032试验胃癌队列共3个组：其中N3组是nivolumab单药3 mg/kg治疗，其ORR和12个月OS率分别是12%和39%；另外两组均为双免疫联合组，分别为N3+I1组（nivolumab 3 mg/kg+ipilimumab 1 mg/kg）和N1+I3组（nivolumab 1 mg/kg+ipilimumab 3 mg/kg）^[13]。其中N3+I1组的ORR和12个月OS率分别是24%和35%，N1+I3组为8%和24%。这些数据表明，双免疫联合使用与疗效反应相关。因此CheckMate-649研究也选择N1+ I3和N3+I1联合作为试验治疗组。但该研究的不良反应需要引起重视，N3组、N1+ I3组和N3+I1组中分别有69%、84%和75%的患者有不良反应。以上三组的3/4级不良反应发生率分别为17%、47%和27%。Nivolumab与ipilimumab联合有望取得胃癌三线治疗的地位。希望双免疫治疗策略获得更多可喜证据，让晚期胃癌患者可以有更多的治疗选择机会。

4 生物标志物在胃癌免疫治疗中的预测价值

尽管目前免疫单药或联合其他方式治疗胃癌取得一定优势，但总体ORR和OS仍然较低。现阶段用于评估可能对ICIs治疗有良好反应的胃癌患者的潜在生物标志物主要包括肿瘤突变负荷（tumor mutational burden，TMB）、PD-L1表达、MSI水平、Epstein-Barr病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染情况、循环肿瘤基因（circulating tumor DNA，ctDNA）变化水平及肠道微生物。

4.1 TMB

TMB已成为ICIs治疗多种类型肿瘤反应性的一种重要生物预测标志物。徐瑞华教授牵头临床研究（NCT02915432）结果显示，高TMB（TMB≥12 muts/Mb）的ORR（33.3% vs 7.1%，P=0.017）及中位OS（14.6个月 vs 4.0个月)均优于低TMB患者（TMB < 12 muts/Mb）^[11]。这提示高TMB是接受特瑞普利单抗治疗后的潜在疗效预测标志物。另外两项研究对胃癌TMB进行评估后，提出TMB的分界点与生存获益的相关性^[34]。2020年6月17日，FDA批准TMB-H（TMB≥10 Muts/Mb）作为筛选癌症患者的分子生物标志物。

4.2 PD-L1表达水平

肿瘤细胞进行PD-L1表达水平检测时常见的伴随诊断和补充诊断主要有肿瘤细胞阳性比例分数（tumor proportion score, TPS）和CPS。近期日本的一项研究入组191例已行胃癌根治术患者，该研究认为在PD-L1表达水平检测方法上，CPS是一种优于TPS的评估方法^[35]。KEYNOTE-061研究的亚组分析提示，CPS > 10这类患者可能是pembrolizumab二线治疗的获益人群^[12]。但2017年Lancet发表的ATTRACTION-2研究结果显示，nivolumab的OS获益不受PD-L1表达水平的影响^[8]。NCT02915432研究结果显示，PD-L1表达阳性或TMB≥12 muts/Mb的受试者的ORR高于PD-L1表达阴性或TMB低（< 12 muts/Mb）的患者^[11]。这表明，以PD-L1表达阳性或高TMB为综合指标有助于寻找从PD-1单抗治疗中获益的胃癌人群。2020年Lancet发表的EPOC1706试验结果显示，免疫和靶向联合治疗在PD-L1表达阳性（CPS≥1）尤其是CPS≥10的患者中ORR和PFS更高，但TMB水平与PFS没有明显关联^[33]。因此，CPS被用于评估胃癌中PD-L1的表达，且对ICIs的使用和评估肿瘤患者生存期具有重要指导意义。

4.3 MSI状态

越来越多的证据表明ICIs对MSI实体瘤患者的疗效，MSI是能够有效预测免疫治疗反应率的标志物。2015年Le等^[36]首次发现具有错配修复（mismatch repair，MMR）/MSI-H的转移性结直肠癌能从pembrolizumab治疗中获益，开启CRC免疫治疗的MSI新时代。2017年，dMMR/MSI-H首次被FDA认定为单一基因标志物，且批准pembrolizuma用于既往接受过治疗的MSI-H实体瘤^[37]。Liosa等^[38]研究发现，MSI-H的肿瘤对PD-1抑制剂的治疗显示出良好疗效。

4.4 EBV感染状态

EBV是一种可致多种恶性肿瘤发生的人类疱疹病毒，如B细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、鼻咽癌和胃腺癌。EBV存在于9%的胃癌恶性上皮细胞中^[39]。研究报道1例EBV(+)胃癌既往多线治疗失败后接受免疫治疗，其临床症状大幅改善，肿瘤大小明显缓解^[40]。首次临床验证EBV(+)胃癌患者对免疫治疗的高度敏感性的一项Ⅱ期临床研究显示，6例EBV(+)患者均达到部分缓解（partial response，PR），疗效持续时间达到8.5个月，有效率达到100%^[41]。EBV状态独立于MSI状态和肿瘤突变负荷，可作为一种独立的分子标志物筛选免疫治疗获益的人群。但该研究属于小样本研究，尚需大样本研究进一步证实。

4.5 ctDNA

ctDNA可携带癌症特异性基因和表观遗传性，该特点使ctDNA可能成为肿瘤诊断和监测癌症的有效标志物。一项研究入组69例不同类型恶性肿瘤患者（其中6例胃肠道肿瘤患者），ICIs治疗后均接受血液ctDNA检测^[42]。结果显示，ctDNA突变 > 3个意义不明确的突变（variants of uncertain significance，VUS）患者的PFS和OS优于 < 3 VUS患者, 且ctDNA突变 > 3 VUS的患者经ICIs治疗的生存获益更显著。

4.6 肠道微生物

肠道微生物群与宿主互利共生的密切关系使得肠道微生物群可以确定宿主肠道的免疫系统状态，可促进和调节免疫。2015年Science发表的关于使用ICIs治疗恶性黑色素瘤的研究^[43]，首次将肠道微生物群与免疫治疗的疗效联系在一起。2018年Routy等^[44]在非小细胞肺癌和肾癌的研究中发现，接受nivolumab治疗2个月前后的患者的PFS和OS几乎相差1倍，另外还对免疫治疗反应良好或没有反应的患者的肠道菌群进行分析，发现Akkermansia muciniphila菌普遍存在于免疫治疗之后达到缓解疗效的患者体内。这提示含有特定肠道微生物群的患者接受免疫治疗疗效好。

5 结语

目前胃癌免疫治疗或联合治疗缓慢进展，联合用药方案也存在诸多挑战。未来的研究不仅要深入了解免疫化疗联合其他方式治疗胃癌产生作用的机制，使协同治疗发挥更大疗效；还要筛选化疗联合免疫治疗的优势人群，开发新的预测联合治疗疗效的相关生物标志物，预测机体抗肿瘤反应的疗效及联合治疗成功的可能性，制定不同患者的个体化治疗策略，使胃癌领域向精准治疗的方向进一步发展。