胸腺瘤是成年人最常见的前纵膈原发肿瘤，多数胸腺瘤位于前纵膈，只有少数位于中纵膈或胸内其他部位。全球胸腺瘤发病率在纵膈肿瘤中位于第3位，约占15%~22%^[1]。欧美国家胸腺瘤年发病率为0.15/10万，我国为0.17/10万, 男女发病率无明显差别，40~50岁多见^[1-2]。胸腺瘤具有恶性肿瘤的特征，前纵膈多见，常侵袭心包、胸膜、肺组织、淋巴和大血管。约15%的胸腺瘤患者合并重症肌无力^[2]，影响呼吸肌功能，导致肺功能障碍。目前，国内外关于胸腺瘤对肺功能影响的研究报道极少。为了进一步明确胸腺瘤对肺功能的影响，更好地对胸腺瘤患者的术前肺功能进行评估，笔者对本院2008年至2018年胸外科术后病理确诊为胸腺瘤患者的术前肺功能进行总结分析。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2008年1月10日至2018年2月10日收治于首都医科大学附属北京胸科医院的胸腺瘤患者124例，其中31例无术前肺功能记录，93例纳入分析。93例均为术后病理确诊为胸腺瘤的患者，其中男性42例，女性51例；年龄20~77岁，（48.5±11.1）岁。93例胸腺瘤患者中，有重症肌无力和（或）胸闷症状的26例，82例胸腺瘤位于前纵膈。合并重症肌无力者11例，其中男性9例，女性2例；年龄（43.8±11.0）岁。吸烟者26例，男性25例，女性1例；不吸烟者67例，男性18例，女性49例。

纳入标准：所有患者均经术后病理检查确诊为胸腺瘤，行术前肺功能检查。排除标准：术前未行肺功能测定；长期从事各种职业性有害气体和粉尘接触史；胸廓畸形；慢性心功能不全；未控制的高血压；贫血；糖尿病；慢性肾功能不全；肥胖症；其他部位的良恶性肿瘤；肺功能检查配合不佳者。

1.2 方法

所有入选患者术前均行肺功能测定。肺功能测定仪器为德国JAEGER公司产Master Screen BODY肺功能仪。用脉冲振荡（impulse oscillometry technology, IOS）法、基础肺功能检查（pulmonary function test, PFT）和一口气呼吸法测定肺弥散功能。肺功能指标包括第1秒用力呼气容积占预计值百分比（forced expiratory volume in 1 s of predicted, FEV₁%pred）、肺活量占预计值百分比（vital volume of predicted, VC%pred）、用力肺活量占预计值百分比（forced volume capacity of predicted, FVC%pred）、第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值（the ratio of forced expiratory volume in one second to forced volume capacity, FEV₁/FVC）、50%肺活量时最大呼气流量占预计值百分比（forced expiratory flow at 50% of FVC of predicted, FEF50%pred）、最大分钟通气量占预计值百分比（maximal vital volume of predicted, MVV%pred）、功能残气量占预计值百分比（functional residual volume of predicted, FRC%pred）、残气量占预计值百分比（residual volume of predicted, RV%pred）、肺总量占预计值百分比（total lung capacity of predicted, TLC%pred）、残气量/肺总量（the ratio of residual volume to total lung capacity, RV/TLC）、肺弥散量占预计值百分比（diffused lung capacity of carbon monoxide of predicted, DLCO%pred）、肺比弥散率占预计值百分比（corrected for aveolar volume of DLCO of predicted, DLCO/VA%pred）、气道总阻力占预计值百分比（total resistance of predicted, Rtot%pred）、共振频率占预计值百分比（resonance frequency of predicted, Fres%pred）、中心阻力（central resistance, RC）、周围阻力（peripheral resistance, RP）、呼吸道总黏性阻力占预计值百分比（viscous resistance of R5 of predicted, R5%pred）、中心气道黏性阻力占预计值百分比（viscous resistance of R20 of predicted, R20%pred）、周边弹性阻力占预计值百分比（peripheral elastic resistance of predicted, X5%pred）、大气道惯性阻力占预计值百分比（inertia resistance of X35 of predicted, X35%pred）和第0.1秒口腔闭合压（oral blocking pressure in 0.1 s, P0.1）。诊断依据为中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组撰写的肺功能检查指南^[3-4]。预计值采用肺功能仪的厂家默认值，即欧洲呼吸病协会认同的欧洲人预计值。

分析术后主要不良事件的独立危险因素。可能导致术后主要不良事件的危险因素包括术前肺功能是否存在通气功能障碍、合并重症肌无力、术中输血和吸烟。术后不良事件包括术后肺部感染、呼吸衰竭、心功能不全和死亡。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据。所有数据采用均数±标准差（x±s）表示。两组间比较采用独立样本的t检验。对可能导致术后不良事件发生的可能危险因素采用二元logistic回归分析。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 胸腺瘤患者按照改良Masaoka分期的肺功能特点

93例胸腺瘤患者中，按照改良Masaoka分期，1期占29.0%（27/93），2期占19.4%（18/93），3期占14.0%（13/93），4期占37.6%（35/93）。74.2%（69/93）的胸腺瘤患者术前肺功能正常，11.8%（11/93）的患者存在轻~中度限制型通气功能障碍，5.4%（5/93）的患者存在轻~中度阻塞性通气功能障碍，8.6%（8/93）存在轻~中度混合型通气功能障碍。93例胸腺瘤患者中，术后发生不良事件10例次，术后继发肺部感染9例，其中肺部感染合并呼吸衰竭7例，心功能不全1例，住院期间死亡0例。吸烟是术后发生不良事件的独立危险因素（P=0.038, 表 1）。

2.2 胸腺瘤患者术前整体肺功能指标的分析及吸烟对肺功能的影响。

93例胸腺瘤患者术前整体肺功能指标DLCO%pred轻度下降，为（78.7±15.8）；RV%pred轻度增加，为（127.2±44.4）；RC增高，为（0.21±0.1）。其他肺功能指标VC%pred为(92.8±16.0)，FVC%pred为(93.7±16.0)，FEV₁%pred为(89.5±20.0)，FEV1/FVC为(80.5±10.2)，MVV%pred为(81.3±20.8)，P0.1为(0.21±0.11)，TLC%pred为(101.5±18.0)，RV/TLC为(99.9±24.8)，FRC%pred为(99.9±30.0)，DLCO/VA%pred为(92.4±16.3)，Rtot%pred为(94.1±47.5)，RP为(0.25±0.12)，R5%pred为(121.1±39.3)，R20%pred为(120.1±33.6)，X5% pred为(0.03±0.08)，X35%pred为(110.9±32.2)，Fres%pred为(94.1±47.5)，均在正常范围。

亚组分析发现，吸烟组肺弥散量下降更为明显。吸烟组FEF50%pred轻度减低，RV%pred和RV/TLC升高；吸烟组RV/TLC高于非吸烟组（P=0.047）。吸烟组和非吸烟组比较，P0.1降低（P < 0.05, 表 2）。

2.3 胸腺瘤是否合并重症肌无力患者肺功能主要指标的比较

胸腺瘤合并重症肌无力组同未合并重症肌无力组比较，P0.1降低（P < 0.05），VC%pred、FVC%pred、FEV₁%pred、FEV₁/FVC、MVV%pred、P0.1、TLC%pred和RV/TLC等肺功能指标比较，差异均无统计学意义（均P < 0.05，表 3）。

3 讨论

肺功能检查是评估患者手术耐受程度、麻醉风险、手术方式选择以及预测是否会发生术后并发症的重要方法。开胸手术和重要脏器移植手术等已将肺功能检测列入手术准入的必备条件。胸腺瘤位于纵膈，而且多数位于前纵膈，胸腺瘤切除术是常见的开胸手术之一。本研究中，88.2%（82/93）的患者胸腺瘤位于前纵膈。由于纵膈内空间位置较大，肺功能的代偿能力较强，瘤体生长的占位效应没有超出肺脏代偿能力，虽然有部分瘤体压迫气管和大血管，少数患者出现限制性和（或）阻塞性通气障碍，但93例患者的总体肺功能指标并没有显示出限制性和（或）阻塞性通气功能障碍。虽然11例患者合并重症肌无力，但这些患者症状轻微，没有呼吸困难和呼吸衰竭，呼吸肌的功能没有受到明显影响，因此肺功能并没有明显受损。

DLCO反映患者可利用的肺泡膜面积、厚度及肺毛细血管容积。DLCO明显下降者术后发生呼吸衰竭的危险性增加。本研究中，术前肺功能显示DLCO轻度下降，DLCO/VA位于正常范围，说明胸腺瘤导致肺泡容积的轻度下降，可能与部分胸腺瘤产生的压迫和占位效应，甚至压迫支气管-肺组织，导致不同程度的肺不张有关。亚组分析显示，虽然吸烟者和非吸烟者的DLCO差异无统计学意义（P>0.05），但两组均有不同程度的下降，吸烟者DLCO下降幅度有更大的趋势，提示吸烟会进一步损害肺弥散功能。Markos等^[5]认为当DLCO < 40%预计值时，需谨慎评估手术危险性，需要完善动脉血气分析、运动试验及同位素肺扫描等来进一步评价手术的风险。纳入的胸腺瘤患者中，术前DLCO只有轻度下降，并未对患者术后心肺功能的恢复产生明显影响。

本研究中，93例胸腺瘤患者的FEV1在正常范围。亚组分析发现，吸烟组FEF50轻度减低，RV和RV/TLC升高；而且RV/TLC吸烟组高于非吸烟组。FEF50是较FEV₁反映小气道病变更为敏感的指标，FEF50的轻度降低，说明胸腺瘤吸烟者患者已经存在轻微小气道病变。吸烟可导致小气道病变和不可逆性气流受限，RV和RV/TLC升高，最终发展至慢性阻塞性肺疾病。慢性阻塞性肺疾病的特征为持续性气流受限，肺功能表现为阻塞性通气功能障碍，随着病情加重，反映通气功能的最大吸气压和最大呼气压下降，反映呼吸中枢驱动的P0.1升高^[6]。纳入的胸腺瘤患者中，虽然胸腺瘤吸烟者的P0.1低于非吸烟者，合并重症肌无力者低于未合并重症肌无力者，但P0.1位于正常范围，说明吸烟和重症肌无力可以导致呼吸中枢反应性轻度降低^[7]。合并重症肌无力患者的中枢驱动在正常范围内，可能与患者的病情相对较轻有关。

本研究存在一定局限性。首先，本研究为回顾性研究，样本量不多，合并重症肌无力者仅11例，未对合并肌无力的肺功能进行分析。其次，有部分患者未行术前肺功能测定而被排除，而且还排除部分患有胸廓畸形和肥胖症等合并症的患者，影响统计效能。最后，本研究多数患者未行术后肺功能检查，未能对患者的术前与术后肺功能进行对比分析。

肺功能检查是胸外科术前的常规检查项目，通过对术前肺功能严重程度的测定，评估患者围手术期继发呼吸功能不全的风险^[7-8]。本研究结果显示，胸腺瘤患者术前肺功能DLCO轻度下降，部分患者存在轻~中度的限制性或阻塞性通气功能障碍。二元Logistic回归分析显示，吸烟是术后发生不良事件的独立危险因素，可能与吸烟导致肺功能损害有关。因此，对于胸腺瘤患者，可能并不需要常规进行术前肺功能检查。然而，对于胸腺瘤吸烟者，或者合并其他慢性疾病者，肺功能检查可能会受益。