一、精神卫生的公共性问题

近年，上海市率先进行了精神卫生方面的社会服务改革，截至2012年底在全市各个社区共建立了223家“阳光心园”，由此拉开了本土化社区精神康复服务的序幕。在西方国家开始掀起精神卫生改革浪潮逾半个多世纪后的今天，国内的社区精神康复“去机构化”改革也终于站在了重要的转折关头。一系列“阳光心园”的建立意味着什么？是回归中国传统、重返“家庭看护”(Lin，1982)，还是深刻反思西方医学模式，真正开始“拯救病人”；是将开启一条本土化“治理病人”之路(吴飞，2006)，还是使被收容者真正回归社会的发端？本文虽然无意就上述问题展开直接的讨论，但是，笔者认为，回溯精神卫生领域掀起改革浪潮的源头——“反精神医学”(Anti-Psychiatry)——显然是值得的。因为，这将有助于人们深化对精神卫生的公共性何以可能之问题的思考，尤其就当下而言，伴随着《精神卫生法》的颁布与实施，新一轮的精神卫生改革正在加速推进，在这样的背景下，对“反精神医学”的谱系进行一番全面的考察，无疑可以对精神卫生的公共性建设提供相应的理论与经验支持，是一件非常必要且富有意义的事情。

“反精神医学”源自精神医学内部。该词为库珀(Cooper, 1967a:ix)所造，意在强调摈弃以往将精神分裂症作为固有实体加以治疗的做法，而将关心转向切实援助“在人际关系之中被贴上精神分裂症标签的人们”。作为学术范畴，“反精神医学”通常指20世纪50~70年代间发生的对传统精神医学常识的一系列挑战与批判，其注重精神疾患者主体性重建的主张改变了传统的“人观”，推进了区域精神卫生服务和社会精神医学的发展，促使精神卫生制度朝着更加开放、公开的方向转变，为精神卫生的理论研究及实践留下了丰厚的遗产(信友建志，2012:1954)。然而，面对这段历史，基于生物精神医学立场的学者却试图极力将这一进程浓缩、简约为精神医学内部纷争的问题(肖特，2008)。实际上，情况并非如此简单，福柯(2005)的疯狂史研究、波特(Porter，1987；1988；2002)的社会史研究成果启示人们，只有跳出传统精神医学的窠臼，才能真正揭示精神疾病的实质及其社会后果。更重要的是，这些研究清楚地表明，如不把处置所谓精神疾病问题的方式置于人的主体性和社会制度的变迁之中加以探索，就无法理解和解决由此引发的一系列社会问题。在笔者看来，“反精神医学”并不只是囿于其精神医学内部对本领域专业权力滥用的自我批判，同时也实实在在地反映出了部分知识精英对保障公民价值及其相应权益的热切追求，更体现出公众参与对可能导致社会“机构化”发展的必要防范。在倡导打破封闭、走向解放之理念的实践中，这一历史进程本身也逐渐清晰地呈现出了精神卫生公共性的本质特性及其基本内涵。¹自20世纪后半叶以来，试图打破某种权力支配的探索者们，以期通过公众的广泛参与和集体讨论，从更广阔的领域、更多元的视角来理解和批判以往的精神医疗体系。

近年来，国内已有学者开始从社会学视角系统地梳理心理健康问题的研究文献(梁樱，2013)，并且还出现了对本土精神病院中患者充权的经验研究(丁瑜、李会，2013)。然而，相比之下，目前学界对精神疾病的社会后果以及与之密切相关的精神卫生领域变迁脉络的系统梳理等方面的问题仍鲜有涉及。为此本文尝试通过聚焦精神卫生的公共性何以可能这一问题，从“反精神医学”的历史中探究精神卫生观的理论变迁，从“去机构化”的思潮中追溯瓦解“精神医学神话”所引发的社会后果，在消解精神病院的实践及追求相关法律保障的抗争中，探讨“反精神医学”的思潮及其运动带给人们的启示，以期为21世纪蓬勃兴起的精神健康社会服务及其提升公共性的社会建设提供反思性的视角。

二、“反精神医学”的谱系 (一) 少数人群的觉醒与抗争的时代

“反精神医学”运动的产生与当时西方的社会与政治背景是密切相关的。20世纪50年代之后，在许多欧美国家，包括“精神障碍”在内的障碍者的相关社会政策出现了明显的转型。以美国为例，一系列有关障碍者当事人主权问题的社会史研究表明，作为“少数人群(Minority Group)”，曾经长期处于备受歧视并被视为理当接受救济之对象的身心障碍者们，也在20世纪60、70年代众多“少数人群”风起云涌的抗争中获得了相应的公民权(Fleischer and Zames, 2011：69)。首先，特别值得一提的是，在将障碍者维权运动纳入由黑人问题、妇女问题而引发的一系列争取公民权的运动中予以系统考察时，人们就会发现，在保障障碍者权益方面，具有里程碑意义的当属1973年美国废止《职业康复法》后形成的《康复法》(Rehabilitation ACT)。该法的第504条明确禁止歧视任何接受联邦政府补助的障碍者，可以说这充分反映了“从慈善走向公民权”的基本精神，为此后《美国障碍者法案》(American with Disabilities Act of 1990)的出台奠定了坚实的基础，成为现代美国障碍者政策的转折点(Scotch, 2001)。尽管从表面上看，这一法案与公民权似乎无直接关联，但在许多深谙其价值的人们眼中，它却被誉为实质上是障碍者维权运动——这一“最后的公民权运动”——的伟大成果(Driedger, 1989)。因为，当时人们之所以将障碍者所遭受的歧视与那些因肤色、性别等原因而被歧视的问题置于同一维度上来对待，正是基于公民权中的反歧视理念。从根本上说，障碍者遭受歧视的问题只有通过真正消解社会歧视这一“社会性障碍”，才能更顺利地通过技术上对“物理性障碍”的消除，来实现为障碍者消除障碍的“常态化”(normalization)生活。

其实，当时政治家们之所以关注障碍者与公民权的问题自有其特定的考量。从20世纪60年代到70年代中期前为止，通过“公民权”实现社会整合是当时美国民主党最重要的政治策略之一。该党为此曾在1972年向国会递交了一份基于1964年出台的《公民权法案》(Civil Rights Act)的修正草案，修正草案中就明确提到了“禁止因‘身体以及精神障碍’而产生歧视”的内容(Scotch, 2001：42-43)。这也是与当年民主党执政期间由肯尼迪在1963年初发表的有关“精神疾病与智力障碍的总统咨文”相呼应的(Kennedy, 1964)，并含有为精神保健社区化的进一步发展提供法律依据的目的。虽然后来国会在当年并未完成对该议案的审议，但在民主党的积极推进下，在翌年通过的《康复法》第504条中却正式加入了保障障碍者公民权的条款。由此可见，《康复法》的成立与公民权问题之间的关联绝非偶然。此后，围绕《康复法》第504条的实施细则，障碍者群体及其相关后援团体又组织了声势浩大的全美游行和抗议活动，在这些活动中，人们依然可以听见“我有一个梦想”等来自20世纪60年代黑人民权运动的伟大口号(Barnartt and Scotch, 2001:21-23)。在笔者看来，当时的障碍者们所采取的抗争模式与消解种族歧视的民权运动之间存在着紧密的联系。作为少数群体的精神障碍者自身已经开始觉醒，他们敢于同民权运动一道齐声发出争取同等公民权益的声音，与“反精神医学”思潮及实践之间形成了相得益彰的格局。从这一角度看，“反精神医学”运动也可理解为是精神障碍者(指被福利部门认定为障碍者的精神疾病患者)参与障碍者维权运动的重要环节，它同样折射出了当时社会的时代精神。

从这一意义上说，“反精神医学”运动的发生是与当时社会政治状况的实际进展相符合的。为了保障精神障碍者的权益，一些社会组织，如“社会主义患者同盟”(Socialist Patients’ Collective)、“精神疾患者联合会”(Mental Patients’ Union)就是在这一背景之下建立起来的(Boyers and Orrill, 1971)。之后，资本主义社会在20世纪70年代发生的数次经济危机加深了人们对往日秩序合理性的怀疑，也使得公众的改革情绪不断高涨，由此，在西方社会，“经济基础的变化将成为社会生活变化的根本力量，并将引发政治变革”(Ingleby，1981：9)的观点日益深入人心。在精神卫生服务领域，不仅有许多精神医疗机构内部的从业人员，还有劳工、学生、社会活动家等都参与到了这场否定传统精神医疗的运动之中，从而形成了一股强大的社会氛围，甚至“反精神医学”运动还被赋予了摆脱传统政治的某种社会力量的象征意味而受到人们广泛的重视，并日益产生了深刻的社会影响。

与此同时，障碍者维权运动的影响也迅速波及社会福祉领域。在犯罪矫正、残障、老龄福利等实践领域中，从以往治疗监护为主的机构收容模式向机构之外的社区矫正、居家看护的模式转变已是大势所趋。有关这一被称之为“去机构化”、“常态化”的潮流何以会发生并将如何进一步发展的问题，已然成为当时社会福利领域的一个重要研究课题。然而，在社会福利史研究领域，围绕着这一问题却呈现出了两种鲜明对立的立场。一方是社会民主主义的立场，认为社会福利的历史就是社会改良和平等化的历史，因此“去机构化”、“常态化”就是对过失者、弱势人群的“解放”以及权利保障(Wolfensberger, 1981)；另一方基于“反福利主义”的立场，对社会福利以及福利国家展开批判，认为社会福利发展的本质不过是强化了国家的控制。随着各种社会问题均可被科学性的、合理性的加以处理的那一信念开始动摇，人们也越来越清楚地认识到，社会福利不能只停留在社会控制的功能上，而是需要体现出解放和增进个人自由的功能(Mishra, 1984:6-16)。因此，在社会民主主义者的眼里，社区矫正、社区照顾等新的社会福利理念与实践恰恰体现了社会宽容和社会进步。而在类似于福柯(1999)所描绘的“全景敞视主义”(Panopticon)之中，“去机构化”则或许不过是将社会进一步机构化、甚至监禁化的某种结果而已。总之，伴随着近现代社会福利制度的发展，围绕着“解放”还是“控制”的争论长久不息，已成为福利社会学的经典问题之一。

(二) 精神医学的危机

然而，与此同时，传统精神医学与社会政治问题之间的联系也得到了前所未有的强化。精神医学因其与神经学、脑科学之间的类似性而增强了医学认同，在貌似能够发挥纯粹医疗功能的期待中实现了进一步的扩张，由此，精神科在一般综合医院中被广泛地设立(Freidson, 2007)。的确，20世纪50年代至70年代的这一时期，也恰恰是所谓精神疾病成为西方社会各界普遍关注的“重要问题”的时期，对于西欧市民而言，这一问题甚至几乎达到了使人谈虎色变的程度。例如在当年的英国，相关的社会福利协会与各类医学机构每隔一个时段就发布相关的统计报告信息，譬如一则统计报告宣称男性中每9人中有1人，女性中每6人中有1人，其一生中可能会进入精神病院。当时全英的病床数有25%被精神科的患者所占用；而在美国，一年中由医师开具的治疗精神疾病的药物处方高达近2亿张(Ingleby，1981:3)。

恰恰是在这一时期，精神医学也露出了陷入各种危机的端倪。首先，安东尼奥·莫尼斯(António Egas Moniz)的“前脑叶白质切除术”(Lobotomy)的无效性和残酷性被得以广泛地报道。这位在1949年获得诺贝尔生物医学奖的葡萄牙神经科医生，曾因1935年首次实施此类手术而确立了其在精神医学领域的权威地位。然而，随着20世纪50年代抗精神病药物的登场与普及，这类人为制造“行尸走肉”的手术被废止了。在“反精神医学”运动中，莫尼斯式的手术作为现代精神医学非人性表现的典型而受到广泛的批判(Szasz, 2007)。同时，在医学伦理学界，许多研究者指出，在封闭的精神病院中，精神医疗技术被专家垄断而不受他人监督是极其危险的。

其次，在无药物处方权的心理学家与精神医生之间也拉开了论战的序幕。心理学上的罗森汉实验成为其标志性的事件。1972年，美国斯坦福大学的心理学家戴维·罗森汉(David L.Rosenhan)请数位人员伪装成精神病患者，这些人员很快在精神病院被诊断为精神分裂症并被强制入院，之后，即使这些人员放弃伪装，声称没患精神疾病仍难以摆脱院方对其行动的限制。基于上述实验的论文于1973年1月被发表在《科学》杂志上，罗森汉(Rosenhan, 1973)的论文宣布了精神医学诊断缺乏真正的科学依据这一结果。次年，该论文被社会工作领域的专业期刊——《临床社会工作期刊》(Clinical Social Work Journal)全文转载，引发了各界热烈的讨论，而且这类讨论还很快在公众中得到广泛传播。公众从此开始丧失对精神医学诊断的信赖，而更多地转向通过社会工作者的援助来解决问题。面对这种精神卫生问题的解决无法再由精神医学垄断的局面，精神医学界甚至开始流行“精神医学之死”的悲叹(Adler, 1981:387-392)。

上述进展，不仅引发了来自精神医学界本身的危机感，而且，随着公众对精神卫生专业性的不断质疑，也同时使精神医学的危机演化成为一个广受关注的公共性话题。当一个丧失了公众信任的专业仍然在行使其权力，甚至仍然可能滥用其专业化权力时，面对这种状况，在公众的心中不仅会深怀恐惧，而且更会引起某种愤怒。公众的恐惧与愤怒终于转化为现实的抗争。20世纪70年代，“去精神疾病”的主张得到了前所未有的声张。比如，作为“少数人群”的同性恋者们掀起此起彼伏的社会运动，并通过与《精神疾病诊断与统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，简称DSM)编委会的交涉，使长期以来被当作精神疾患的“同性恋”(homosexuality)从手册第三版(DSM-Ⅲ)中被最终删除，尽管该手册又隐蔽地添加了一项称之为“性取向障碍”(sexual orientation disorder)的病名，但这起码说明，精神医学已经不得不承认，同性恋不过是一种个人生活方式的选择而已(Mayes and Horwitz, 2005; McCommon, 2006)。

在一系列危机和反思呼声的影响下，人们开始越来越关注那类采取单纯的精神医学治疗试图抑制“精神症状”之做法的种种不合理性。首先，人们认识到，那些“精神症状”实际上只不过是人们在社会生活过程中所产生的一种副产品而已。这一超越性的认识在当时就得到了实证研究确切的支持，例如，一项研究结果显示，发展中国家在日益受到欧式生活方式影响的同时其精神疾病发病率也呈显著增加的趋势(Kiev, 1972)。其次，对于那些试图纯粹依靠技术手段去解决精神疾病问题的做法，事实上，在精神医学内部也开始受到置疑。其最具代表性的观点体现在1976年发表的一份对英国精神医学状况的报告，即《异议中的精神医学》之中(Clare, 1976)。概言之，这种质疑之声主要来自精神医学内部的专业人士，当然，还包括与这一领域关系紧密的心理学家、社会科学家以及从事福祉服务的社会工作者，在他们看来，精神医学无法完全主宰精神卫生的所有领域，精神卫生实质上是一个社会政治问题。

其实，关于精神医学是社会政治问题的观点，其最为直接的影响来自于“反精神医学”思潮及其相关的社会运动。这一思潮的代表人物在英国有莱茵(R. Laing)、库珀(D. Cooper)、伊斯特松(A. Esterson)，在美国有萨斯(T. Szasz)和戈夫曼(E. Goffman)，在法国则有福柯(M. Foucault)、德勒兹(G. Deleuze)与瓜塔里(F. Guattari)，还有意大利精神卫生改革的先锋巴扎利阿(F. Basaglia)等(信友建志，2012:1954)。事实上，在这些人之间，他们各自对于传统精神医学也存在着彼此迥异的观点和立场，甚至他们中的一些人自身或许并不愿被简单地纳入“反精神医学”阵营之中。然而，在笔者看来，正因这一思潮表面庞杂，更彰显出从“精神卫生公共性”的视角加以探讨的必要性。这为本文从“反精神医学”思潮的缘起、“去机构化”的意识形态与相关实践、“反精神医学”运动的草根组织、废除精神病院及其立法的实现等方面，来考察这些批判性的、相互交织的多元话语所形成的精神卫生公共性提供了丰富的佐证。

(三) 存在主义的精神疾病论与“解放的辩证法”

如果说，英国是“反精神医学”思潮的发源地，那么莱茵、库珀便可以被看做是“反精神医学”思想的先驱。在其自传式的遗著《智慧、疯狂和愚昧：精神医生的前半生》中，1927年出生的莱茵回顾道：在担任英军的精神科医生时，他并未严格遵守军医禁止与精神疾病患者谈话的规定，开始尝试与患者对话。凭借着来自在军事医院中的临床实践经验，他先后建立起了“友爱协会”、经营开放的康复共同体——“金斯利之家”(Kingsley-Hall)(Laing，1968)。莱茵所倡导的精神医学理论的一贯性还表现在他对精神分裂症的理解上。他深受弗洛伊德、萨特等的影响，形成了“存在主义与现象学相结合”的精神卫生观。退伍不久，莱茵来到了一家皇家精神病院，在院长与护士长的支持下，他选择了11位患者在实验病房展开了心理治疗，经过一年半的努力，使所有患者都出院了，莱茵本人称这一成功是他一生中最令其感动的事。不过一年后，这些患者又全部重返了精神病院(Laing, 1985: 140-143)。这一临床实践的经历颠覆了他关于神经科学与精神医学相互结合的梦想，从而开始关注分裂症的社会根源。实际上，莱茵始终批判的是克莱普林(E.Kraepelin)以来所谓“客观的”精神医学，主张通过社会的、政治的维度来理解“疯狂与正常”的相互关系，并试图确立起一种崭新的精神卫生观：

我们的正常并非“真正”的正常。患病者们的疯狂亦非“真正”的疯狂。患者的疯狂本是人为引发的破坏所导致的结果。……真正的正常能够用各种方法将标准的自我——即必然能够把适应了异化和伪装的自我——消解而去，依靠“内在”原形的神圣媒介的出现，进而通过伪装自我之死而获得新的自我机能的再生(Laing, 1967:118)。

也就是说，在莱茵看来，人为区分正常与疯狂毫无意义。人在本质上陷入于“存在的不安”之中，人们要么向外在空间进行探究，要么向内在空间展开探险。然而，“作为社会性的条件，我们把投入到外在空间与时间的行为当作正常，而陷入内在空间与时间的做法被认为是反社会的逃避、是其自身疾病式的越轨，在某种意义上是羞于出口的越轨”(Laing, 1967：101)。因此，精神医学新时代的开启，就意味着社会也应该允许人们对这一内在空间的探险与实践。

但当时精神医疗的现状却使莱茵感到十分失望。这是人类历史上最为排斥精神疾病患者的时代，患者们被贴上了精神分裂症的标签，并随之丧失了被莱茵称为“自然治愈过程”——对“内在空间与时间”探险——的机会。那些被贴上标签的人们被迫与制度化的精神医疗展开必死的战斗。精神医学将这一探险视作异常，时而使用镇静剂减退其精神能力，时而利用电击等疗法施加惩罚，以妨碍这一探险的展开。可见，莱茵所要断然反对的正是上述这种精神医学。莱茵认为，如果把精神疾病患者自然治愈的过程比作“航海”，精神医生不仅应该允许其出航，还需要理解、支持并且鼓励“航海者”。

代替精神医学的检查、诊断、预后等人格侮辱的仪式，我们需要对心有准备的人们(即用精神医学用语所说的，陷于精神分裂症边缘的人)举行出航的仪式。这一仪式中，个人将会被已经完成了航海的人们引导到内在空间与时间之中。从精神医疗的观点来看，也就是过去的病人对未来病人所给予的援助(Laing, 1967:103)。

在莱茵看来，这一航海的过程是个人的自我得以再次统一、重新确立同一性，发现自身并再创造的过程，因此必须得到来自周围的支持。这一航海同时要求确立一种崭新的精神卫生观：精神科医生应该成为引路人、守护人和援助者。这便是莱茵所强调的，精神医学应当对自然治愈的过程所担负起的作用。其实，莱茵所期待精神医学要担负的作用还不仅限于此，在与伊斯特松共著的《理智、疯狂与家族》(1964)一书中，通过对11个家庭的研究，他们的主要关注更是指向了精神分裂症的出现对家庭带来怎样的影响，同时，家庭又是如何影响其发病的问题上。莱茵不仅分析了患者所在的家族，而且还分析了患者与家庭所处的社区，最后扩展到分析那一无形中不断干涉个人与家庭的社会文化状况。1965年，在伦敦东部的著名福利设施——“金斯利之家”，莱茵终于能够完全按照自己的精神卫生观，真正担当起了患者们“航海”之旅的援助者，创建了一个开放式的“康复共同体”，试图为那些被贴上精神疾病病名的人们提供真正的避难所。经过五年多的实践，随着患者们的离去，这一共同体也最终完成了它的使命。然而，莱茵的一系列实践中形成的观点，即对现代社会里被异化的人际关系及其欺骗性所提出的尖锐批判，却引发了巨大的反响，其精神卫生观和家庭治疗方面的临床实践超越了传统精神医学的界限，折射出了人性的光芒。

相对而言，比莱茵年轻四岁的库珀在精神疾病的治疗观上显得更为激进。据莱茵回忆，库珀才是最先提出“反精神医学”的人(Laing, 1985: 7)。库珀所说的“反精神医学”就是对既成精神医学的对抗，也是对其自身学问的冠名，意在将精神疾病的治疗彻底还原为纯粹的社会政治问题，主张将精神医学“非医学”化，试图解放那些受精神医学“暴力”压迫的人们(Cooper, 1967b)。²库珀首先批判的是呈现为二元对立状况的体制化结构，如白人—黑人、殖民者—被殖民者、压迫者—被压迫者、异性恋者—同性恋者等一连串的二元性，精神医生与精神病患之间的二元对立更是源自于“正常—异常”这一“经验及行动的体制化”。他倡导的辩证法指向的是，实现宏观社会层面的解放和微观社会个人解放之间的相互结合，强调必须通过改革精神卫生制度解放个人，直到实现众人的解放。

库珀还明确将精神病院理解为暴力机构。他观察到，在精神病院中，不同角色之间的交往巧妙地形成了一个特殊的社会结构。这一结构中的人际关系与导致其陷入疯狂的家庭中的人际关系有着诸多相似之处，甚至显得比后者更为复杂，其与精神医生、护士、管理服务人员之间的“人际关系游戏”(interpersonal game)是通过精神卫生的制度机制建立起来的医患关系这一核心关系来表现的(Cooper, 1967b：38)。他敏锐注意到了当时有学者基于精神病院的机构化而提出的“机构神经症”(institutional neurosis)的概念，认为这不过是陷入机构化思维陷阱的一种捏造——是“在无法发现真正的病毒之时，捏造出这一社会病毒(a social virus)”(Cooper, 1967b：48)。显然，试图依靠当时的精神医学去治疗这一“机构神经症”是荒唐可笑的。在这一点上，正如戈夫曼(Goffman, 1961)所看到的精神病院是使患者社会生活“无力化”(mortification)的独特空间一样，库珀更明确地意识到，在这一空间中促使其无力化的是精神医生、愿充当精神医疗帮凶的患者家庭、甚至是要求重新适应社会的体制性合力。因此，作为有效的解决之策就必须着眼于如何打破这种暴力机构。

为打破这一暴力机构，库珀还进行了一系列的实践。他对展开家庭成员间的交流沟通研究的重视，以及在认定家庭内的动力因素是导致精神分裂症发生的原因方面与莱茵的观点几乎一致。1962年起，借助综合医院的一角，在称为“Villa 21”的实验病区中，库珀展开了全新的临床实践。他引入家庭治疗，在模拟出家庭内部双重约束的状况之下，通过详细记录这些双重约束的相互作用并加以分析，试图打破治疗者与患者之间固定的二元对立关系，从而解放患者(Cooper, 1967b：48)。不过，这些院内临床实践很快被其他医疗人员认为是破坏原有秩序而遭到阻止。在医院这一封闭的空间里，在医患之间不断再生产、强化着相互依存的权力关系中，以“患者”为中心的这一实践在坚持了一年半之后，在无法消解医务人员的不安与冲突的情况下再也无法维系下去，最终只得告停。

然而，莱茵、库珀的反精神医学及其实践毕竟表现出了当时精神医疗界的一些知识精英对传统精神卫生理念与价值的颠覆。他们明确意识到作为暴力机构的精神病院存在严重危害，其精神卫生观反对“控制”、指向“解放”，在临床实践中已出现打破封闭监禁、走向开放的萌芽。他们对浓缩于现代家庭中的沟通障碍、对封闭空间中的专家权威展开的批判，时至今日，依然是实现精神卫生公共性的探索中绕不过去的课题。然而，由于他们对精神疾病社会根源的认识主要还是局限于家庭治疗方面，从而使得他们的实践未能走得更远。

(四) “去机构化”的意识形态合力

与莱茵、库珀等从精神医学临床经验和精神医疗机构内部展开的批判相比，戈夫曼对患者所处的空间——精神病院——的细致考察则确立了社会学对精神医学的批判理路。他的探索一直以来也被认为是“反精神医学”思潮中倡导“去机构化”的经典之一，并为上世纪60年代以来掀起的精神卫生改革提供了充分的依据。《精神病院》一书凝聚了戈夫曼极大的心血，从1955年他在华盛顿特区近郊的圣伊丽莎白医院开始为时一年的田野研究起，直至该书正式出版，整整耗时六年之久。

在该书的序言中，戈夫曼开门见山地将“全控机构”界定为一个把大批有相似境遇的人集中在一起，使他们在相当一段时期内断绝与社会的联系，在封闭式正式管理中生活的场所(Goffman, 1961:11)。在他看来，现代社会的基本安排在于，个人在不同的场所，与不同的人一起，听从着不同的权威，在并无首尾一贯的计划中进行工作、游玩和睡眠等一系列活动。但是，全控机构颠覆了这一基本的社会安排，其核心特征就在于那些机构破除了上述主要活动领域之间彼此的“壁垒”：首先，机构使人在同一场所、跟随同一权威展开其全部的生活；其次，成员日常活动的各个方面都被相同对待，并要求每个患者在众人面前一起完成同样的事情；再次，每天的活动均被有条不紊地安排好，按照规定时间完成一项活动之后就向下一项活动推进；最后，所有强制性的活动都是为了实现该机构所确定的目的而有意图地严格设计的，可以汇集成一个单一而理性的计划(Goffman, 1961：17)。

全控机构究竟给人带来怎样的影响？戈夫曼首先向我们展示了人在进入全控机构之后的“剥离程序”，揭示出了它的运作机制。这一剥离程序的实施，不仅剥离掉了病人的个人属性，同时也可以将其理解为是对病人社会属性予以剥离的过程。剥离个人属性指的是，进入机构前作为市民所附带的各种属性均在进入机构之后被剥离，即被剥离的不仅是其原来担负的社会角色，还彻底地被剥夺了其私人物品：私服被换成病服、随身饰物被全部去除、发型也被统一，甚至连姓名都被置换为统一标示的病号(Goffman, 1961：27-28)。这一连串剥离个人属性的程序使人丧失了确立其个人身份认同的基础，使其本人的自我被侮辱、贬低，在屈辱之中感到“无力化”。而机构人员则通过这一剥离程序建立起了权威性，成为之后能够重新赋予其被剥夺物的特权人物。他们行使特权，支配被收容者，使仅有的少部分被收容者能重新获得部分的剥夺物。于是，在拥有特权的机构人员和“自我无力化”的被收容者之间就形成了根本性的上下关系。这一上下关系不仅渗透于对嗜好品的限制、外出、外宿许可、出院等收容管理的层面，甚至还体现在要求被收容者表现出顺从与谦卑的态度方面(Goffman, 1961：47-50)。

说到剥离社会属性，通常指“病人”一旦进入精神病院，就意味着断绝了与之前社会生活的各种联系。全控机构对于个体的社会属性的剥离，同时也可以理解为，它对于被收容者集体而言是一个“剥离了社会”的机构。全控机构实际上是通过人为力量造就的一个“社会丧失”的空间。剥离了社会的空间是一个被剔除了人与人之间所有夹杂物的世界，是一个使人的内面毫无隐藏之处的世界，是一个近乎透明的世界。其结果导致了被收容于这一空间之中的个体不仅无法保全其在原有社会中的角色，同时连起码的作为个体的、被认为是神圣不可侵犯的私有领域也在制度的干涉中趋于瓦解，其行为的自律性也被完全剥夺。因此，在戈夫曼眼里，全控机构不仅是对社会角色、私人物品等“外部的个人性(个人的现状)”进行操控、剥离“自我认同”的暴力装置，它还使被收容者在丧失社会之后对具有神圣性的、“作为市民的自我”予以了致命的打击。³被收容者长久置身于一个不允许拥有自我、可以没有自我的状况之中，使具有市民性的自我被彻底毁灭。这便是戈夫曼所强调的全控机构导致“市民之死”的后果。而且，戈夫曼对全控机构的批判可以使人很自然地进一步联想到，在导致“市民之死”的全控机构这一封闭空间中是不可能萌发精神卫生的公共性的。精神卫生的公共性建设无法依靠传统精神医疗单方面的力量而得以实现，必须打破这种封闭，依靠唤醒被收容者的主体性、恢复其作为市民的自我意识、才有实现的可能。

在戈夫曼对“全控机构”做出全面的揭露五年之后，如莱默特与贝克尔在社会规范论领域倡导“标签论”(或称标签理论)一样，托马斯·J.谢夫(Thomas J.Scheff)也在精神疾病解释领域引入“标签论”，从而确立起了精神疾病解释的社会建构论范式。他主张，精神疾病不过是一类无法用通常的标签加以定义的越轨——“剩余越轨”(residual deviance)(Scheff, 1966)。在谢夫的眼里，正是社会对此类越轨的反应过程促成了精神疾病的形成，而对剩余越轨行为贴“标签”(Labeling)是这一过程中最重要的决定因素。正如贝克尔(Becker，1973：26)所总结的那样，越轨并不是指个人行动的性质，而应归结为是社会的规制及控制应用到特定个人身上的结果。上述标签论视角可以被称之为是引发了对精神疾病理解的“哥白尼式的革命”。

笔者以为，在这一哥白尼式的革命之后，精神疾病不再意味着是特定个人的行为特征，而是特定个人被认定、分类为“精神病患者”，从而导致其最终被隔离、收容的一个社会过程。是否将某人诊断为精神疾病患者的决定因素，不仅在于此人的行为本身，而且在于这一行为与其社会意义之间的相互作用。因此，同类行为并非必定被解释为精神疾病的症候，个体是否被诊断为精神疾病、被精神病院收容是受到该个体的社会经济地位、越轨行为的可视化、家庭成员的宽容度、甚至附近精神病院有无空余床位等各种社会性的偶然因素所左右的。但是，一旦被贴上“精神疾病”这一标签之后，精神医生、精神病院等“精神卫生制度”就会强行使该个体与“精神疾病患者”这一社会刻板印象对上号。作为精神疾病患者，其所有行为(包括其“正常”行为在内)都被置于在精神医学的框架中作为“精神疾病的症候”加以鉴别和解释。由此可知，“精神疾病”乃是特定个体被强行解释后所标识的一种“社会角色”，以精神病院为首的全控机构则可被理解为是不断再生产精神疾病患者的装置。

恰如福柯(1999：290-336)所指出的那样，监狱给予了服刑者学习犯罪的机会，并造就了大量的过失犯，标签论所披露的正是精神病院这一医疗机构的逆向功能，描绘出了精神病院使“病理性行为”更加强化的侧面。但有必要注意的是，标签论的指向并不仅仅停留在揭露精神病院等社会控制机构导致了越轨行为的强化，而在于主张整个社会反应制造了“精神疾病患者”。所以，无论是戈夫曼、贝克尔还是谢夫，他们对于当时的精神医疗改革都不抱有乐观的态度。不过，对全控机构的批判以及标签论的视角，毕竟还是改变了传统精神医疗中以治疗为中心的模式，使其转向了对收容者现实状况的关注，揭露了传统精神医疗的严重弊病，它们汇流成了一种新的意识形态，为当时方兴未艾的“去机构化”浪潮提供了理论源泉，并使研究者从理论上对将贫困、失业、种族歧视等社会要因作为精神疾病诱发的原因予以更大的关注。这一时期，受此思潮的影响，社区精神卫生运动逐渐兴起，在社会工作领域被强力倡导的社区康复成为替代原有精神医疗的有效模式，在一些社区甚至出现了精神医师的作用相对减弱的现象(Prior，1993:183-185)。

(五) “机构症”(institutionalism)与“精神医学的神话”

事实上，“全控机构”与“标签论”等社会学研究很快影响到精神医学的临床治疗及研究之中，其揭示出的后果远比想象更为严重。在英国的温与布朗(Wing and Brown, 1970：15)之后所发表的研究成果中，将全控机构对精神分裂症患者造成的影响进一步病理化，他们所揭示的“机构症”现象为“去机构化”提供了充分的临床依据。基于下述假设——即长期入院的精神分裂症患者中所呈现来的那种自闭、无为、寡言、逃避社会、情感刻板、被动依赖等阴性症状，都不是源自疾病本身，而是在精神病院中所受的遭遇所引发的，温与布朗选择了英国的3家精神病院开展了长达8年之久的研究。通过调查研究，他们发现，原本在理论上应当被区分为精神病院对住院者造成的影响和原有的精神疾病症状，在现实中要将上述两者予以明确区分是十分困难的。为此，他们将长期住院者呈现出的症状概念化为“临床缺失”(clinical poverty)，把精神病院导致患者外在刺激低下(understimulation)的环境称之为“社会缺失”(social poverty)。他们发现这两类缺失之间是紧密相关的，即长期的“社会缺失”使得患者逐渐丧失了出院意愿，原有的阳性症状(即幻觉、妄想、多动)也进一步显现出慢性化的状况。由此，他们得出的结论是：在住院期间对社会角色与私人活动的剥夺，使得“病人”对医院工作人员的抵抗力完全弱化直至消解；尤其是那些住院前本来在人际交往方面就较为单一的人，再加上贫困、老龄化、社会阶层低下等因素，更将陷入人际交往的障碍之中；医院越是趋于“全控机构”的状况，住院者对出院及外部世界就越不关心，表现出“全部任由医院安排”的依赖度就越高，久而久之，起初并没有想长期住院的患者，其态度逐渐改变，结果变得难以离开医院。这就是所谓的“机构症”的产生。

相对于“全控机构”、“标签论”以及“机构症”研究视角从中、微观层面上对当时的精神医疗状况进行的揭露，从宏观层面对精神卫生的批判则是“去机构化”改革更直接的力量。萨斯的批判是这一力量中的一棵常青树。作为一位自由主义者，尽管萨斯并不愿意被贴上反精神医学的“标签”，不过，他一生的立场基本上没有太大的改变。首先，在他看来，以歇斯底里为代表，任何一种精神疾病都不是被精神医学所发现的，而是被命名、被发明的(Szasz，1961：24-25)。其次，他将精神医学理解为一种社会行动(social action)的形式，无论进行精神分析还是实施强制入院，精神医生所做的是秉持某种道德信念的“道德性行为”。这一精神医学的道德行为执行者可分为三类，即专家型的精神医学家，创造并提供精神医学的知识；应用型的精神科医生，发挥临床治疗者的作用；社会控制型的精神医疗从业者，辨别并控制越轨，辅助警察、仲裁人员发挥作用。这三类人员所行使的精神医学式的典型介入表现为，违背当事人的自由意志使其强制入院，或在强制入院威胁下行使各类手段，甚至还包括依据学校、法庭、军事当局等压力开展的精神医学“诊断”和“治疗”(Szasz，1961：287-289)。萨斯一方面坚决否定基于所谓道德、政治基础然而却根本上违背当事人自由意志的精神医学介入，另一方面也反对那些基于个人意志但却剥夺了个人自律性的精神医疗行为。

萨斯的批判视角直接将精神医学和社会政治问题联系了起来。在他眼中，在“治疗国家(therapeutic state)=福利国家”这一美名之下，政府通过侵蚀个人的自由权利将市民矮小化为“幼儿”，其自身摇身一变成为权威的“治疗者，即国民保护者”(Szasz，1963:221-222)。这一批判指向的是作为治疗国家的福利国家之软肋——治疗国家威胁现代社会政治制度，其本性实际上与法西斯主义毫无二致。⁴如此一来，作为公共医疗的精神卫生制度存在着堕落为一种国家权力的工具——即成为行使对个人行动加以控制，对人格进行改造的权力工具——的危险。通过对精神医学成为国家统治工具的批判，萨斯主张精神医疗应当回归到基于患者自由意志的、社会契约关系中去，回到私人治疗中去，精神医生与患者也应当回归到这一契约关系上，只有一对一的治疗关系的建立才有可能防止社会偏见的发生，才能保障患者的个人自由意志和自我决定权。

继承了萨斯“治疗国家”理念的凯特瑞则进一步发出警告。他认为，随着治疗国家的发展，受到法律程序制约的越轨控制会逐渐超越原有法律所限定的范围，可能对个人的合法权利造成侵害。不过，与萨斯所不同的是，凯特瑞(Kittrie，1971)肯定治疗国家有着“人道主义”的一面，主张虽需要存在“扬长避短的治疗机构”，但更重要的是在强调当国家介入精神治疗及福利领域之时，有必要完善并遵守维护个人权利的法律程序。

事实上，如前文所述，肯尼迪发表有关“精神疾病与智力障碍的总统咨文”⁵之后，精神保健的社区化在美国开始兴起。在宏观层面，萨斯、凯特瑞等人基于自由主义立场批判公共精神医疗制度的矛头直指社会福利制度，成为精神障碍者维权运动中的重要理论依据，伴随着上世纪60年代初至70年代中期掀起的保障精神障碍者权益的社会运动，最终促成了对“强制入院”的程序形成严格的法律规定。在当时美国的加利福尼亚州，与社区精神卫生相关的社会福利制度迅速发展，一时间在公共精神医疗方面形成了要“机构”还是“社区”的争论。这一争论不久便发展成为维持“强制入院”还是强调“自由治疗”之间的对立。而与后者紧密联系的社区精神卫生服务则得到了加州市民的广泛支持，促成了“LPS法案”(Lanterman-Petris-Short Act)的成立。该法案对“强制入院”作出了极其严格的限制，考虑到当时加利福尼亚州几家州立精神病院的大多数住院者均是强制入院的患者，这一法案的实施实质上宣告了对这些精神病院的废除，加州公立精神病院在此法实施的第三年，病床数减半的目标就几乎完全实现了(Cameron, 1978: 551-554)。

三、“反精神医学”的草根组织与“去机构化”

探讨“反精神医学”的谱系，自然不能忽略欧洲大陆。概括而言，“反精神医学”在法国主要表现出三方面的特点：一是其堪称“重返弗洛伊德”的发源地，与精神分析之间有着紧密关联；⁶二是深受马克思主义的影响；三是引发了反精神医学的草根运动(Turkle, 1978)。的确，福柯、德勒兹与瓜塔里等人在“反精神医学”思潮中所展开的理论探索，与英美等国的学者之间有着鲜明的不同之处(孙飞宇，2012)。从历史的维度看，福柯否认疯狂的真相已被科学所认知，因为他揭示了在现代性确立过程中围绕疯狂而展开的两大动向：一是在监禁空间的内部，疯狂从凌乱繁杂的“非理性”的界定中被独立了出来，并被予以了个别化的处理；二是在监禁之外，通过各种社会和经济策略将作为疾病的疯狂从贫困、悲惨的形象中分割出来。换言之，福柯有关监禁与医学社会功能的研究重新发现了“疯狂”。福柯(2005：75-86)对“疯狂”的探讨并非仅仅局限于对“疯癫者”的监禁问题，而且还辐射到了有关对流浪汉、失业者、病弱者及孤儿等群体的大禁闭的问题之中。在其一系列的历史研究中，福柯成功地将包括疯癫者在内的少数人群的声音可视化了。这触及了公共性建设的关键，即实现“公共性”就意味着摆脱基于多数人群所认同的话语来支配少数人群的状况，必须使包括被收容者在内的少数人群发声。这一思想极大地影响了此后巴扎利阿式的精神医疗改革。德勒兹与瓜塔里合作的《反俄狄浦斯》则呈现出更为宏大的问题意识，为“反精神医学”进一步提供了重要的理论依据。在该书中，他们批判了“反精神医学”创始者莱茵和库珀等人止步于家庭治疗的不彻底性，指出俄狄浦斯情节和现代社会、政治、宗教的支配形态之间有着密切的关系，因而“欲望”不再仅仅是存在于人们心中的个人动机，而应当将其作为一个重要的社会要素。从而，他们(Deleuze and Guattari, 1977)在马克思所说的生产关系的总和之中找到了其恰当的位置，在独特的“分裂分析”之中洞察分裂症与现代政治的紧密关联，在沿袭着马克思的主题中展开了对资本主义的新的批判。

(一) 反精神医学的草根组织

与福柯、德勒兹、瓜塔里等知识精英的作用不同，关注“反精神医学”浪潮中的草根组织及其活动，对考察精神卫生的公共性问题有着重要的启迪意义。在与“反精神医学”有关的草根组织中，“精神医院信息团队”(Groupe Information Asiles, 以下简称GIA)被认为是最具代表性的草根组织。事实上，GIA就是一类病友相聚的社会组织，那些病友一旦从公立精神病院出院就会被吸纳进入居住地附近的该组织之中。由于从精神病院出院后的人根本找不到工作，警察却掌握着其周详的动向，一旦有不稳定情况发生就会被立刻控制；即便被雇佣，其发病史也会通过社区的社会福利科告知雇主。因而，在GIA看来，当时法国的精神卫生社会福利工作与其说是提供社会服务，不如说是在对有精神疾病史的人员实施控制与压制。GIA进一步洞察到，制度化的精神卫生福利制度介入学校、职场之后，下层劳动者及其子女的权益屡遭侵犯，使之毫无防备地成为无辜的牺牲者。例如，针对多动症所实施的社会福利项目(Tranquillizers)中，其配发的大部分精神类药物都投到了贫困家庭出身的孩子身上(Turkle, 1981:178)。成人社会更是如此，当“不服从”规训的人们通过精神医疗化的策略被分类、被排除之后，至少能起到削弱其参与政治、法律抗争能力的效果。

因此，GIA旨在对被精神医疗化的人们提供援助，其目标是使组织成为对原有患者及其家庭提供支援的组织，通过使市民知晓并理解精神病院与社会福利部门对出院者们的社会生活所造成的各种障碍，试图去除这些障碍。该组织的主要工作有：(1)为患者增能。GIA倡导并支持患者在接受治疗的过程中充分发挥自我责任，而不是任由精神医疗完全控制；劝导患者对精神医生采取防卫态度，并细致传授如何与精神科医务人员对话的技巧；每当医患之间发生冲突时，GIA还会介入其中加以调解。(2)告诫他们远离“药害”。对于药物，GIA并不像莱茵、库珀等“反精神医学”的医师那么极端，而是采取了实用主义的态度，承认药物在一定程度上有效，只不过他们对当时在患者身上滥用精神药物的普遍状况表示了强烈的反对。⁷该组织成员根据自身的服药经验，告知患者们那些无法从医务人员口中得知的药物副作用，劝告患者根据身体反应自主减量。(3)不仅加强组织成员间的交流，形成对精神病院与精神卫生的批判式见解，并通过与精神医疗从业人员的合作，促进精神卫生领域的社会福利改革。在GIA看来，精神病院与工厂类同，护士与其他医院职员都是劳动者，而患者连被榨取者都称不上，属于非人化的、被生产出来的“商品”。在此“工厂”中，劳动者们报酬低廉，工作却紧张繁重。因此，从作为劳动者的精神医务从业人员的角度出发，对于减轻他们劳动强度的相关呼声必定是其所欢迎的，他们也并不反对在医院中给患者增加一定程度的自由。这使GIA找到了使精神医疗从业人员与患者之间消解对立、化“敌”为“友”的途径。通过与精神医疗从业者们的合作，他们共同编辑并出版发行了一本叫做《狂人防卫队》(Gardes Fous：Guardians of the Mad)的杂志，在巴黎市内及周边地区均有零售(Turkle，1981：180)。该杂志提供的不仅是各种精神卫生服务相关的信息，而且为市民提供了一个有关精神卫生改革讨论的阵地，其主旨在于倡导增进理解，消除社会排斥。

笔者认为，GIA既实现了类似自助小组(Self-help Group)对成员的增能功能，又发挥了社会组织倡导社会改革的作用。从其开展活动的成果及其所承担的作用来看，它不但为当事者和家属们提供了在精神医疗中无法实现的需求，同时主动担负起培育当事人的主体性和社会倡导的职责。这些活动使精神卫生公共性的诉求和特征有了具体表现：参与者们的共同经历，易于形成集体认同；开放的组织方式降低了参与者在道德及其他成本上的负担；建立起与精神医疗从业者的沟通平台，使当事者的主动性和创造性被得到切实发挥的同时，为精神卫生改革可能出现的不同预期提供了彼此沟通的机会，使不同的诉求有相互碰撞的可能性是最终达成共识的前提。总之，GIA把“参与”、“倡导”、“沟通”结合在一起，形塑出当事者共同行动的“共同性”基础，成为当事者权利保障的辩护人，组织本身就构成了生产精神卫生公共性的一个显著表征。

(二) “去机构化”的实现

在形成患者与精神医疗从业人士之间的社会联盟、争取精神障碍者权益、改善其社会福利与社会服务的运动中，意大利的巴扎利阿(Franco Basaglia)无疑是“反精神医学”运动中功勋卓著的斗士之一。⁸巴氏早年在大学精神科曾研究现象学的精神医学，面对当时意大利公立大型精神病院林立的状况，他深感一对一的人格信任关系的现象学精神医学很完美却缺乏实践的舞台，继而转入临床工作的探索。临床经验转变了巴氏的精神卫生观，这可从他对福柯《古典时代的疯狂史》的解读论文《疯狂/妄想》之中窥见一斑(Scheper-Hughes and Lovell, 1982：231-263)。在该文中，他同意福柯主张的“疯狂史”与“理性的历史”不可分割的观点。在这一观点看来，作为非理性的疯狂仅存在于非理性的世界之中，是无法通过理性的语言来表达其需求和欲望的。因此，疯狂的需求、欲望等主观内容的表达基于理性自然就都被作为不合理的“妄想”加以对待并被予以客体化。而恰恰是基于“妄想”这一核心概念，精神医学又进一步建构出诸多精神疾病的概念。然而，巴氏认为，在现代资本主义社会中，理性无法成为普遍意义上的理性，它一般仅仅代表的是与支配阶层意识形态相互勾连的理性。所以，巴氏提醒人们不可忘记福柯所考察的“大禁闭”的时代，那时贫困与非理性浑然一体、并未分化，恰恰是大禁闭造就了精神病院的原型，因为，正是在现代社会中，各种各样的非理性从与贫困的浑然一体性中被分离了出来。的确，此前的社会学研究已证实，精神病院主要是收容贫困疯狂者的机构(Hollingshead and Redlich, 1958)。

基于其精神卫生观，巴氏对精神病院的批判十分严厉。首先, 与戈夫曼的“全控机构”类似，巴氏(Basaglia, 1981)称精神病院为“被否定的机构”。其次，这一被否定的机构使被收容者的精神状态雪上加霜，并破坏了其基本的人性。尤其重要的一点在于，这一表面上以“治疗为名”的医疗机构，实质上却是用于社会防御、对并未犯罪的“精神疾病患者”实施治安处分的“暴力机构”(Scheper-Hughes and Lovell, 1982：60-61)。这一点又与库珀所主张的“精神医学的暴力”的观点相类似。⁹不过，巴氏并没有停留在对精神病院的批判上，而是更进一步致力于推动社会变革，是一位真正将其理念付诸行动的人。为解放被收容者，他开始寻找消解传统精神病院这一暴力机构的有效替代物，使之真正成为促进患者权益的机构，以达到让他们接受良好的社会服务的目的。

解放被收容者并非一蹴而就之事，巴氏的实践以开放精神病院、导入“团体精神疗法”，形成“治疗共同体”(Comunita terapeutica: Therapeutic community)为发端。1961年，他在意大利哥里加市公立精神病院组建了一个工作团队，首先使这家拥有约800张床位、500多位患者的封闭设施逐步开放化。通过强化护理服务，解除患者的人身控制，使精神病人能在设施内自由活动来实现开放的第一步。对于院内治疗，他借鉴了英国麦克斯韦·琼斯的团体疗法。¹⁰巴氏本人也曾多次对琼斯进行访问，探讨治疗共同体的临床模式。治疗共同体将精神病院视为社区，打破了院方职员和患者的单向沟通模式及长期以来形成的阶层秩序，追求的是通过全体人员的会议、细致的讨论，形成全员认可的架构。除了院内大小事务的决定权之外，当发生问题时，也是通过包括患者在内的全体人员集体讨论来寻求解决问题的最合理方式。这一全员参与的“治疗共同体”显然不同于主要由患者组成的GIA等自治组织。巴氏十分重视“集体讨论”(assemblea)的功能，在讨论中甚至允许怒发冲冠、唉声叹气等情绪表现，只要能形成各种改善性的提案。随着各类提案的落实，在这家精神病院里甚至出现了住院者经营的美容理发店和餐厅(Mosher and Burti, 1989)。

随着“治疗共同体”逐渐形成，从1964年起，巴氏开始摸索超越治疗共同体的可能性。巴氏最为重视的是个人受压制时通常表现出的“攻击性”能力。然而，在他看来，可悲的是，当“患者”长时间被精神病院收容，反而导致了他们逐渐对这一“被否定的机构”变得更加感恩戴德，不愿离开，“攻击性”也完全丧失了。因此, 巴氏主张：

为了拒绝那些造就感恩奴隶的避难所，个人的攻击性是最为重要的。就我们所探求的精神科医生与患者的关系而言，就确立这一充满张力的相互关系而言，恰恰是攻击性才是不可或缺的特性。事实上，这一关系正是被旧有机构化体制的本源——权威关系切断了(Scheper-Hughes, and Lovell, 1982：72)。

为了防止使“患者”落入这种被“奴化”的陷阱，在这一阶段强调“治疗共同体”的作用也是为了使“攻击性”能最大限度地得以恢复并予以保持。通过对攻击性的重视、对权威关系的批判，“集体讨论”功能的进一步发挥，使得其实践朝着超越治疗共同体的方向发展。这些工作不仅停留在对病院内的病区开放以及内部架构的变革上，还把重心转移到机构开放、住院者出院以及回归社会上。然而，1969年巴扎利阿因一起患者杀人事件而遭起诉，致使他和医疗团队集体辞职，他本人也被迫离开了哥里加。¹¹辞职前一年，巴氏出版的《被否定的机构》一书已在欧洲引起了巨大的反响，精神卫生的相关改革难道会因此事件就戛然而止吗？

这起事件后，精神卫生改革方向的确发生了变化。巴扎利阿及其团队在哥里加的辞职并非意味着意大利精神卫生事业改革的失败。与巴扎利阿合作的8位哥里加的同事辞职后遍布意大利各地，反而进一步普及了巴氏的理念与实践。经历挫折反思后的巴氏，自1971年转任的里雅斯特县立圣乔瓦尼精神病院院长，更加认清了改革目标——废除精神病院。而在实现这一目标的过程中，对“暴力”问题的克服则是关键。巴氏认为，通常，被收容者的暴力事件一旦发生，很快就被归因到其精神疾病的发作上。为此，巴氏首先通过对事件的辨明就暴力产生的机制提出了新的看法。他指出，在开放的机构中，患者、护士和医生的行为都会有犯错的可能，例如怠慢、偏爱、背叛等不当态度都会导致悲剧事件的发生，事件并非是因“监视”不足而导致的，更不能简单地归因为是精神疾病的发作，相反，这些事件更能凸显来自各方的援助还不够充分这一问题(Scheper-Hughes and Lovell, 1982：90)。巴氏进一步洞察到，产生暴力的机制存在于开放的机构之中，原因在于，开放的机构相比传统的精神病院，通过“集体讨论”，使“治疗共同体”中的被收容者已不再把自己当作自伤者或犯罪预备军中的一员；同时，这也进一步激发起他们对强制收容的愤怒，引发对排斥他们的社会制度的攻击性。这时所发生的暴力，虽超出了培育攻击性的范围，但它仍可被理解为，是被精神医疗剥夺了发言权的人们为了重新获得自我尊严，作为交流沟通的手段所表现出的一种“话语”(Scheper-Hughes and Lovell, 1982：91)。以上的见解当然不能被简单地看做是巴氏在为暴力的正当性做辩护。通过对那起杀人事件的反思，巴氏表明开放机构并非是精神卫生公共性改革的终极性目标，废除精神病院才是最终目标。

于是，一场精神卫生改革的社会运动又开始在的里雅斯特市掀起。起初的情况与在哥里加的改革相似，如从强制入院逐步过渡到自发入院，在院内开放病房、组织“集体讨论”等。不同的是，此后该县对社区精神卫生增加了各方面的投入。相应的工作人员得到了极大扩充，如社会工作者从1970年的6人增加到15人，全市被划分出的5个社区(之后增至7个)都设置了社区精神卫生服务中心，构筑起一个提供精神卫生服务的社会网络(Donnelly, 1992:67)。随着精神病院逐渐开放，精神医疗服务开始了向社区精神卫生服务中心转移的进程，巴氏组织了一次具有象征意义的活动。1973年2月，住院者、工作人员、志愿者们组成了一支超过千人的队伍，众人手牵纸塑巨马在市区举行了游行。这匹巨马仿照了特洛伊木马的模样，象征着被机构收容的人们从其中走向“解放”。在巨马模型内部，贴满了来自被收容者们向往外部世界的信件(Donnelly, 1992:67)。这是一场非日常性的“仪式”，意在消解精神障碍者与健全者之间的区别，扳倒世俗生活中的权威。不过，这一活动与通常“仪式”结束后重返原有生活秩序的那类活动之间又有着根本的区别，参加游行的人们在仪式结束之后，产生了拒绝回到刻意区分正常与异常的原有社会秩序中去的强烈愿望，更激发起了改变原有社会秩序的决心。激发起被收容当事者参与精神医疗改革的主体性意识是这一活动收获的重要成果。

的确，为使被收容者们获得真正的解放，实现废除机构的理想，需要寻找到代替精神病院的方式和道路。当时，巴氏面临着一系列的课题。首先，他反思了美国在上世纪60年代“去机构化”运动所引发的新状况。¹²如前文所述，美国在1963年之后兴起社区精神卫生的服务，提升了精神卫生的公共性。与以往的传统精神医学模式不同，社会工作和精神保健社区服务的发展，使精神卫生的社会模式正在逐步形成。不过，巴氏则认为“去机构化”的实践在美国并未成功。的确，1963年之后, 在美国, 有大批被收容者走出了公立精神病院，然而，与此同时，其中的大批人又入住了社区疗养院(Scull, 1984:149)。因此，在巴氏看来，续存的“全控机构”——这一“被否定的精神病院”，与“宽容的机构”——即通过社会精神医学以及社区精神卫生的新理念及其实践来技术性地解决社会冲突的机构，这两者在当时美国联邦法律的认可之下相辅相成(Scheper-Hughes and Lovell, 1982：128)。在精神病院继续存在的状况下，巴氏称之为“宽容的机构”的社区精神卫生中心的发展，恰恰使得这两者组合成一个更大的、抑制型的精神卫生系统，反而在一定程度上促进了社会的“全面机构化”。出院的被收容者要么转而进入“宽容的机构”，要么成为流浪者，无法改变其艰难的境遇。此外，针对莱茵在金斯利之家的实践中提出离开机构就能实现解放的看法，巴氏批判了他的不彻底性，指出真正的解放必须要废除潜伏在开放病区、治疗共同体背后的精神病院，只要精神病院存在，任何相关改革都只是一种欺骗而已(Scheper-Hughes and Lovell, 1982：129)。面对当时意大利由公立精神医院系统控制精神卫生服务的状况，巴氏认为，废除精神病院已经成为当务之急。这一理念恰恰超越了“反精神医学”的原有框架。

为此，巴氏首先将精神卫生改革和同工同酬的劳工运动结合在了一起。这其中含有两个层面的问题：一是对出院者的就业支援，二是革新以护士为中心的劳动者和被收容者之间的关系。对于出院者的就业支援，从改变“作业疗法”开始。他批判那些借作业疗法之名，让人从事低报酬、甚至无报酬的院内清扫、或在福利机构中从事极低报酬的劳动等的做法。取而代之的是，结成以原来住院者们为中心的“就业合作协会”，督促院方基于相关劳动法规，遵照当地的最低薪酬标准来支付酬劳(大熊一夫, 2009：120)。对于出院者的就业援助，不应仅仅只是体现为社会福利政策及企业的恩惠，而是需要通过集体性的劳动者联盟的努力，使出院者获得应当享有的权利。获得不受薪金待遇歧视的劳动权利对于即将走出机构的人来说意义非凡——这意味着他们将获得回归社会、实现社会生活“常态化”的基础，对于实现精神卫生的公共性有着重要的意义。

其次，为革新以护士为中心的劳动者和被收容者之间的关系，巴氏敏锐地注意到了以下两大对立：(1)原本管理、控制精神病院的当权者阶层与精神病院内劳动者(包括多数出生于劳动者阶层的被收容者)之间的对立；(2)在实际的临床现场，还存在着的另一个鲜明的对立——即医护人员与被收容者之间的对立。后者的对立关系掩盖了前者的矛盾。后者的对立更容易成为废除精神病院的直接阻力。因为消解机构将使医护人员失去现有的工作。所以，从短期的利害关系来说，精神医疗从业者并不赞成改革，对废除机构甚至抱有敌对态度(Scheper-Hughes and Lovell, 1982：104)。在“民主的精神医疗”(The Programme of Psychiatria Democratica)纲领中，巴氏分析到：

如果被收容者和护士、其他精神卫生的劳动者们均属于同一社会阶层，护士和劳动者们站在被收容者的立场上进行抗争是使精神医疗中的斗争和政治力量获得进展的唯一基础。事实上，如果斗争仅仅局限在一部分精神科医生那里的话，运动终将变得荒芜、令人意气消沉。那只会坠入引发治疗机构和人的关系应当怎样的空论之中。抗争也就被缩减成单纯的技术性改良、无法触及权力结构和压制的动力了(Donnelly, 1992:121)。

为了寻找实现被收容者与精神医疗从业者之间联合的可能性，巴氏起初的设想与GIA的做法相类似，在进一步推进消解机构的过程中，护士等医护人员的主要工作从医院内部逐渐转向社区的精神卫生服务，这使得双方联合的条件逐渐成熟起来。从事态的进展来看，双方共同组成“就业合作协会”的活动促进了医护人员对自身从属于劳动阶层的认同。同时，充分发挥“集体讨论”功能也提升了参与者形成主体责任的意识。当然，巴氏等知识精英在讨论中站在劳动者和被收容者联合的立场上，勇于否定传统精神卫生的意识形态，将精神医疗转变为社会政治问题的努力，对实现精神卫生的公共性也是十分重要的。1973年10月，巴氏和其妻弗兰卡¹³一起联合社会各界，在意北部的博洛尼亚市结成“民主精神医疗联合会”。这一社会组织翌年在哥里加举行了首届“民主精神医疗大会”。参加会议的不仅有精神医生、护士、社会工作者、教师和学生，甚至还包括意大利共产党、社会党的代表以及意大利三大劳工组织的代表，参会者多达2 500余人(Schmid, 2005:86)。精神卫生改革的联盟者们在会上形成的主要提案有：反对对精神障碍者的社会排斥；与生产排斥的精神病院展开斗争；对精神病院之外的精神卫生服务中出现“机构化”的再生产鸣响警钟；将精神医疗和通常的医疗服务的关系明确化。更重要的是，该联合会的纲领指出，一种被称之为“治疗”(有时被称做“康复”与“社会再教育”)的话语只不过是将“监禁”进一步正当化，实际上却损毁了公民拥有治疗和康复的真正需求和权益，在这一意义上的“治疗”是一种违反宪法的实践(Donnelly, 1992:122-124)。这一点尤其重要，纲领体现出人们为精神卫生改革获得合法性的积极诉求。

之后, “民主精神医疗大会”的一系列主张在欧洲引发了巨大反响，¹⁴在意大利则最终走向了立法改革的阶段。面对旧有的精神卫生法律，一些政党提议举行国民投票废除立法。1977年，认定规定了强制入院的精神卫生立法违宪的国民署名活动开始，很快就收集到了70多万人的签名并递交给国会。因担心经国民投票废除违宪法律之后引发法律空白，当时的意大利基督教民主党政权经共产党的协助，主要参照巴扎利阿的提议，推进了法律的修订。翌年4月，修订的第180号法案(草案)在国会获得一致通过。这便是在精神卫生立法史上具有里程碑意义的《巴扎利阿法案》(Basaglia Law)，不久，它成为明确规定保障国民医疗服务的《国民健康保健法》(第833号)中的一部分开始得以实施((Donnelly. 1992:73-77)。

改变精神卫生的相关立法是意大利精神医疗改革的最大成果，也意味着精神卫生改革获得了重大胜利。相比以往各国的精神卫生立法，笔者认为，这部《巴扎利阿法案》至少体现出以下两大重要特征：一个特征是该法案旨在宣布取消精神病院。依照该法第6、7条，¹⁵准确地说是禁止精神病院接受新的入院者，并禁止新建精神病专科医院(不过，综合医院中的精神科诊疗服务得以保留，但不再设置固定床位与病区)。这实际上就等于宣告了精神病院的终结。据意大利卫生部的相关数据，截止1999年，意大利全国完成了关闭所有精神病院的目标(Dipartimento di Salute Mentale di Trieste，2006：22)。另一个特征是否定精神医疗处置中的“强制治疗”。这从法案的名称中就可看出，法案没有采用《精神卫生法》之类的通用名称，正式标题为《自发的以及强制性的症状确认与医疗卫生措施》，它旨在确立精神疾病的症状认定与医疗措施必须根据当事人自愿、自律的原则。可见，这不仅是一部保护精神障碍者权利的法律，还是一部保护所有公民的自由意志和权利免受不当的精神医疗措施侵犯的宪章，是一部体现“公共性”的精神卫生法。精神卫生的公共性正是体现在了基于该法案的保障所实现的废除机构、解放被收容者的成果上。最为重要的是，在该法案的框架下，精神卫生的公共性更具体地表现为：在使精神障碍者获得自由并拥有同等的公民权利的同时，也保障了每一位公民的正当权益。

四、讨论

“反精神医学”运动在西方社会的演进过程中涉及诸多的不同理念，也呈现出丰富的实践形态。本文无意全方位展现诸种思潮并完整地重现这一历史过程，而且有关与中国精神卫生史及其现状展开比较的工作则只能留待另文来加以讨论。

不过，在结束本文之前，笔者想再次强调本文所关注的问题意识，即如何来建构本土精神卫生公共性。就这一点而言，尤其值得注意的是，除了医学专家支配，相比其他医学领域，精神医学更易被公权力所操纵。在精神疾病诊断极可能被滥用的情况中，“被精神病”、强制入院的事件时有发生，法律对一些个体行为后果之公共责任的追究常常因精神诊断的结论而陷入困境(孙东亮，2011)。2013年5月，姗姗来迟的《精神卫生法》开始实施，然而该法本身蕴含着颇有争议的价值取向，故在实施后因导致执法困难等情况的大量出现又催生出新的社会问题。由此，探讨20世纪后半叶以来引发西方精神卫生领域重大改革的“反精神医学”谱系和经验，对今日中国社会有着重要的启示意义。

不可忽视的是，基于合法抗争、合理促进精神卫生公共性建设的“反精神医学”之所以能够兴起，是与当时人们所处的社会、政治环境息息相关的。20世纪50、60年代的欧美社会，各类少数人群为谋求政治、社会平等而掀起的种种社会运动为“反精神医学”思潮和实践提供了良好的社会条件和成长空间。譬如，在考量出现在西方社会推动“去机构化”的社会福利政策时，就需要注意其复杂的政治气候，一方面受到障碍者争取公民权方面的社会运动压力；同时，另一方面，作为经济策略之一，也受到社会民主主义立场的影响，从而使得欧美国家许多政府承认社会福利受益者的主体性，接纳了摆脱传统福利机构官僚化的做法，并因此在精神卫生福利领域推广“去机构化”的政策。这一时期的社会福利改革，在政权几度交替之后依旧被继承了下来。

不过，思考“反精神医学”运动所带给我们的启迪，既不应该只限于从相关社会、政治背景的影响之中去发现其意义，也不应当仅仅停留在模仿建立社区精神服务相关的社会福利制度方面。这并不能真正消除长期“机构化”所带来的各种沉疴，也不能真正起到保护个体权益、使其实现“常态化”生活的目标。转型期的中国若要培育出精神卫生的公共性，还需直面各种“软约束”(这不仅有来自制度供给与体制框架上的瓶颈)，还需要公民形成对“去机构化”、“常态化”的广泛理解和共识，激发起人们参与公共生活的原动力以及倡导实现当事者的主体性，唯有从这些层次上不断实践，才能寻找到解决问题的有效路径。而这一点正是通过对“反精神运动”的理念与实践史的考察所带给我们的最重要的启示。

不可否认, 建设精神卫生的公共性需要在特定空间中确立一种明确的目标，并需要秉持与之相应的价值取向。其最重要的目标就是实现精神医疗之中患者的主体性，解放被收容者，并为其合法赋权。相关的价值取向包含在其唯有觉醒与抗争才能赢得自身权益保障的过程之中。这一价值取向意味着，在“反精神医学”与现代精神医学的发展之间并非形成一种新的二元对立。“反精神医学”的遗产已镶嵌于现代精神医疗之中，成为具有批判性的、能够促进精神卫生公共性的有益成分。“反精神医学”起初在传统精神医学内部、在某一特定空间——精神病院——中发生，但之后却逐渐突破其阻隔，发展成为一项广受公众关注的社会运动。这不仅得力于莱茵、库珀等人在传统精神医学阵营中批判固有的精神医疗体系，更得到了来自社会力量的广泛参与，从而确立起了新的精神卫生观。在这一过程中，库珀逐渐跳出精神医学传统临床治疗机制的窠臼，开始致力于批判作为暴力机构的精神病院，倡导解放的辩证法；戈夫曼则进一步揭露“全控机构”的特征，控诉“市民之死”的罪恶；温等人证明了机构引发神经症的危害；谢夫和贝克尔洞察精神疾病标签的社会排斥功能，掀起了精神疾病理解上的哥白尼革命。草根组织的活动更进一步体现出了其所维护的价值取向——维护每一人的正当权益、阻止精神医学成为自由的敌人，并提升了作为社会政治问题的精神卫生的新理念。GIA致力于被收容者的社会支持网络的建立、患者增能、与精神医疗从业者的联盟，从而使这些价值目标转变为现实。这一切最终都指向这样一种价值选择，即“唯有自由才是最好的治疗”(Schmid, 2005)。现代精神医疗服务的改革同样致力于吸收、消化反精神医学运动所带来的一系列成果，这反映在现代精神医学研究与临床实践中所取得的诸多进步之中。

为了突破精神医疗领域中的权力垄断，就有必要强调精神卫生的公共性理念，而要实现这种公共性，就必须使精神医疗从封闭走向开放，从秘密走向公开，从仅仅遵从某一专业权威的决定走向共同协商。“反精神医学”运动在这方面为我们提供了丰富的经验，一方面有对精神医生从治疗者转变为引路人、守护人和援助者的倡导，另一方面，伴随着“去机构化”的思潮，社会工作开始积极介入社区精神卫生服务，促进了封闭性机构治疗模式的逐渐瓦解。在巴扎利阿式的精神卫生改革中，则尤其重视建立起被收容者参与改革的规则和程序，改革从开放住院病区起步，发展为开放精神病院，然后在运用团体疗法之中形成“治疗共同体”，最后当被收容者们的主体性重新复苏之后，推动原来的被收容者们积极地走进日常的社会空间，激发起他们改变机构监禁和原有社会秩序的决心。总之，不仅仅有专业人士，更有广大的“病患者”本身以及各种社会力量的加入才是始终促进精神卫生公共性的重要支柱。这一点，在欧洲的精神卫生改革过程中展现得淋漓尽致。草根组织GIA联合精神医疗从业者，创办公开发行的刊物，为公众参与讨论精神卫生的问题提供了重要平台。意大利的“民主精神医疗联合会”更由此成就了基于“共同协商”这一精神卫生事业的经典案例。总之，这一切表明，唯有基于公开性、共同性，精神医疗的功能才不至于被某种公权力所滥用，才能真正发挥起维护公民正当权益的作用。

重要的是，从精神角度看，“公共性”含有个体基于理性、符合理性的法律批判性地参与公共活动，并指向形塑一种维护公共利益和价值取向的公民精神(李友梅等，2012：126)。这在实现精神卫生的公共性实践中既是十分重要的，又是十分艰难的，在从封闭走向开放的道路上会遇到种种荆棘。机构的长期监禁让人乐意被奴化，丧失了抗争的意识和能力。在参照意大利的成功经验时，有必要重点关注的是，如何激发起受援助者自身的主体性——只有通过“集体讨论”，也只有创造并维护自由集体讨论的公共空间，才能成为培育公民精神的土壤，才能最终发挥出维护其权益的功能。在此，有必要思考促生精神卫生公共性的某种特征，即起初的集体讨论或许根本不是理性的、也无法理性，更没有符合理性的法律可供参照，这里甚至含有对貌似危险的“攻击性”的培育——然而，这是一个必须经历的阶段，其最终目标仍然是形塑一种维护精神卫生公共利益和价值取向的公民精神。最终这一努力必将会结出硕果，民主的精神医疗最终会建立起一个合法性诉求渠道，并通过改革立法以融入其价值理念，使其获得可靠的法律保障。

注释

1.关于公共性，其核心特征可概括为“参与”(participation)、“多样性”(plurality)、“说服”(persuasion)和“共性”(commonality)。其基本特征涉及公共性的目的和价值取向、涉及参与者以及参与程序(参见李友梅、肖瑛、黄晓春，2012：125-139)。

2.由库珀编撰的《解放的辩证法》比莱茵的《经验的政治学》出版晚一年，收集了1967年在伦敦进行的“解放的辩证法会议”的9篇演讲稿。该会议由莱茵、库珀等持反精神医学立场的人士组织，并邀请了多位当时理论界的先锋人士，揭露人类社会的自我破坏。如卡迈克尔所讨论的种族歧视导致人类社会的破坏，马尔库塞意在探讨被盲目的恐惧所驱使的、压制自然本能所导致的自我破坏，等等。与会者们应用“辩证法”在其关心的领域提出“人的解放”的问题，试图消弭理论与实践之间的鸿沟。

3.至今为止，对戈夫曼的理解往往集中在其符号互动等戏剧理论的层面，对戈夫曼“自我”论的解读则显得并不充分。戈氏深受涂尔干影响，在Interaction Ritual(1967)中，对现代社会“神圣性自我”的理解提供了足够的线索。涂尔干在《宗教生活的基本形式》中，对于社会秩序何以成立作出了回答，即源于社会成员之间相互维系的道德连带感。对形成道德连带起决定性作用的则是作为社会性象征的“集体表象”——在各个具体社会中就是其宗教性象征的“神圣物”，即使在现代社会中，被世俗化的集体表象依然发挥着其社会统合的功能。而戈夫曼对此进行了重新解释，认为在西方社会的现代化过程之中，集体表象被碎片化，并分配到了每个个体身上。这便是说，现代社会中，每个个体都开始分享这一“神圣物”，成为“神圣的自我”。这就使得原来围绕共同体的象征展开的宗教仪式所发挥的功能被围绕“神圣的自我”所展开的仪式替代了。而精神病院却将这一“神圣的自我”彻底无力化，因此是无与伦比的暴力机构。

4.萨斯直至晚年仍对包括精神医疗在内的医疗权力的扩张深表忧虑，他对统治形态做了划分，认为“神权统治(theocracy)”是神或祭司的规则，“民主统治(democracy)”是公众或多数人的规则，而“药物统治(pharmacracy)”就是医学或医生们的规则，现在药物统治是对民主政治的一种巨大威胁(Szasz，2001)。

5.该咨文中提出的目标包括，在此后10年间使全美50%的精神障碍者出院，并将大力兴建社区精神卫生中心(CHMC: Community Mental Health Center)，以代替传统的精神病院。

6.在美国，弗洛伊德的思想被建构为体现“乐观主义”的版本，即以个体的自我完善为目标，似乎并不关心社会的改造。而在法国，弗洛伊德理论中的批判力量得到发扬，解释社会抑制的精神分析论的诸原理广为传播。公众对精神分析的关心出于对其对精神与社会相互关联的理解。这在法国精神分析的主流——相比医学而言，与政治问题的关系更为密切的拉康学派中展现的淋漓精致。拉康派的基本立场就是“重返弗洛伊德”，成为向精神医学领域传播激进政治思想的媒介(Turkle, 1981: 150-151, 153)。

7.对精神药物所引发的药害保持警惕、不断揭露其真相始终是反精神医学的重要工作之一，是打破对药物知识的专业性垄断、提升精神卫生公共性的有效途径。近年来，有关精神医疗界与制药企业、政府相关监管部门之间的研究进一步揭示了其中鲜为人知却不可告人的秘密(Medawar, 2004; Whitaker, 2010)。

8.尽管《欧美10国精神卫生工作的现状》(王祖承等，2000)中对意大利精神医疗改革略有涉猎，但国内对巴扎利阿及其精神医疗改革的研究尚付阙如。巴扎利阿(1924-1980)毕业于意大利帕多瓦大学医学部，1944年因参加反对纳粹德国占领意大利北部的学生运动而被捕入狱。他曾在帕多瓦大学从事研究，离开大学后，20世纪60年代起担任哥里加市(Gorizia)的公立精神病院院长，1969年转赴帕尔玛的一家精神病院，1971年转任的里雅斯特县立圣乔瓦尼精神病院的院长。他在1979年调到罗马地区，担任精神医疗服务的督导官员，直至去世终生投入在精神医疗改革的事业之中。本文涉及的巴氏的论述均来自Scheper-Hughes和Lovell收集、编译巴氏主要论著的英译本(Scheper-Hughes and Lovell, 1987)。

9.不过，值得注意的是，尽管巴扎利阿否定电击等身体治疗法，但他并不像库珀那样极端否定一切治疗法。这一点从其对药物疗法的态度上可见一斑。他承认药物在一定程度上抑制了精神“症状”，但药物没有改变精神疾病本身，反而更多地改变了精神医生对精神疾病的态度(Scheper-Hughes and Lovell, 1982：83)。不管某种药物是否有效，总之，药物疗法的确让精神医生感到在面对苦恼的对方时的无力感减弱了，同时多数药物导致服药者嗜睡，相对减弱了他们的自我主张，使精神医生更容易将其持续客体化为“精神病患”。

10.英国在二战期间就由梅恩(Main)创立了“治疗共同体”，战后由麦克斯韦·琼斯发展为团体疗法的模式，该模式被广泛应用于二战中有过残酷战争体验的老兵恢复社会适应能力的治疗中(Jones，1952)。

11.事件发生在1968年9月25日，一位返家生活的被收容者在与妻子的争吵中将其杀害。在这起事件中，巴扎利阿作为精神病院的责任人，被认为是这起犯罪案件的同犯而被起诉。尽管之后法院判决巴氏无罪，但该事件的发生最终还是导致了巴氏及其医疗团队全体辞职(大熊一夫，2009：25)。

12. 1969年，巴扎利阿曾访问美国，注意到“去机构化”使公立精神病院的患者的确大幅下降，但随之带来的负面影响也十分显著，甚至有历史社会学的研究指出，美式“去机构化”不过是表面文章，实质上是其自由主义福利经济策略的一部分(Scull, 1984:149)。

13.弗兰卡(Franca Ongaro Basaglia，1928-2005)曾是一位社会学家。她积极参与社会政治活动，当选为意大利众议院议员，是民主精神医疗的发起人之一(Donnely, 1992)。

14.在1975年初，巴氏和瓜塔里、库珀等人一起，在布鲁塞尔参加的国际会议上，促成了“替代精神医疗”(alternative to psychiatry)的国际性社会网络的建立(Guattari, 1988：222-226)。库珀(Cooper, 1978)显然也注意到了“反精神医学”与巴扎利阿的主张之间的差异，因而将“替代精神医疗”称之为“非精神医学”(non-psychiatry)。

15.本文参照了由村上和子从意大利语翻译为日语的《巴扎利阿法案》(Basaglia Law)(第180号法案)的全文，该法案日译本收录在大熊一夫著作的附录中(2009：233-240)。