……生活世界始终是先于科学而存在着的……

——胡塞尔(2005：265)

“被知觉的世界上所有理性、所有价值及所有存在总是预先设定的前提。这样的构想并非是对理性与绝对的破坏，而是使它们降至地面的尝试。”(梅洛—庞蒂，2002：5)对现代科学理性的批判议题永无休止，批判的深刻性往往体现在特殊经验的实践反思中。与纯粹理论演绎方式的批判不同，一些实践性强的学科如人类学和医学等则通过对丰富经验的反思来提出批评。无论采用哪种形式，批评大多聚焦于自然科学理性对现实世界映像的局限性上。对这种映像局限性的揭示也成为提出新观念的依据，由此说来，“破”与“立”之间具有紧密的内在关联。凯博文(Arthur Kleinman)¹的《道德的重量：在无常和危机前》(What Really Matters? Living a Moral Life Amidst Uncertainty and Danger，以下简称《道德》)较好地诠释了这两者之间的关系：不但勾勒出了自然医学的窘迫图景，而且指出了回归生活世界的合理路径。

1. Arthur Kleinman有多个不同的中文译名，如克莱曼或克雷曼，本文采用1998年《谈病说痛》译本使用的译名“凯博文”。笔者采用这一译名出于以下两点考虑：一是该版本由台湾知名学者杨国枢主编和审阅，译文水准可靠；二是Arthur Kleinman一直重视中国学研究且已有专著多本，在此使用汉文名字以示敬意。

凯博文1941年生于纽约，1967年在斯坦福大学获得医学博士学位，1974年在哈佛大学获得社会人类学硕士学位，目前是哈佛大学精神病学和人类学两个专业的教授，其主要研究领域包括社会苦难的人类学研究、种族与健康、关于暴力和药品滥用的社会政策，以及有关抑郁症的跨文化研究等。在凯博文的多部著作中，这本名为《道德的重量》(克莱曼，[2006]2008)的新著非常特别：首先，作为一位高度专业化的学者，凯博文却以一种全新的表现手法来写作，在此书中他讲述了许多普通人如病人、朋友、同事的故事，以此希望该书能吸引广泛的读者；其次，该书呈现了一个极其普通的道理，即在现代无常和危机的社会生活面前，个体需要积极而有道德地生活。这种观点的提出，不由得让人产生极大的好奇感：作为一位医学大师，凯博文为何会提出一个如此常识且带有道德说教色彩的观点呢？究竟对自己所从事的专业抱有何种批判立场，才会促使他提出“道德生活”这一新观点的呢？从精神病学及医学人类学过渡到这种新主张——道德生活，贯通两者之间的认识桥梁是什么，或者说前后之间到底存在什么样的逻辑关联？在社会经济快速发展与危机丛生的双重现象不仅同时伴随着整个人类，而且“无常”和危机也强烈冲击着普通中国人切身感受的今天，这种“道德生活”的主张究竟对我们每个人有什么启示呢？

一、警惕态度：对风险社会的知觉判断

尽管自20世纪60年代以来，对医学的科学主义特质的批评成为一股社会思潮，“去人性化”是批评的关键标语(华纳，2011)，但是，凯博文的批判超出了医学专业的分析框架。他的分析由于是从对社会特征的宏观判断入手，所以一开始就有着广阔的视野。

凯博文认为，现代社会充满风险¹(risk)，医学应对的患病风险(danger)只是其中的一种。“风险社会”(risk society)概念由贝克提出，是对晚期现代性的总体性特征的一个判断，旨在凸显“从短缺社会的财富分配逻辑向晚期现代性的风险分配的转变”(贝克，[1986]2004：15)。贝克对风险社会展开分析的逻辑主要是在两个方面：一方面，现代工业是一种危机体制，因为对科学技术的滥用和依赖导致了生态、健康、卫生、污染等多重风险；另一方面，传统社会身份的淡化和消失开启了个体化的历史进程，而疏离化的生存状态又导致个体对风险体制的依赖。总之，宏观上展现出来的技术风险和微观上存在的个体认同风险之间具有着内在关联。与贝克相比，身为医师的凯博文对社会风险的认识更加直观，他将风险大致分为三类：第一，突发风险，如家庭破产、失业、恐怖事件、海啸、地震、飓风、饥荒、内战、禽流感等；第二，病老风险，如病痛、衰老和死亡威胁的风险，包括糖尿病、心脏病、溃疡、各种癌症、气喘病、狼疮症、肝炎、肾衰竭、骨质疏松症、老年痴呆症等；第三，社会竞争的风险。在凯博文看来，疾病风险与其他种类的风险并置，共存于现代社会，就风险的不可控而言，凯博文没有对疾病风险的特殊性进行强调(克莱曼，[2006]2008：4-5)。

1.需要说明的是，英语中表达风险的词有很多，如danger, risk和crisis等，这些词在对风险等级的强调上有所不同，凯博文在其著作中多使用“danger”一词来表达危机或风险，尤其用在疾病风险的表述上，但他在将风险本质扩及社会特征的论断方面，与贝克的“risk”一词有相通之处。

凯博文关注的是人们对风险的承受和体验。而且，作为医生，他最关注的风险不是病痛的风险，而是上述所列的第三类，即日常的社会竞争风险，由于这种风险已然成为了一种常态性存在，从而决定了人们不得不时时处处去面对、体验和承受它。凯博文认为，带给个人无休止的心灵忧虑的风险，就是最终导致不平等结果的社会风险，他将其称为疯狂拼命的“日常奋斗”，“即使没有悲惨的飞来横祸，也没有至使失去工作能力的疾病，人们还必须奋斗不懈，努力保持那些他们认为至关重要的东西，诸如社会地位和身份、工作、金钱、家庭亲情关系、性爱、次序观念和自我控制意识、健康、生命，还有宗教社团、政治优越感、以及各种文化和个人特别看重的事项，都牵动着人们为之竞争奋斗的神经”(克莱曼，[2006]2008：4-5)。凯博文对风险的认识与贝克有所不同，在贝克看来，个体化的历史境遇及相伴的风险遭遇，是由传统身份如阶级和传统性别角色的式微所致；而凯博文则认为，传统身份，如上述的阶级身份、宗教身份、家庭角色等依然是一种前设性的存在。作为当今个体所努力追求甚至艰辛维持的外在目标，风险就产生于个体的这种追求和维持努力之中，然而社会竞争往往会带来不测后果，因此，只要传统身份固存，艰辛的“日常奋斗”就不会消减，社会风险也就常在，这是生活世界的常态(克莱曼，[2006]2008：8-9)。

在体验式的风险认知基础上，凯博文表达了关于社会风险的祛魅认识。凯博文指出，人们应当对社会风险保持知觉上的警醒。凯博文不相信风险可控论，而坚信风险无论是已有的还是可能发生的，都不能被控制或强效管理，所以他认为那种风险可控的想法要么过于乐观要么只是神话或幻像。这一点也体现于凯博文在《道德》一书中对风险应有知觉意识的强调，借助一位访谈对象警告自己孙女的话，凯博文表达了自己的观点：“小心！要非常小心！时代变了，历史变了，这世界不再是同一个世界，但社会生活永远是非常危险的”(克莱曼，[2006]2008：12)。同时，凯博文不断致力于解构有关风险控制言说的“神话”性甚至“谎言”性。他在书中写道：“‘风险管理’是每次灾难，从飓风到流行病，都能揭穿的另一个全社会的神话，其实这一专业所能做的只是指责我们没有作好对付灾难的准备，仅此而已，如此种种试图缓解或解除人的焦虑的专业技术和文化对策，都在迷惑我们，使我们看不到人类生存环境的本质，唯有如此，它们才能运行。”(克莱曼，[2006]2008：6-7)

凯博文强调对风险的警醒态度，说到底，是基于他对社会风险技术控制之道的深度怀疑。长期以来，在有关现代社会风险的问题上，主张风险管理及技术控制一直被视为积极乐观的对策之路(费斯费斯科霍夫等，2009：184-223)。然而凯博文对此却有着自己独到的见解，“迷信科学技术能解决所有生活本身问题的至高魔力，是另一种典型的美国式的对付现实生活问题的文化反应，当问题达到危机的程度时，人们只能诉诸于技术帮助。金融分析师、保险推销员、外科医生、心理医生、安全专家和许多其他专业人员都过于热情地推销各自缓解危机的方法。但从根本上说，这些专业误导了必然性的概念，把某一领域的具体概念和技术当成能控制人类社会事务的手段。”(克莱曼，[2006]2008：6)

凯博文对风险的技术控制论的批评，与贝克对社会风险的技术依赖批判相类似。贝克列举了风险背后理性计算的几大困境，如风险的责任主体难以准确认定；风险的破坏性边界难以厘清；知识解释与伦理道德的内在逻辑关系遭到割裂，风险控制的困境最终源于它只是一种知识上的因果解释，而这种解释只不过是一种技术上的简化处理。贝克(2003a：30-40)解释道：“将以前不可计算的事情，通过剥离和淡化其个性化特征并找出其共性而变成可以计算的事情，取决于人们可以通过探索事物的共性和规律而将风险的精确推算应用于一些完全互不关联的、风马牛不相及的现象上，取决于有关风险事故的统计数据所提供的有力帮助和人们对统一的带有程式化特征的处理方式以及财祸互换、破财免灾之保险原则的普遍认同。”说到底，风险的技术控制与生活世界的复杂性相去甚远。

贝克对风险的修正看法，也与凯博文倡导的风险警惕态度不谋而合。针对一些批评，贝克曾对风险的认识做了八个修正性的说明，其中之一便提到了对风险的无意识态度问题，他(贝克，2005:329)指出，“风险来自‘无意识’(没有知识)，同时也是由‘无意识’构成的”。贝克(2005:330)也认识到生活世界包含着“风险陷阱”，指出由于风险的技术可控制的局限性，“因科学技术飞速发展之负面作用对人类造成的风险和灾难游离在人类意识能力之外，甚至游离在借助于科学技术之力的人类意识能力之外。……技术专家们对事关全人类生死存亡的巨大风险和灾难而作出的所有预测都是模棱两可的，都是既无法证实又无法证伪的，因此，无论某种可以毁灭全人类的巨大风险和灾难是否真的存在，技术专家们的所有这些预测都早已失去了其作为预测的本真意义”(贝克，2003a：34；40)。生活在风险陷阱的世界中，日常生活就成为一种对“不幸”(风险)的非自愿抽奖活动，风险是一种“知识和无意识的合题”，对于这种无意识，贝克将其解释为是一种潜在的知识，对它的认识应该从生活世界中的知识和确定性开始(贝克，2005: 328-329)，如此看来，贝克也肯定生活世界中有关风险体验和知觉的价值。凯博文对社会风险的知觉判断方式的强调恰恰从另一个侧面回应了贝克的这种见解。

其实，凯博文不遗余力宣传的风险警觉意识，对普通人来说也许是极为有用的应对之道，因为，毕竟对于那些人们将不断逼近或正在经历着的社会风险而言，根本不存在真正的控制，客观地看，所有关于社会风险控制的言论及措施都带有历史盲目性，“从一定意义上说，在某类风险与威胁已经客观形成和人们对此类风险与威胁取得认知并试图缓解、减轻、消除乃至作出各种安全承诺之间所存在的长达近一个世纪乃至几个世纪的时间差”(贝克，2003a：35)。因此，在“事关全人类生死存亡的巨大风险和灾难面前，没有一个人可以称得上是真正的专家，对那些技术专家来说更是如此，只有对巨大风险和灾难所产生的最初的直觉才是最重要的、最具有核心意义的”(贝克，2003a：40)。

凯博文大力倡导人们对社会风险保持警惕的理由是极为耐人寻味的。尽管人们可以将他对技术控制的不信任看作是其倡导警惕风险态度的原因，但这仅仅是一种肤浅的看法，因为，实际上他并没有对一般风险控制的技术之道本身展开过多的批评，相反，他将其批评的焦点集中于一种特殊性的技术，即现代医学技术。他所要做的，是通过其在医学领域丰富的实践观察，为人们揭示这样一个隐秘的事实，即医学技术正在将人与其道德生活世界相分离。不难想象，作为一位有着多年医学实践经验的执业者，他的批评将会多么与众不同。

二、众矢之的：对医学技术的深刻批判

如果说，凯博文对风险社会的批判是持之以恒的话，那么，不应忽视的是，他对医学技术的批评更可谓是不遗余力。实际上，凯博文对社会风险的知觉态度，正是建立在他对现代医学的深刻反思及批判的基础之上的(高永平，2005)。

与许多社会学家对现代医学所进行的总体性批判相比，身为医生的凯博文对医学技术的批判显然更加切中要害。贝克曾对现代医学理性进行过深入的批评，认为建立在生物技术之上的医学专业具有明显的封闭性，医学人员集中的医院变成了一种事实上的权力机构，他们运用生物医学技术对病患者开展各类诊治活动，由于医学技术形成了极强的专业性，从而导致外界对医务人员活动评估和监督的困难，因而医学理性在实践活动中享有从决策到行动的便利性，医院变成了专业权力循环的载体(贝克, [1986]2004：251-262)。如果说，贝克对医学理性的批判大体上还停留在医院大门之外，仅仅是一种远距离批判的话，那么凯博文的批判则可以说是跨过了医院这道高门槛，且在登堂入室之后对其进行的近距离甚至是零距离的批判。凯博文从以下四个方面揭示了现代医学能力匮乏的真相。

首先，凯博文揭示了现代医学“制造”病人的秘密。凯博文指出，医学的专业技术语言是一种特殊的术语，正是通过对这样一套技术语言的运用，原本作为生活世界“主体”的染病饮痛之个体被构建成了需要技术改造的“客体”——病人，其中隐藏着个体价值地位逆转的秘密，而这个秘密的制作过程就是病历。一位在医患关系领域出色的研究者古德(2010：36-95)发现，病人对疾病的叙述内含着一个符号化的探索过程，这种叙述是病人自身对疾病成因及有效治疗的一种认知探索，毕竟，疾病的成因与丰富的生活世界之间存在复杂的交错关系。然而，在诊治过程中，医生往往对病人的这种探索式陈述持漠视态度，相反，以病历作为体现其医疗知识权威的载体，来彰显医生控制病因叙述的诊治过程，由此可见，病人地位的逆转这一秘密恰恰隐藏在病历书写的过程之中。凯博文(1998：115)将病历称为医学的转化行为，认为这种转换具有深刻的影响，经由病历的制作过程，“病痛被改造成疾病，人变成患者……医生把病人由‘主体’变成‘客体’，先是专业性的调查，最后是操纵的”。这种病历的转换行为是医学界的惯习行为，超越了单个医生的诊治活动而成为医学界普遍的建构性行为，“医学院的学生接受如何写案例报告的训练。他们被教导如何记录病状和病史，如何将它们重新诠释成为权威性医学分类中的正式诊断实体。每一位学生学习重新制造一份符合严格规范和标准格式的报告”。诸如此类的病历书写的结构，影响着乃至主导着患者的治疗进程，“患者的记录是正式的报告，采用生物医学的语言，有法律与官方的意义”。一言以蔽之，患者成了丧失主体意义而被规定和束缚的客体。

其次，病历之所以具有转化作用，源于病历书写采用了狭隘的生物医学技术语言。现代医学专业知识来源于与生活世界隔离的实验室科学，在其产生之初就是被去“人性化”的(华纳，2011)。因此，疾病作为一种特殊的知识分类体系，不可避免地具有知识涵盖范围上的狭隘性。本来，在归因解释上，生活方式和很多难以量化的因素都会对病患的发生产生作用(罗斯，2011)，然而，医学知识却被作为唯一的普适性认识框架运用于对病患的认识判断和治疗实践之中，对此，凯博文(1998：2-3)指出，“疾病却是医生将病痛以异常现象的理论术语重新改造创立的。疾病是医生被训练后以他们个别的行医方式经由学理的眼光所见。也就是说，医生以狭隘的科技论点，将病患者与家属的病痛问题转化为疾病问题”；“治疗者——不管是神经外科医生或家庭科医生、接骨师或新出现的心理治疗师——都在一个特定的专门术语与生物分类学、一个疾病分类学内，诠释健康问题，造出一个新的诊断实体，一个‘它’——疾病”。

再次，病历书写包含的转化能力，还源于它遵循一种知识运用的序列结构。从病人的角度来看，医学专业知识离病人自己的生活世界较远，因而在对疾病的认识和判断上，医学专业知识本应处于后置地位。然而，在疾病的实际诊断及治疗过程中，这种医学专业知识却被理所当然地予以优先考虑，这显然是对病患者主体之生活世界的无端的漠视。事实上，病患者并非生活于真空之中，而是处在既定的生活世界中，围绕着对疾病的认识和解释，在各种文化中呈现出多元的解释模式，如掺杂民间信仰的模式，蕴含理性认知探讨的模式，包含地方性知识的模式，以及神秘化体验的模式，等等(古德，2010：52-94)。这些解释模式作为先在的既定事实暗含在病人所处的生活环境和人生经历之中，所以在病人的自我解释中蕴含着病患的种种致因及治疗契机。由此说来，关于疾病的知识类型，基于生物病变的狭隘知识归纳，应该作为后续援引的参考知识。但是，在现代医学的治疗实践中，这种知识运用的先后顺序却被倒置了，“事实上医学训练与执行健康医疗的每日优先秩序结构，对疾病的生物机制作唯物主义的追求，妨碍了这项(疾病及其意义)探讨。这种优先秩序，将医生、连带也将病人与家人的注意力从为病人翻译病痛凸显的意义上移开，这有害于他们在实际生活中对一些引起困扰却是有可能处理之问题的认识”(凯博文，1998：6)。

最后，与病历书写的隐性转化能力相对应，在医院的诊治体系中同样存在秩序倒置的转化活动。凯博文通过对医院会诊制的描述与分析，揭示了隐蔽在作为医疗诊治机构的医院系统中同样存在的秩序倒置问题。在病患处理上，为了解决疑难杂症，医院通常实行例行会诊机制，它类似一种治疗研讨会，一般有各科医生及相关医务人员参加，集中商讨针对一些疑难杂症患者的治疗方案，这些患者大多正经历着生活上的各种挑战。在众多参会者中，凯博文认为对病患治疗贡献最大的是两类治疗者，即精神科医师和患者医护人员，这并非他们医术高明，而是因为他们最贴近患者的实际生活，也最能为患者提供切实有效的帮助，特别是有助于他们应对由疾病引发的种种生活困难。然而，实际上会诊大多由麻醉科医师和疼痛专家所主导和掌控，他们并不认真地去考虑患者在病痛过程中所经历的精神和情感挫折，而是利用所掌握的生物医学知识对患者草率地制定物理性治疗方案；而那些真正对患者有切实帮助的精神科医师和医护人员，在会诊中却被边缘化了：在一个椭圆形的会议桌周围，精神科医师和医护人员时常因座位紧张而挤坐在一边，这种座位排列恰好说明了他们在会诊中较低的地位和发言权的缺失。所以，凯博文认为，患者的真正治疗需求无法在秩序倒置的医院诊治体系中得到满足(凯博文，1998：157-166)。由此可见，尽管会诊是为了寻求有效治疗方案而产生的制度设计，但制度后果——经会诊产生的诊治方案——却更加远离了病人切实的治疗需求。在凯博文看来，其根源直接在于会诊制所存在的结构性张力之中，其实质正是医学知识运用上的秩序倒置问题。

凯博文借助他所敬佩的病人之口，表达了对现代医学的看法：“我们有强有力的科技，却没有智慧”(凯博文，1998：126)。现代医学就是一个“铁笼”，“这个铁笼是由于对痛苦的身体作用过分病态专注，而且太局限在技巧上，因此对医疗各自失去了人性观点而硬加上去的”(凯博文，1998：7)。铁笼隐喻来源于马克斯·韦伯，凯博文将其用于对医学理性的批判，其初衷与韦伯相似，无非是为了强调一个事实，即基于生物医学模式所构建的知识体系，无论对治疗对象还是治疗者来说，都成为了一种束缚性的认识框架。

在有关疾病的认识问题上，我们究竟该关注什么？现代医学知识体系具有局限性，它的实践应用正如手术刀的切割操作，生硬地截断了病人与其生活世界的本质联系。那么，我们究竟该如何认识病痛？在此，凯博文又为我们指出了一条认识路径，即病痛本身，即病人身上的各种病痛，不仅仅是被界定的生理症状，它还是特殊的隐喻表达。

三、病痛隐喻：对生活世界的昭示

经由病历转化和霸权式的诊疗，专业医学不断地将病人与生活世界割裂，将病人的病痛体验缩减为一种扁平的知识载体。然而，病患者毕竟是生活世界的主体，他们可以通过某种方式来展示作为主体与生活世界之间的内在关联。发生在病患者身上的病痛本身就是一种呈现媒介。

从概念对应来看，源自生活世界的病痛，与技术医学所界定的疾病不同。凯博文对生物医学的逆转机制深有体悟。这一点从他对概念的使用上可见一斑，他摒弃了一个医学上的常用概念——“疾病”(disease)，转而使用更能涵盖生活世界的概念“病痛”(illness)。这种遣词造句上的锱铢计较对凯博文而言绝非随心所欲，他期望“病痛”作为一个新概念有更强的表达力，能容纳尽量多的生活世界内容，能凸显“人类”一词的基本主体性：“在动用‘病痛’一词的时候，我有意唤起人类对症状和苦痛的固有经验。病痛指的是病人和家属或更广的社会网络对症状与残障如何理会、共存和反应。”(凯博文，1998：1)具体而言，“病痛”概念包含有如下意思：(1)病人所在的社会网络成员及其态度；(2)生理病变及治疗方案的评估；(3)作为主体，病人的自我判断及在应对日常生活困难上的对策需求；(4)初步的治疗及灵活的医护安排等等。由此可见，凯博文对“病痛”这一概念的强调蕴涵着如下的新含义：首先，考量一个病人的首要因素是他的生活环境和人脉关系，而不是作为生物异常病变的医学知识；其次，病人作为治疗的主体，他的认识和判断应受到尊重和重视；再次，医学知识和治疗方案作为影响变量之一，变成了辅助性的力量。总之，“病痛”概念经过扩充性的改造，已大大超出了传统“疾病”概念所具有的容量，它已不再是停留在病历册上的平面知识记录，而是扎根于日常生活经验的客观存在。

真实的病痛是一种隐喻。凯博文匠心独运地使用“病痛”概念，乃是为了深刻理解它所负载的意义。病人患病的整个过程都包含着可以解读其生活世界的信息，如病因的产生，病情的发展及治疗契机，“症状的第一层涵义是有关身体、自我和它们彼此之间，以及它们与我们生活中世界中其他更紧要面的关系之知识的接受形式”(凯博文，1998：8)。在凯博文对病患的解析中，处处可以见到他对其生活世界之源的说法，比如，“胸部不适可能暗示焦急或心绞痛、肺炎或丧失亲人。紧张性的头痛可能表明几种情况：从过分疲劳、慢性炎症，或急性上呼吸道感染的苦恼，或糖尿病的恶化，到失业、沉闷的工作情况或婚姻关系习惯性低潮引起的悲哀”(凯博文，1998：11)。又比如，关于当今极为常见的流行病——心脏病，凯博文(1998：18)认为，“心脏病控诉我们生活中无处不在的紧张压力、亲密的社会性关连的崩溃，以及我们在日常工作的世界中缺乏休闲与持续的体力活动”。至于癌症，凯博文(1998：18)指出：“癌症也因看不见的污染危险意义而令人感到害怕，像离子放射线，甚至我们所吃的食物的化学成分。这些险恶的意义将古代的污染恐惧与现代人为的、以有毒废弃物毒害环境的巨大威胁混在一起。它们揭发我们无法控制科技效应。”

病痛的隐喻，不只是生活世界的模糊映像，其意义空间中还包含着地方性文化的深层内涵。如果说，生活世界可以提供理解病痛的宏观背景的话，那么地方性文化就是透射病痛的微观情境。凯博文(1998：2)认为，“地方性的文化导向(我们在生活世界中所学到的思考与行为，以及复制这些世界的社会结构的既定方式)构成我们如何了解病痛的传统性一般常识”。在对病痛的文化意义的探究中，凯博文借助人类学家的研究成果来展开更为丰富的阐释：首先，关于空间地域分布不同导致文化的差异，如新几内亚土著人以戏剧手法来表明身体患病，而在印度的许多地区，人们将病痛与纯洁和污秽紧密地联系在一起，由此体现出印度独特的阶级关系(凯博文，1998：11)；其次，关于时间的纵向挺进导致的文化变迁，如巫术在今天被视为非理性和迷信而遭到控诉，但对于早期新英格兰清教徒群体和20世纪的非洲部落社会成员来说，巫术是恶性病痛的主要解释模式，且有助于对苦难和死亡的理解；再者，出于对个体与时空两维之下地方文化的认同问题的关注，凯博文(1998:17)对抑郁症多有研究，但他发现该病在中国多以神经衰弱的名义被接受；最后，关于地方文化中包含着的精神价值和理念信条等等。这最后一点也是凯博文所最为关注的，因为，在他看来，精神价值是地方性文化的内在灵魂，不仅仅是知识形态的常识，还能败坏或滋养病患的心性并影响着病患的健康状况，如“或许北美文化中个人自由与追求幸福的理念，归纳起来有许多保证免于忍受疼痛的意思。”(凯博文，1998：20)

总之，凯博文非常赞同米希勒¹的观点，即医患之间的沟通对话，无论在信息方面还是在意义方面都是严重不对称的。这种沟通互动从本质上说是狭隘的医学和丰富的生活世界之间的对话情境，然而，通常的情况是，医学的声音掩盖了生活世界的声音(凯博文，1998：113-114)。的确，病患者作为一个与生活世界血脉相连的主体性存在，经由基于生物医学模式的认识体系转化之后，被转变成为一个与生活世界具有隔离关系的知识载体；然而，医学改造毕竟只是掩盖但却并不能彻底埋没病患者作为生活的主体这一点，事实上，病患者依然会通过病痛的各种隐喻来呈现其与生活世界的内在贯通关系。

1.米希勒(Elliot Mishler)系哈佛大学的行为科学家，从社会语言角度对医患间的沟通互动有着长期的研究，他将这种沟通互动概括为医学和生活世界对话的情境。

四、道德赋意：苦难生活的提升

理解病痛隐喻背后的地方性文化及其内嵌的价值意义，就是发现主体在混乱的日常生活中引导其行动的精神力量。这一发现意义重大，因为，病患者这一主体即使处于医学治疗与生活世界的夹缝之中，却依然具有着自己的能动性，这种能动性的表现远非仅仅是以隐喻的方式展示出来的主体对生活世界的影像，而是可以有力地支撑其行动的内在源泉，正是这一能动性伴随着行动主体有效地抗击种种风险和危机。由此，凯博文极力倡导的“面对社会风险，需要有道德的生活”这一命题的重要性开始浮现和凸显。

凯博文倡导的道德生活，并非简单说教，而是基于对医学的理性及其制度建构中缺陷的批判所提出的风险应对之策，其核心就是利用生活世界(内嵌地方性文化)中的精神力量去接替生物医学治疗的败局，对此，凯博文通过大量真实的道德生活案例来加以说明。至此，我们也就可以明白为什么凯博文要向读者讲述如此之多的普通人，如病人、朋友、同事等的故事，毕竟，只有通过这样的案例，才能更加生动形象地展示主体能动性释放所带来的人生转机，而那些生动的故事，恰恰来源于凯博文本人对病患者与其病痛进行抗争的背后所蕴含的丰富道德生活内容的深入细致的观察和思考。

凯博文在《谈病说痛》一书中记载了很多消极案例，大多是一些患病者的悲惨遭遇，他们信任或依赖医学治疗，但技术性的生物医学治疗却让他们无力摆脱残酷的病痛生活。阅读这些案例，格外发人深思。譬如，一位46岁白人女新教徒，罹患幼年型的糖尿病导致心脏血管并发症，周期性的病情加重，严重的病情持续恶化(左脚溃烂做了膝下肢切除)，陷入极其痛若乃至忧郁绝望的境地(凯博文，1998:28-41)；一位60岁的警官，因奇怪的脊椎疼痛而陷入脆弱、畏惧和孤立的生活状态，导致他与妻子和儿子同住屋檐下却无家庭的欢愉(凯博文，1998:58-71)；一位38岁的白人在读研究生，因慢性腹痛及腹泻的交替折磨，其生活陷入极度混乱之中，不但学业难以完成，工作也难以胜任(凯博文，1998:75-83)；一位35岁牛皮癣女性患者，在接受了15年的持续医学治疗后却仍未收到疗效(凯博文，1998:112-114)；一位39岁的黑人女性，尽管接受了种种医疗建议，但其高血压却仍然难以控制(凯博文，1998:114-118)；一位63岁的建筑师，心脏病复发者，在医学诊断后因死亡恐惧而活活吓死(凯博文，1998:134-136)；一位28岁的蛋糕师傅，因脸上破相般的胎记让他难以摆脱羞耻(凯博文，1998:145-146)；一位因车祸而导致智力受损的患者，长期处于被抛弃和遭忽视的环境中(凯博文，1998:149-154)，等等。

相比之下，《道德》一书则描述了更多积极的案例，包括了许多医治无效的患病者凭借着对生活世界热爱的精神力量，竟然有效地克服甚至神奇地战胜了病痛风险的叙事。如一位受到精神创伤的退伍军人，曾是一名海军陆战队员，参加过二战，对自己曾经的杀戮行为(枪杀一个正在救治伤员的医生)异常悔恨，导致精神严重受创，长期的医学治疗一直没有收到明显的效果，军人患者坚称自己“灵魂”出了问题，因为战争行为有悖于他从小就接受的人道主义行善的宗教思想，正是对行为的道德性思考和敢于坦诚的道德勇气，赋予了这位军人患者能够正面对待生活的力量(克莱曼，[2006]2008:26-44)；一个女性人道主义救援者，也是凯博文20多年的好朋友，几乎把毕生的精力用在非洲穷困地区的救援上，她时常深入极为贫困险恶的居民区，与当地居民同甘共苦，竟然能够忍受军事暴力的侵扰，救援成了她的事业，但救援行动异常艰辛，因救援的挫败使她陷入周期性的精神低潮，精神病学的诊治显然对她并不合适也无疗效。根本的原因在于其家庭环境已型塑了她的内在精神和道德观念，因为，她“意识到她的父母执著于进步政策和解放神学对她精神激发的作用，以及为她祖父和纳粹合作、自私贪婪的行为，也为她母亲上流资产阶级家庭的傲慢自大赎罪和补偿的动力”，家庭环境造就了她公益的行动取向及后续的精神困扰(克莱曼，[2006]2008：45-75、200)；一位年近耄耋的中国医生，居住海外已达7年依然有不安全感，他所历经的文革磨难、家庭破裂、同事背叛和排挤等，是造成他安全感缺失的真正原因，但正是对其本人为自己家族缺乏理想状况的反思，使他在不稳定的现实生活甚至困境中，也保持着一种做人的基本原则：不背叛和不伤害他人，其生活的道德信念映射出他独有的理想及尊严(克莱曼，[2006]2008:76-108)；一位牧师，性成瘾患者，因难以遏制的性冲动使他往往陷于无法摆脱的有害性幻想，其性成瘾症一直医治无方，然而，他突然患上了一种奇怪的周期性头疼，且往往在性欲望爆发之前发生，这种头疼逐逐地变成了一种积极的控制力量，因为这能有效地击退顽症般的性瘾，牧师将“头疼”视为对抗顽疾的“拯救”和“恩赐”，是来自宗教的一种道德力量，因为他觉得这能使他强有力地对抗无法医治的病患问题(克莱曼，[2006]2008:109-123)；一位女性艾滋病患者，曾经的嗜毒者，尽管出生于糟糕的家庭(家庭暴力和父亲酗酒)，但在丈夫和儿子的支持下，重拾信心正视生活，成了一名画家，正是对家庭环境的反思以及对自己有关生活责任态度的改变，使这位艾滋病患者超越了病患的消极生活，从一个社会底层的边缘人，最终成为一个体面而有尊严的人，创造出具有勃勃生机的道德生活(克莱曼，[2006]2008:124-142)。

这些案例之间的差异性对比，有力地彰显了道德生活的重要性。这些案例，无论是消极的，还是积极性的，都共享着这样一种思想底蕴，即面对生活世界的风险本质并无力控制时，道德生活可以成为主体性保存的支撑力量。质言之，“道德生活”不是一个空洞的概念，而是指向一个实体性的存在，即开放性和多元性的生活世界。正是由于看到了这一点，才使得凯博文特意去搜集普通人的故事。这是一种人本主义的认识论，即人作为主体性的存在，既是认识生活世界的可靠途径，又是创造生活世界的能动力量，选择了普通人就开启了展示生活世界本身的悠长之路，一旦深入普通人身后的生活世界，他们便不再普通，他们中间有律师、建筑师、警察、志愿者、学生、医生和画家等，他们和凯博文的关系来自生活世界的自然途径，如由他亲自治疗过的病人、从他同事那里转移过来的病人、共过事的同行医师、在异国他乡结识的朋友、多年的至交，等等。凯博文的案例带有民族志色彩，若用戏剧来比较的话，它们绝不是“独角戏”而是“舞台剧”，尽管每个案例的主角只有一个，但案例叙述却展现了与主角紧密相关的诸多人物，如影响成长经历的家庭成员、职场中的同事上司、人生偶遇的榜样人物等等，这些都是解析病患问题或道德选择的重要依据。作为普通人，凯博文自己也加入案例人选队列，在论述他人的案例时，凯博文还穿插有反思性的回忆如童年阴影、病妻照料和导师使命等(克莱曼，[2006]2008:143-171)，从中我们不仅能看到他作为专业精神病学医生的成长历程以及对临床实践的批评转向，而且也能看到他受家庭经济状况衰落及亲戚关系变化影响所形成的心理阴影，还能看到他在人生转折点上从他人身上汲取的精神力量和道德影响(克莱曼，[2006]2008:172-188)。总之，医学生涯内嵌在他的生活世界之中。

凯博文所倡导的道德生活，表现为对具有精神力量的病患者主体周遭环境的强调。如同水有源、花结果一样，这种精神力量也有根系，地方性文化得以存续的生活世界正是孕育其生命力的土壤，其中内含的道德资源是其凭依的养分。在作为医生的凯博文看来，道德生活总是离不开个体自身，终究关乎个体对病痛的各种体验及生活障碍的克服，关乎个体对提升生活质量与幸福自由的追求。然而，这种努力或追求并不是孤立的，诸如此类的个体道德诉求与个体所在的地方文化及生活世界有着太多的关联：父母的教育期望、家庭的宗教环境、亲情的维系和支持、职业的发展前景、意外变故的教训和榜样人物的偶遇等等，所有这些都是道德生活的基础，它作为病患者主体的道德库存，支撑着个体在生活世界里有道德地生活着。审视和重拾这种精神价值，不但能将个体对生活世界的无助感提升为秩序感，而且能够提供抵御各种社会风险的能动力量，这种力量就是凯博文在《道德》一书中所倡导的道德生活。毫无疑问，在充满无常和危机的现实中，这种道德生活将会愈益显现出它的重要意义。

五、结语

对风险社会的知觉判断，是凯博文“道德生活”说的认识论起点，其逻辑脉络不妨可以作如下概述：凯博文对社会风险体验的敏锐灵感，源自他对现代医学的深刻反思，正是由于凯博文在医学领域长期积累的经验及实践反思，为他的风险批判论及道德生活说奠定了牢固的基础。在凯博文看来，从根本上说，生物医学漠视并割裂病患者与其所在生活世界的关联。换言之，病患的危险(danger)与现代社会的技术风险(risk)模式如出一辙，现代社会的风险本质上无非是医学风险模式的放大与凸显。

“道德生活”说，可谓凯博文潜心学识之大半生智慧的结晶。凯博文强调指出，他“不可能在早年写这本书”，因为年轻时的历练还不够：“任何时代的生活都不是轻松的；没有一种生活是像学术报告勾画的那样，仅仅是简单的连续；惟一可以确定的是，生活是衰老、监控点无常，以及不可避免的灾难的组合过程。我不可能在早年写这本书，如果我在那时试图写的话，这一平衡就会大不一样，对危机的理解也大不相同。”(克莱曼，[2006]2008：170-171)的确，凯博文在书中所涉及的大量案例可谓是他人生历练的结晶，仿佛是纵横交织的图像：凯博文个人与案例对象的生活历程相互交织，凯博文将其作为透视点，用于管窥地方性文化的本真面相和生活世界的概貌，人即使作为患病者也能够认识世界，从而凸显人作为主体在认识世界方面的根本作用。至此，我们可以明确地得出以下的结论，作为一种理论主张，道德生活论虽然看似平淡无奇，然而，人们不应仅仅将其看作是凯博文作为精神分析专家执业经验之点点滴滴的归纳，若将其视为作者生活智慧的超越性感悟的话，由此所引发的共鸣将会是广泛而持久的。

凯博文的道德生活学说，带有一种鲜明的生命体验和精神升华的色彩。这种道德学说，不仅体现出作者的冷静和睿智，如对技术理性强烈的批判和不信任警告，而且充满着浓郁的人文关怀色彩。作者始终关注个体的福祉意义，这也是凯博文何以不遗余力地批判那些在医疗领域盛行的主流观点的根本立足点所在，“将混乱的人类问题转化为关闭性结果而能以科技方法处理的问题，而非转化成开放性结果的道德问题。”(凯博文，1998：17-18)凯博文的道德学说，就是提倡一种消除技术理性对生活世界过度侵扰之影响的道德生活观，实际上乃是以拨乱反正的方式还原了一个真相，即病患者与普通社会成员并无异处。概言之，病患只是一场需要应对的风险，因而更加需要保持积极的道德生活，毕竟它是本真性生命体验的现实基础和精神力量的来源。

需要指出的是，虽然在《道德》一书体现了作者敏锐观察与思考的阐述随处可见，真知灼见层出不穷，然而，笔者以为，该书也并非完美无缺。譬如，作为引申出作者本人的“道德生活”论的基础，即对理性及其社会建构的一种批判性分析，虽然因凯博文本人丰富的医学专业实践经验，而使得该书在对医学技术及其医疗体系的批判方面精彩纷呈，但是，相比之下，在社会原因的分析方面，作者的批判远没有像其对医学技术所进行的批判那样犀利和深刻；还有，关于风险和病患责任的社会结构性和政治权力性因素问题，虽然作者多有提及，但对它的批判也同样不够深入和透彻，或许这也恰恰是许多读者对凯博文作品所具有的印象——他对社会风险的判断带有浓重的知觉色彩——的原因所在吧。尽管如此，笔者认为，从总体上说，以上不足终究瑕不掩瑜，毫无疑问，凯博文在该书中提出的理论将成为道德研究领域的一个新的典范，由于他将医学批判扩展到社会风险的宏观层面，开启了从医学角度去认识风险社会本质的路径，无疑为后人认识和思考风险提供了一种全新的视角和透视点。

此外，还值得一提的是凯博文《道德》一书的撰写风格，作者摒弃了堆砌专业术语的做法转而主要采用对病人故事生动叙述的手法，读者会很容易发现，与一般的专业书籍相比，这种叙事风格富有表现力和感染力，更能形象有力地表达生活世界中各种复杂的面相——风险社会、医学缺陷和道德生活之间的隐形关联，可以说，《道德的重量》堪称是对丰富多变的生活世界及其风险的生动呈现。