一、问题提出

严重精神障碍是指以精神分裂症为代表，在临床上存在幻觉、妄想、认知行为紊乱等症状，且患者生活自理能力、社会功能等严重受损的一组精神疾病，主要包括精神分裂症、双相情感障碍、分裂情感性障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍六种疾病。^[1]14-15严重精神障碍具有发病率高、复发率高和致残率高等特征。截至2020年底，我国登记在册的严重精神障碍患者共有6 430 587例，报告患病率为0.46%。^[2]一旦罹患该类疾病，患者自身及其家庭和社会将承受较为严重的经济和社会负担。

对严重精神障碍患者进行管理、治疗和服务是“健康中国”的重要策略。近年来，国家陆续出台相关政策，以加强对严重精神障碍患者的管理与服务，如《关于开展全国精神卫生综合管理试点工作的通知》《全国社会心理服务体系建设试点工作方案》。两个文件均提及要完善严重精神障碍患者的服务工作机制，多渠道为严重精神障碍患者提供服务，对病情不稳定的患者要建立由村(社区)“两委”成员、网格员、精神病防治医生、民警、民政专干员、助残员、志愿者等基层人员组成的个案管理团队，对患者实施个案管理，促进患者的社会融入。^[3-4]

个案管理作为一种管理性照护方法，是在多学科协调和合作之下，按照符合成本效益原则和兼顾质量的目标，以个案方式为管理对象提供满足其多重需要的社会服务。个案管理主要为受复杂、多重问题困扰或存在障碍的个人或家庭提供服务，个案管理已涉及多个领域，如糖尿病、精神疾病等。^[1]1个案管理作为精神疾病全程干预模式在欧美发达国家盛行，该方法对降低疾病复发率、提高生活质量等方面具有积极作用。^[5]近年来，我国学者和专业工作人员对严重精神障碍患者个案管理开展了多维度的研究和实践，取得了一定成果。但是受多重因素影响，严重精神障碍患者个案管理工作发展水平良莠不齐。笔者通过对近10年来我国该领域的研究进行梳理和分析发现，其在个案管理模式、服务人群、管理团队、管理内容、管理形式和管理目标及成效上均呈现显著差异。因此，本研究选取上海市H区的个案管理员开展调研访谈，试图在此基础上分析严重精神障碍患者个案管理发展现状及其存在的问题，并就如何促进严重精神障碍患者个案管理工作发展提出建议。

二、文献回顾

(一) 文献检索与筛选

(1)文献检索。笔者于2020年4—11月对中国知网学术期刊数据库(CNKI)、万方医学数据库进行检索，获取所需文献资料，检索词为“个案管理”与“严重精神障碍”。

(2)文献纳入和排除标准。文献纳入标准为我国关于严重精神障碍个案管理研究的文献，其数据来源可靠，研究具有科学性、创新性。排除标准包括重复文献、不能获取全文的文献和非中文文献。

(3)文献筛选与质量评估。首先，由第一作者排除重复文献；其次，由另外两名作者从最新发表的文献开始，逐篇阅读文献的标题、摘要，对文献进行第二次筛选；再次，由全体作者通读全文，按照文献的纳入和排除标准对文献进行第三次筛选；最后，全体作者在对存在争议的文献进行集中评估后，协商决定是否将其纳入本研究。经过初步检索，共获取文献173篇，通过对文献题目、摘要、全文的阅读，最终纳入文献99篇。

(二) 文献综述

本研究纳入文献的研究内容涉及个案管理模式、服务人群、管理团队、管理内容、管理形式和管理目标及成效等方面。

(1)个案管理模式。根据个案管理对象需求的不同，产生了各种不同的个案管理模式，例如经纪人模式、临床模式、主动式社区治疗模式、强化管理模式、优势模式及康复取向模式。^[5]除此之外，我国在基本卫生保健层面也进行了诸多探索，努力发展精神障碍患者社区服务，形成了具有地域特色的个案管理服务模式。如以北京为代表的各级地方政府开始积极推进为精神障碍患者建立社区档案，设立社区精神卫生康复站，以及建立和完善社区居委会干部与残疾人协管员、民警、精神病防治医生联动开展入户随访等个案管理模式。长沙开设了我国首家精神障碍患者康复会所，并通过了国际认证。^[6]

(2)个案管理服务人群。个案管理服务人群既包括住院患者，又包括社区患者。关于住院患者个案管理的研究聚焦于以精神分裂症为主的严重精神障碍患者的个案管理。比如，何夏君等针对住院精神分裂症患者开展随机对照研究并在院内为其提供个案管理，^[7]崔虹等探讨了在精神疾病患者住院期间对其实行个案管理的效果。^[8]

(3)个案管理团队。个案管理是为服务对象提供长期性、综合性需求的“一揽子”服务方法。我国个案管理团队的特征有两个。第一，个案管理团队的人员组成多元化。既包括精神科医生、护士、社会工作者、社区精神病防治人员，又加入了心理咨询师、社区医生、家属、村居委干部和助残员等角色。第二，个案管理员的角色由团队中的不同人员承担。多数研究都由精神科医生作为个案管理员，如刘京惠等的研究认为，应该由精神科医生担任个案管理员，担负团队成员的精神卫生知识及个案管理培训工作。^[9]也有研究将社区医生作为个案管理员，负责同患者和家属直接沟通接触，联系相关人员为患者服务。^[10]另外，还有精神科护士担任个案管理员的情况。^[7]

(4)个案管理内容。既有研究的个案管理内容略有差异，主要从生理康复、心理康复、职业康复和社会康复四个层面实施个案管理方案。^[11]个案管理的内容差异及其服务侧重点与团队人员的组成具有一定的关联性。以精神科医生为个案管理员的团队更加注重患者疾病的管理和症状的改善，以精神科护士为个案管理员的团队更加偏向患者生活质量的改善，而以社会工作者为个案管理员的团队则更加注重全人的发展。^[10]刘锐等比较了社会工作者和护士两类不同个案管理员对社区精神分裂症患者康复效果的影响，认为社会工作者负责的患者的社会参与能力和家务劳动能力的改善更加明显。^[11]

(5)个案管理形式。按照所采用的社会工作专业工作方法，可分为个案工作、小组工作和社区工作个案管理。社区随访(包括面访和电话访谈)是一种个案工作方法，是指为患者提供专门的个案服务，以促进其问题的解决和福祉的提升。小组工作则是一种教育的过程，其目的是通过小组互动促进个人成长，以达成干预和治疗的目标。在徐裕等的实践中，小组讨论、现场演示、角色扮演、医患互动、病友交流等形式兼有发展和治疗的功能。^[8]社区工作是以社区为基础，推动与民生福祉有关的社会行动及社会方案的方法。在社区内举办家属联谊会，引导患者积极参与社区内的康复活动与文体活动是较为普遍的社区工作个案管理方法实践。^[12]

(6)个案管理目标及成效。精神障碍患者个案管理目标及成效体现在生理、心理和社会三个层面。

第一，生理层面。首先，个案管理对改善患者的精神症状具有积极意义。^[13]积极式个案管理(Assertive Case Management，ACM)模式是20世纪70年代开始出现的针对社区慢性疾病患者和严重精神疾病患者全面、强化的个案管理模式，对改善患者症状有较好的效果。^[14]其次，个案管理对降低患者的疾病复发率也有一定的成效。^[9]吴光怀等认为，个案管理模式能有效增加患者及其家属的疾病知识，提高其应对疾病的能力，改善家庭成员间的关系。^[15]刘向明等对90例出院精神分裂症患者进行对照研究，干预组实行个案管理模式，1年后干预组复发4例，复发率为8.89%，对照组复发17例，复发率为37.7%。^[16]最后，个案管理对患者自知力恢复、提升服药依从性具有积极作用，^[17]并且在减少物质滥用等方面产生了积极影响。^[8]

第二，心理层面。个案管理通过对患者进行心理疏导，帮助其树立积极乐观的生活态度^[7]，增进人与人、人与社会的和谐^[18]，减轻患者的精神压力和自卑感，增强其治病的信心，进而明显地提高了患者对治疗的依从性及生活自理能力。^[19-20]

第三，社会层面。首先，个案管理能改善患者的社交方式，帮助其获得社交技巧，使其摆脱疾病的限制与束缚，重新认识自身潜能，从而促进患者更好地融入社会。^[5]其次，主动式社区治疗(Assertive Community Treatment，ACT)模式可以帮助患者维持基本的社区生活。再次，有学者认为个案管理对促进患者就业具有积极意义。^[8]最后，多数研究显示，个案管理对提升严重精神障碍患者的日常生活能力具有积极意义。^[8,16,19]但蒋怡华等的研究显示，经个案管理干预后患者的日常生活能力改善不明显，可能的原因有精神科护士参与度不够、家属的监护作用未落实到位以及干预时间短暂、干预效果未能即时体现等。^[21]

三、研究方法与研究对象

(一) 研究方法的选择

质性研究(qualitative research)主要是通过对社会现象发展过程及其特征的深入分析，对社会现象进行历史的、详细的考察，进而解释社会现象的本质和变化规律的一种研究方法。^[22]本研究采用质性研究方法，分析严重精神障碍患者个案管理的问题与困境，并在此基础上提出相应的对策及建议。本研究个案管理的基本情况如表1所示。

由于社会科学研究涉及人的理念、意义建构和语言表达，因此“访谈”便成为社会科学研究中一个十分有用的研究。^[24]深度访谈法是一种“重复的面对面的在研究者与访谈对象之间的接触，它的目的是理解访谈对象用自己的语言表达出来的、有关生活、经历或情境的种种观点”的方法。^[25]笔者于2021年9月至11月对11名个案管理员进行了深度访谈。每次访谈时间为0.5—1小时，访谈结束后及时将录音资料转录为逐字稿，并编号建立独立的档案资料。访谈提纲如下。(1)请简单介绍您的基本情况，从事精神科工作和个案管理工作的年限。(2)当前每年开展的个案管理人数中，规范的个案管理 ² 和一般的个案管理数量分别是多少？(3)您怎样评价现在开展的个案管理工作？(4)您认为有哪些方法可以促进个案管理工作更好地开展？(5)如果有选择的可能，您是否愿意继续从事个案管理工作？0分表示完全不愿意，100分表示完全愿意。

(二) 研究对象的确定

本研究采取目的抽样的方法，从上海市H区挑选严重精神障碍患者个案管理员11人作为访谈对象。其中，在性别方面，访谈对象中女性占了绝大多数，约占总数的90.9%；在职称方面，访谈对象以精神科初级护士为主 ⁵ ，约占总数的45.5%；在工作时间方面，访谈对象从事精神科工作的平均时间为133个月，从事个案管理的平均年限为55个月；在每年规范的个案管理数量方面，每年规范管理2例和3例个案的访谈对象均约占总数的36.4%，每年规范管理5例的约占27.3%；在每年一般的个案管理数量方面，每年规范管理2例、3例、7例、8例和15例个案的访谈对象均约占9.1%，每年一般管理5例和10例的约占18.2%和36.4%；在从事个案管理意愿方面，大多数访谈对象从事个案管理的意愿很低，按照意愿从低到高以百分制打分，分数为0—30分的约占72.7%，50—60分的约占27.3%。访谈对象基本资料如表2所示。

四、严重精神障碍患者个案管理存在的问题

(一) 个案管理操作规范缺失

我国严重精神障碍患者个案管理工作起步较晚，尚未形成一致的实施标准，个案管理操作规范缺失。

1. 服务对象选取标准不一，结案标准各异

个案管理比较适合案例复杂、问题多样、需要多个机构共同提供服务或有多位家庭成员同时需要接受相同或不同机构帮助的情况。^[26]在本研究中，个案管理员选取服务对象时自主性过强，标准不一，且结案标准各异。

(1)个案管理的服务对象选取标准不一。一方面，个案管理员在选取服务对象时，出于管理成效方面的考虑会采用一些约定俗成的纳入标准，如服务对象和家属的配合程度、服务对象的年龄等。服务对象和家属配合程度更高，管理成效更显著。而将年龄作为选取标准，则是因为年轻的服务对象干预的可能性更高，更有可能恢复更多的社会功能。

我们刚开始选择服务对象时，要求家属与患者最好都要配合。当然有些患者可能不太配合，但至少要求家属配合，且家属有让患者康复的意愿。(J20210903)

其实做个案管理时，我们更希望帮助年轻的患者，他们重塑、改变的希望更大，我们的干预对他们今后的人生道路可能会有一些帮助。(D20210908)

年纪大的患者干预价值有限，我们还是希望将有限的资源给予年轻的患者。(C20210910)

然而，个案管理员在选取服务对象时，仍然存在自主性过强、选取标准不一的问题，甚至出现采取截然不同的纳入标准的情况。比如，一位个案管理员遵循的纳入标准是服务对象病情波动大，甚至存在危害社会的行为。而另一位则是从现实情况考虑，将个案管理工作开展的可行性作为一项基础标准，期望将病情长期稳定的患者纳入个案管理。

上级机构(区疾病预防控制精神卫生分中心)要求每个团队每年干预的服务对象为20名，并优先纳入重点患者 ³ ，即有过肇事肇祸经历、存在一定社会面风险的患者。他们的问题一般也比较突出，病情不稳定，容易波动。(C20210910)

病情稳定十分重要，患者要有一定的治疗依从性，最起码具有部分自知力，不能觉得自己没有病而不需要帮助。如果患者连最起码的配合都做不到，那么我们与其建立专业关系都很困难，更别提问题的解决了。(A20211109)

(2)个案管理结案遵循的标准各异。一般而言，个案管理的结案标准可以分为四类。第一是目标达成的结案，这是最为理想化的结案，意味着服务对象的问题基本得到解决，或者经评估服务对象已经拥有解决问题的能力。第二是专业关系破裂的结案，因个案管理员和服务对象双方或者一方对另一方产生不信任感而结案。第三是出现新问题的结案，在服务过程中产生了计划之外的新问题，需要其他机构或者专业人士提供服务而结案。第四是其他原因造成的结案，如因一些不可抗力或者不可预测的原因不得不进行结案。^[1]20-21后面三种情况除了结案外，也可根据需求进行转案。

比如患者刚开始不配合服药，后来很积极服药，再继续观察一段时间，我们觉得达到一定的康复目标，就可以结案了。(J20210903)

在本研究中，虽然有小部分个案遵循上述标准结案，比如服务对象因为如“死亡”“住院”“户口迁移”等原因(属于上述结案标准中的第四类情况)结案，但是有很多个案都很难达到上述结案标准。由于H区严重精神障碍患者个案管理工作是自上而下开展的，上级管理部门将指标下达给个案管理员，很多个案管理员只能以行政命令或通知作为结案标准，导致一种被动式的非专业的结案。管理部门对个案管理工作的硬性要求以及工作惯例会极大影响个案管理员的判断与选择，导致服务对象固化，而随着服务对象年龄的增长，个案管理员则会以“不合适个案”为缘由结案。个案管理结案标准的差异性不仅体现了个案管理员专业素质的差异，也反映了现实情况与理想状态之间的鸿沟。

我负责的一直是这些服务对象，没有变更过。(A20211109)

这些服务对象在我接手这项工作时就已经选好了，当时没有人要求替换，后面除非是患者户口迁出或者有变动的情况下才会更换。(J20210903)

我不知道基数(服务对象人数)要维持在多少，要求控制的百分比是多少，所以不敢结案。(B20211110)

我们现在如果更换服务对象，要么是因为其年纪大了不适合继续服务，要么是因为其病情长期不稳定而住院了。(G20211110)

2. 个案管理服务手册书写不规范

个案管理记录缺乏规范性与专业性。个案管理记录是工作的凭证，是工作效果的呈现，也是上级管理部门监督考核的依据。一般而言，个案管理记录包括服务对象的基本信息、服务过程记录、首次评估报告、复评报告、自我成长计划和结案记录等，并且上级管理部门规定了个案管理记录具体的撰写时间和内容书写要求。^[1]10-14

(1)个案管理员无法完全适应新手册的填写要求。上海市H区的个案管理服务手册于2020年更新完善，内容较前一版更加细化，然而许多个案管理员并不清楚新手册的书写规范。相关工作培训以个案管理的整体性工作为主，很少细化到具体记录的填写要求上，而实务工作的灵活性给手册的填写增加了不少难度。

2016年考核结束时，上级部门曾经向我们展示过做得比较好的社区的个案管理服务手册，让我们了解怎样将个案管理工作做得更加细化。(J20210903)

感觉自己填写的个案管理服务手册与市里培训的要求有差异，自己做不到那么细致。(B20211110)

市里培训下发过材料，但是我们的前辈并没有教导我们该怎么做。以前填写服务手册就像在写护理记录或者病程记录，写得很简单，没有现在填写新手册这么复杂。(C20210910)

手册去年换了新的，以前是每个季度制定一次目标，每个月填写跟踪反馈，现在有很多格式化的东西，不知道该怎么填写。同事一直问我手册是写一年就结束，还是要持续填写。新的手册我也没写过，只能到时候让他去咨询上级部门。(H20211110)

(2)工作成效低，个案管理服务手册填写内容大同小异。个案管理工作难度大、起效时间慢或者难以有成效，导致个案管理员在填写手册时，每个个案管理服务对象的填写内容都千篇一律，有的个案管理员甚至会抗拒填写，认为这是一种虚伪的行为。

我写东西缺乏文采，每个服务对象的内容都大同小异。因为都是一些常见的、生活上的、琐碎的小目标，没有什么新意。服务对象的改变很少能给我惊喜，或者说我们很少看到他们真正的成长。在明知服务对象几乎没有改变和成长的情况下，还很认真、很虚假地填写手册，自己的内心会有一些抗拒。(C20210910)

3. 监督考核机制不健全

服务缺乏监督，考核机制不健全。个案管理工作自2009年在上海市启动以来，一直以项目性工作的形式发展至今，在市、区两级年终工作考核中，个案管理工作分值约占全年精神卫生工作的1%到2%，占比较低。而且相较精神卫生领域的其他工作，个案管理并未列入国家卫健委的标准化考核工作中。个案管理员人数有限，而个案管理数量大，他们所耗费的时间和精力并未得到相应的回报，甚至根本未纳入考核标准，这很容易影响个案管理员的工作态度和积极性。上级检查重量不重质的态度也会直接影响个案管理工作的服务质量与效率。

这项工作占用我们很多时间和精力，但是并未列入标准化工作量，也不纳入绩效考核，这等于我们一年的工作白做。一般短期的项目性工作确实不会纳入标准化工作。但这项工作都十几年了还是没有纳入进来，就有点说不过去了，说明重视程度还不够。(J20210903)

如果不重视，那索性就不做了，但上面还是要检查。然而，他们检查也只是看工作量有没有达标、手册是否填写，至于工作质量、服务对象的覆盖人数和替换率，他们似乎也不是很在意。有的个案都做了十几年了还没有结案，他们也没有指出来。(H2021110)

(二) 个案管理专业能力不足

个案管理作为一项专业的助人工作，涉及丰富的理论概念和技术知识。团队总体的协作能力和成员个人的专业能力直接影响服务成效。本研究通过对11名个案管理员的深度访谈，发现个案管理专业能力的不足表现在个案管理团队力量薄弱和个案管理员能力欠缺两个方面。

1. 个案管理团队力量薄弱

个案管理团队专业人员缺乏，团队成员皆为兼职，且几乎全部依靠个案管理员来开展工作。在发达国家，严重精神障碍患者个案管理团队通常由精神科医生、护士、心理治疗师、社会工作者等人员构成，一般由资深精神科医生担任个案管理员，负责团队管理和资源调配。在我国，精神卫生服务总体呈现经费短缺、服务水平不高、专业人员缺乏等现象，而精神科医师的短缺是导致个案管理团队力量薄弱的重要因素。截至2015年底，我国精神卫生执业(助理)医师30 123名，每10万人口拥有精神科医师2.2名，远低于高收入国家12.7名/10万人口的平均水平，且近半数精神卫生资源集中在东部地区。^[27]根据国家卫健委的数据统计，截至2021年底，我国精神科医生数量达6.4万人，只占全国医师数量(428.7万人)的1.49%。^[28]

(1)个案管理团队缺少精神科医生的参与。本研究中个案管理员普遍由精神科护士担任(约占90.9%)。精神科护士虽然也受过学校和医院的专业训练，但其专业性很难与医生媲美。在用药等方面，精神科护士也很难拥有与精神科医生相同的治疗权限。个案管理员的专业素养无法满足服务对象的需求，会影响专业关系的建立与维系。一方面，服务对象很难对个案管理员产生信任感，个案管理员的权威极易受到挑战。另一方面,个案管理员会因此丧失自信。

很多患者的问题都与服药相关，要么是吃药不规律，要么是根本不吃药。如果有专业的精神科医生一起来解决这些问题，我们会轻松很多。作为社区随访人员，我们虽然也被称为医生，但和正规的精神科医生相比，我们的专业性还是差很多。在上门访视时，有些患者和家属提出一些关于医疗或者药物的问题，我们并不能及时回答或者予以现场指导。患者和家属觉得我们不能解决问题，所以就不愿意配合个案管理工作。(G20211110)

(2)个案管理团队成员构成不稳定。理论上，个案管理团队应该由多专业、跨部门、稳定的成员构成，但是现实中个案管理的团队成员却十分缺乏。在个案管理团队建立之初，上级部门重视，团队构成多样，但是随着工作的开展，个案管理逐渐演变为个案管理员个人的工作，团队成员的参与率逐渐下降。个案管理员的精力有限，无法满足辖区内服务对象的需求，而上级部门的检查相较服务质量更加重视服务数量。如果必须满足上级规定的服务数量，那么个案管理的整体服务质量势必受到很大影响。

从2009年，精神障碍患者个案管理工作在上海市启动，我就一直参与其中。起初，工作开展得轰轰烈烈，区级政府部门给每个街道的团队都指派了心理治疗师和康复师定期指导工作，并把“三联访” ⁴ 的成员纳入个案管理团队，一起来管理患者。但随着基层各种工作增加，个案管理工作实际上逐渐变成了精神病防治人员(每个街道1—2名)的工作，个案管理团队未能发挥相应作用。属地民警对个案管理工作的投入也很有限，除了应急处置、强制送治外，我们一般不会麻烦他们。(H20211110)

个案管理工作就靠我们和患者及其家属来完成，其他人几乎不参与。(D20210908)

我们没有团队，只能靠我一个人完成个案管理工作。我没有精力全方位跟进每一个患者的情况。如果患者及其家属比较配合，我就会比较尽职尽力，但是如果患者及其家属本身都觉得无所谓，我可能就会放松一点……我觉得个案管理工作最主要的问题是缺乏人力和团队合作，光靠一两个人来完成20个患者的工作是有困难的。而且我们不仅做这项工作，还要完成社区的其他工作。(A20211109)

(3)个案管理团队成员多为兼职，无法全身心投入个案管理工作。心理咨询师、居委会工作人员等另有本职工作，即便是承担了大部分工作的个案管理员，也还需要耗费许多精力去处理社区的其他工作。因此，对于部分街道而言，个案管理团队实际上几乎没有发挥作用，而仅靠几名精神病防治人员难以为服务对象提供“全人服务”。

居委会各种各样的事情也比较多，精神病防治工作的服务是免费的，所以我不会刻意为精神障碍患者及其家属服务。(C20210910)

心理咨询师在社区很紧缺，很多患者都需要心理疏导，甚至需要长时间的心理干预。虽然每个社区都有心理咨询师，但其并不是社区的专职心理咨询师，并且有很多本职工作要做，所以让其参与到社区所有的个案中是不太现实的。(H20211110)

(4)个案管理团队成员对个案管理工作存在认同危机。部分个案管理团队成员无法理解与认同这项工作，他们对服务对象缺乏相应的尊重与接纳，甚至认为精神障碍患者就应该归精神病院管理。即便是“三联访”的成员，他们对上级安排的本职工作也会不满意。例如，精神障碍患者如果发病严重，为了社会的稳定与安全，社区民警需要协助其入院治疗，但是部分社区民警认为这不应该是他们的工作。因此，个案管理团队成员无法通力合作、资源共享、协助服务对象解决问题。

居委会并不一定愿意合作，也不太愿意让我们以社区医生的身份参与患者的生活。好几个居委会的工作人员曾对我说：“你不要去，他蛮好的。”“你们是精神病医院的医生对吧？为什么你们不把这个人送去医院？”……我解释了他们也不听，他们认为个案管理员的访视会刺激精神病患者的病情。如果患者发病严重，就应该立即把他送走。社区民警则表示：“你们为什么什么事情都要让我们来管，为什么要我们来送患者去精神病医院？”居委会工作人员和社区民警并不认为个案管理是他们的事情，他们认为这应该是个案管理员的工作，所以我们的工作挺难开展的。(B20211110)

2. 个案管理员能力欠缺

个案管理是一项基于社区照顾的专业社会工作方法，而严重精神障碍患者个案管理不仅需要掌握基础的精神科知识，也需要具备丰富的社会工作技能。个案管理员需要根据服务对象的生理和心理状况来评估问题和需求，整合协调资源，设定服务项目和照顾层次，以保证其在最不受限制的环境中接受服务，协助其维持正常的自立生活。但是本研究发现，个案管理员在精神科知识和个案管理能力两方面均有所欠缺。

(1)个案管理员精神科知识缺乏。精神医学的疾病种类繁杂，症状多样，且具有不典型性特征，加之影响疾病的因素多元化，给临床精神科医师在日常诊断和治疗中带来了诸多困难。个案管理员虽无须对患者进行精神诊断和治疗，但仍需掌握必要的精神科知识及处置技巧，这有利于专业关系的建立和服务的开展。而个案管理员精神科知识缺乏，成为严重精神障碍患者个案管理的一大“硬伤”。

我上门和患者及其家属沟通，希望通过了解患者的病情，给他们提供康复方面的建议。但他们会说：“这个建议我会咨询精神科医生，你们不能解决任何问题。”(J20210903)

患者情绪和护理方面的问题，我也许能从话语上进行疏导和安抚，并提供护理的建议，但是实质性的问题，比如调整药物和剂量方面，我帮不到他们。(H20211110)

(2)个案管理员的个案管理知识和实践技能缺乏。个案管理员必须具备社会工作专业知识和技能，以整合社区资源，使服务对象利益最大化，如正确预估服务对象及其家庭的问题和需求，熟知社区中各种服务机构及其所开展的服务项目，熟练掌握沟通和协调的方法和技巧等。^[25]本研究中的个案管理员在专业关系的建立和目标的制定与完成方面普遍存在困难。

第一，专业关系建立困难。建立专业关系是开展个案管理服务的第一步，但是个案管理员在专业关系的建立上存在困难。

一方面，很多个案管理员建立的是不完全的助人关系。良好且理想的专业关系的建立应该是个案管理员在服务之初便向服务对象表明自己的职责与工作流程，使其在了解个案管理的基础上接受服务。但在实务工作中，个案管理员并不能很顺利地建立彼此信任且坦诚的专业关系。

这其中的原因很多，服务对象的病耻感是比较常见的原因之一。病耻感往往表现为低治疗依从性、低求助意愿、低自尊、低自我赋权和绝望感等。服务对象将自己被纳入个案管理服务视为自己疾病更加严重的证明，寻找自己的负向信息，陷入“我比其他人更加严重，我需要被特殊关照”的认知迷宫。相较于在此时澄清信息，个案管理员更加倾向于隐瞒，以便更加顺利地开展工作。

除此之外，一旦全盘告知信息，服务对象反而会认为这项服务是在配合个案管理员的工作。本研究中个案管理员和服务对象都对个案管理服务的有效性存在质疑。个案管理员并不认为自己能够真正帮助到服务对象，而服务对象也不认为自己可以获得帮助。互相之间的不信任彰显着这段关系的脆弱，甚至于在服务对象眼中完全逆转了这段关系，个案管理员从“助人者”转变为“求助者”，服务对象认为自己是在帮助个案管理员完成工作。

一般不会将个案管理情况告诉患者，我管理的个案中只有一两个患者知情。病耻感和区别对待使他们不太愿意接受个案管理服务。如果知道自己被纳入个案管理，他们会想“为什么要把我纳入管理？我是不是哪里不对？是不是我的病比别人严重？……”所以一般我们不一定很明确地告诉患者，其是个案管理对象。(H20211110)

我们只能侧面引导患者。因为如果告诉有的患者填写个案管理手册，其可能就不太愿意配合，认为个案管理员的工作跟自己没有关系，对自己没有好处。(J20210903)

另一方面，专业关系逐渐失效。即使之前专业关系已经建立，但是当个案管理员的能力不足以支撑个案管理服务时，信任感也会随着长期满足不了服务对象的真正需求而流失。如果个案管理员的专业能力、个案管理工作的专业性得不到服务对象的认可与信任，服务对象在生活中又要频繁面对个案管理员，自然会出现下述“不配合”的困境，个案管理工作只能停滞不前或者浮于表面。

“配合”是个案管理员时常提到的一个词，大意是服务对象有一定恢复社会功能和康复的需求，愿意坦诚相处、执行服务计划等，即其依从性好，改变的可能性大。绝大多数个案管理员都希望能够遇到这类配合的服务对象，但是这在严重精神障碍患者中少之又少。而且“配合”也需要考虑服务对象的接受程度，部分服务对象可以接受简单询问，但是无法接受更加深入的服务。

前期我肯定挑一些比较配合的患者，但是频繁地拜访却又不能明显提升其社会功能，后期可能他们就不会特别配合。能够配合的患者可能不足1/3，并且患者的配合情况也要看工作要求。一般性的询问，比如“最近吃得好吧，睡得好吧，药服了吗”，患者可能会配合回答，但是更多的要求就不能配合了。专业关系一定要建立在非常了解、非常配合，并且患者有康复需求的前提下。(J20210903)

第二，目标制定与完成困难。制定的目标要具体并具有可测度、现实可行性和系统性，能够确定目标成功指示器，并把目标结构记录下来。^[1]43-45个案管理员需要协助服务对象梳理分析问题、明确目标、确定优先级和制定计划。而实际上个案管理员在目标制定方面难以和服务对象达成一致，目标缺乏可行性。

一般而言，目标制定需要服务对象及其家属和个案管理员共同协商，只要其中一方质疑或者反对，目标便不能成立。个案管理员虽然会综合考虑服务对象的具体情况和家属的具体要求，但是彼此之间总是很难达成一致。另外，也存在服务对象和家属并没有参与目标制定的情况，这很容易造成目标与需求不匹配，或者服务对象没有动力按照计划完成目标。

主要还是通过随访了解患者目前的症状、生活习惯和家庭现状，以此来设置目标。如果患者从来不干活，其家人也有提升患者家务劳动技能的需求，我们就会把做家务设定为阶段性目标，并与家属沟通，做好监督。设定目标对我们来说是最困难的环节，我们总是很难和患者及其家属达成一致。要么他们设置的目标特别高，比如找工作、结婚生子，要么特别低，比如一个礼拜打扫两次房间。我们也不清楚到底能为他们做什么，大多数个案做下来，也没有明显的成效。(H20211110)

可能我制定的目标是我对患者的期望，但是对他来说达不达到目标是无所谓的，这个目标不是他的需求。他觉得能够控制住病情就很好了，不需要达到这个目标，而且他父母也是这种看法，对他没有特别高的期待。(A20211109)

所制定的目标需要符合个案管理员和服务对象的能力范围，否则只会浪费时间和精力，增加双方的挫败感，危及双方之间的专业关系。其实，就业一直是严重精神障碍患者的诉求，但是基于社会现状和患者自身情况，这一目标几乎难以达成。除此之外，监护人年迈而难以监护服务对象、严重精神障碍易复发等都是降低目标可行性的重要因素。

可能我们制定的目标比较长远，比如希望患者能够踏上工作岗位。然而，精神障碍患者踏上工作岗位的概率相对正常人来说要大打折扣。(I20210907)

爸妈八十几岁，儿子五十几岁，儿子虚弱得风一吹就要倒的样子，能够培训他什么？(D20210908)

如果患者反复住院，有一些患者就会对亲人有想法，认为亲人嫌弃自己。但是亲人年迈，身体不好，没有那么多精力来照护患者。(C20210910)

目标达到之后患者又复发了，如果重新制定这个目标，那么目标到底算是完成了还是没完成？(D20210908)

(三) 个案管理外部支持欠缺

严重精神障碍患者的需求具有复杂、多元的特征。按照现代医学的理念，精神疾病的治疗与康复需要同时给予患者生理、心理和社会融入方面的多重照护。生理方面，精神疾病的基础治疗与康复以及合并的其他躯体疾病的治疗与康复，需要给予患者必要的药物支持。心理方面，精神疾病伴有不同程度的抑郁和焦虑情绪，需要给予患者必要的心理疏导。社会融入方面，精神疾病极易导致患者社会功能缺陷、生活自理能力下降、思维迟缓等，需要给予其技能培训与康复指导。因此，个案管理员需要具备资源链接能力，也需要定期提升自身的知识和技能水平，这样才能完成严重精神障碍患者个案管理工作目标。

本研究中，个案管理员并不具备为服务对象提供其所需资源的能力，也很少获得系统性的契合实务需求的培训与督导，这使得个案管理员在提供服务方面有心无力。

1. 缺乏可调配的个案管理资源

个案管理服务的资源应当具有针对性和有效性，与服务对象的需求相匹配。但是在实务工作中，个案管理员根本没有条件考虑资源的匹配度，甚至面临资源短缺的困境。一方面，个案管理团队内部无法资源互通。理论上，个案管理由整个个案管理团队来提供服务就已经考虑到了资源供给问题。但实际上，如前文所述，个案管理工作几乎由个案管理员一人承担，团队成员甚至持有不认可的态度，所以无论是物质资源还是人力资源的协调难度均较大。另一方面，个案管理整体资源缺乏。个案管理资源本就稀缺，难以满足服务对象需求，并且原本的资源也因为诸多因素而流失。

我没有相应的资源可以提供给服务对象。我们有时候会向阳光心园推荐患者，但他们也会衡量，如果觉得患者病情容易复发，他们就不愿意接收。而且阳光心园的场地有限，确实也无法接收更多患者。(B20211110)

除了医疗机构之外，能够帮助患者的社会组织比较少。我们曾经链接过残联的第三方服务，每次活动丰富多彩，患者也觉得比较有新意，但这些都需要经费支持。经费不足，活动就只能全部取消。而职业规划需要专业的人来做，毕竟如果患者康复得足够好，其社会功能恢复后还是应该重新回归社会。(C20210910)

2. 缺乏系统的培训和有效的督导

作为服务提供者、服务整合者和政策倡导者，个案管理员需要具备较高的专业技能和综合素质。严重精神障碍患者认知水平低下、社会功能不足等问题十分考验个案管理员的能力，并且个案管理工作的复杂程度会随着服务对象精神疾病的严重程度而上升。因此，个案管理员必须在岗前、岗中接受系统性培训，这样其才有能力及时处理服务对象的问题。同时，个案管理员随时会遇到各类突发情况，例如服务对象疾病复发、个案管理员自我情绪失调等，必须接受相应的督导才能应对。个案管理培训是通过一系列系统和全面的培训使个案管理员具备一整套与个案管理相关的意识、知识和技能，是提升个案管理员素养的基本手段。个案管理督导则是对个案管理过程中疑难杂症的指导更加具体和细化，是对系统知识的一种补充。然而，本研究中的个案管理员均普遍表示缺乏相应的培训和督导。

(1)培训和督导缺乏系统性。一方面，个案管理员在岗前几乎未受过系统的培训和实务督导。本研究中个案管理员几乎是由精神科护士担任，在正式上岗前，其所储备的主要是与精神科护理相关的知识，对社会工作、心理、康复等专业知识知之甚少。因此前辈的指导、岗前或岗中的基础培训、针对短板的专项培训以及疑难案例的实务督导很有必要。但是个案管理员在工作之初并不清楚个案管理的整体要求，既没有相关的岗前系统性培训，也没有翔实的实务督导，大多只能依靠自己摸索来完成工作任务，负向情绪的纾解也多依靠朋辈间的支持。

刚开始对患者不太熟悉，因为之前是X医生在管理，我跟患者接触不多，对其情况不是很了解。交接时X医生只是告诉我大致的情况，我只能通过自己摸索来完成工作。(E20210903)

我刚开始做的时候也没有人教我该怎么做，只能参照之前同事的做法，照猫画虎。(J20210903)

一开始只知道个案管理是针对患者进行长期的康复指导和管理，不知道具体的工作要求。工作对接时，前辈也只是笼统介绍，没有系统培训。自身的情绪问题一般只能靠我们自己解决。(I20210907)

另一方面，部分个案管理员没有相关实务工作经验。对于长期从事精神病防治的个案管理员而言，其即便没有非常系统的知识培训，也可以凭借多年的经验判断服务对象的需求以及如何提供服务，遇到突发情况时，也有能力及时处理和应对。但是对于刚从事此项工作的个案管理员而言，其没有相应的知识和技能，很难把握服务对象的情况并为服务对象提供精准服务，更不可能满足服务对象的深层次需求。这部分个案管理员尤其需要系统的知识与技能培训和有效的实务督导。

自身缺少专业技能和知识及评估患者需求的能力。如果自身经验丰富，与患者交流之后就能了解其状况。我(之前)没有做过相关工作，只能看到表象。在精神病防治工作例会上有相关培训，但没有专门的培训。(K20210908)

我觉得个案管理比较难做，我们这种没有任何经验的人填写个案管理手册都很困难。而我们的科长长期从事精神病防治工作，积累了丰富的经验，更加了解服务对象的需求，知道怎样才能帮助到他们。(K20210908)

(2)培训和督导缺乏有效性，与实务需求不匹配。培训的目的是为了能够更加顺利地开展实务，提升工作质量，但是本案例中个案管理的培训并没有起到相应的作用。一方面，培训没有契合个案管理员的普遍需求。很多个案管理员期望得到具体实操方面的培训，培训最好能够提供详细的实操标准和步骤。虽然从长远来看，个案管理员首先应当掌握理论知识，然后再通过实践形成一整套成体系的工作方法，但当他们开展服务时，更需要详细、有效且可以立刻内化的工作方法，或者是个案管理完整案例的分享与讨论，以便从中汲取经验。完整案例的分享包含“关系建立—问题评估—计划制定—计划执行—结案与评估”的全部步骤，个案管理员或许清楚这些步骤，但是对其中内含的评判标准却不甚了解。例如，如何判断服务对象的核心问题、核心问题如何转化成具体可行的目标、如何将目标拆分成服务计划、如何评估计划完成程度以及如何确定是否可以结案等。

我们希望培训能够具体一点，不要仅限于条条框框的理论培训。比如，通过具体的案例分析展示面对各种情况时应该如何具体操作，或者给予制定生活和社会功能目标的具体建议。我们期望的培训是类似指导手册这种标准化、程序化的内容，我们能从中挑选方法直接运用到个案管理实践当中，这种实务指导对我们的帮助大一点。(H20211110)

我们更希望的培训模式是病案分享，而不是理论介绍。因为理论可以通过网上学习获得，个案分享在网上不一定能够找得到。专业人士接触的个案会更多一些，我们可以从中吸收更多经验。(I20210907)

另一方面，培训过于“纸上谈兵”。培训内容没有考虑到实务困境，个案管理员在面对社区疑难案例时，仍无从下手。社区疑难案例是个案管理工作的“顽疾”，仅仅依靠一般的培训无法完全解决问题，还需要专门的案例讨论和实务督导，包括方法策略方面的指导与建议和情绪方面的安抚与疏导。

培训和实际操作脱节。比如，关于提高面访率的培训告诉我们应该如何与患者沟通。这些内容我们知道，但是却不能解决实际问题。沟通的前提是患者要有沟通意愿，否则任何沟通都是纸上谈兵。(J2021093)

五、完善严重精神障碍患者个案管理的对策

严重精神障碍患者具有病情复杂、病程迁延和多重困难等特点，是社区管理的重难点。研究显示，个案管理可以提升精神障碍患者的服药依从性、降低住院率和复发率、减轻精神障碍症状、改善社会功能、降低家庭负担以及提升生活质量。^[29-30]因此个案管理对服务对象及其家庭和社区管理均有重要意义。本研究发现，为了推进个案管理工作，需要建立健全个案管理规范、提升个案管理专业能力和强化个案管理外部支持。

(一) 建立健全个案管理规范

规范是工作正常运行的基础，需要建立健全个案管理规范以维持整项工作的秩序与稳定。

1. 建立和落实服务对象的纳入标准和结案标准

根据严重精神障碍患者的实际情况结合理论标准，制定个案管理服务对象纳入标准和结案标准。纳入标准应当统一具体，切实可行。服务量应当结合个案管理员的工作量合理制定。应当确保所有个案管理员理解结案标准，且严格按照标准结案。

2. 建立和落实个案管理服务记录手册填写规范

个案管理服务记录手册是个案管理服务整体过程的书面表现，是个案管理员工作量的体现，是审核考察的重点，因此必须规范化。个案管理服务记录手册经过更新后更加专业和细化，部分个案管理员无法适应，不清楚如何填写。上级部门开展培训前应当切实了解个案管理员的填写困难，针对普遍的重难点进行具体指导，确保个案管理服务记录手册填写规范能够得到落实。

3. 建立健全完善的监管考核机制

严重精神障碍患者个案管理项目在上海已经开展了十几年，建议将其列入国家卫健委标准化考核中，使这项难度高、工作量大的任务纳入兼任个案管理员的精神病防治工作人员的绩效考核。个案管理工作检查不仅要重视工作数量，更要重视工作质量，这样才能使个案管理员感受到上级管理部门对此项工作的重视。应建立健全完善的监管考核机制，使个案管理员具备相应的动力去提升个案管理的服务质量。

(二) 提升个案管理专业能力

个案管理的专业能力直接影响个案管理服务的质量和专业性，必须重视个案管理团队建设和个案管理员能力培养。

1. 搭建一支多学科、跨专业的个案管理团队

个案管理团队成员应当包括社会工作者、精神科医生和护士、心理咨询师等专业人员，以及社区居委工作人员、社区民警等辅助人员，团队成员必须对个案管理有一定的了解和认可。在个案管理工作的过程中，团队成员需要通力合作、资源互通。

2. 明晰个案管理员筛选考核标准

要明晰个案管理员的任职标准，并以此进行筛选或者考核。个案管理员任职应达到以下标准。(1)具有一定的精神科知识储备，了解精神疾病的分类、临床表现、风险评估、常见的治疗方式以及预后转归的影响因素。(2)具有必要的心理学知识，如认知行为治疗技术、家庭干预的原则与技巧以及小组工作的原理与实践技巧等。(3)具有社会工作个案管理知识，如目标的制定、评估的原理、团队协作的技巧以及文书书写的技能等。此外，如果能掌握一定的法律与社会保障知识、社会工作社区服务技能，将更大程度地提升个案管理员的服务水平。在实际工作中，上级管理部门需要严格把关，严格按照标准筛选并考核个案管理员。

3. 培养个案管理员的实务反思能力与经验总结能力

能力的提升需要将外在的知识内化到行动之中，并对实务进行反思。个案管理员只有将知识内化后运用到实务当中，不断思考理论和实务的关系，掌握一整套服务方法，才能在服务中精准把握服务对象的需求并提供与其相适配的服务。与此同时，个案管理员也需要定期反省自己，分析实务过程中的不足并总结成功经验，以此提升服务质量。

(三) 强化个案管理外部支持

1. 给予个案管理员一定的资源和权力

个案管理需要满足服务对象的多重需求，包括但不限于服务对象生活自理能力培养、社交能力提升和家庭关系处理等，仅依靠个案管理员一人无法满足严重精神障碍患者的需求。严重精神障碍患者所需资源涉及残联、医院、居委等多部门，也需要第三方机构或者社会组织的康复指导服务。因此，要给予个案管理员拥有链接相关资源的权力以及购买相应服务的资金使用权，以便其开展个案管理工作。

2. 提供个案管理系统培训

个案管理员在正式开展个案管理工作前需要给予其系统的岗前培训，帮助其更加深入地了解个案管理的内涵、工作流程和意义等。在个案管理工作过程中需要开展系列的基础培训，扩充个案管理员的知识储备和提升个案管理员的实务技能。面对个案管理过程中的疑难点，可以开展有针对性的专项培训，不断更新个案管理员的理论知识与实务技巧。在培训前可以先调查个案管理员的培训需求，将理论与实务相结合，适当开展案例分享与讨论，引导个案管理员思考。

3. 建立并完善个案管理督导机制

培训一般是面向所有的个案管理员，碍于培训时间与内容限制以及保护服务对象隐私等原因，无法解答个案管理员在实务过程中遇到的全部疑惑，而督导可以很好地弥补培训所不能解决的问题。应建立并完善个案管理督导机制，开展团体督导和个别督导，个案管理员可以择其所需选择适合自己的督导方式。

六、结束语

国家一直高度重视严重精神障碍患者的管理与康复工作，《“健康中国2030”规划纲要》和《全国精神卫生工作规划(2015—2020年)》均指出，要加强严重精神障碍患者的救治救助管理，引导其回归社会。^[31-32]上海市H区尝试利用个案管理的方式推动严重精神障碍患者的康复进程，但存在个案管理操作规范缺失、个案管理专业能力不足和个案管理外部支持欠缺等问题，因此，应建立健全个案管理工作规范、提升个案管理专业能力以及强化个案管理外部支持。

本研究中个案管理员从事个案管理工作的意愿普遍较低，需要得到相关部门的重视。研究显示，45%的个案管理员从事个案管理工作的意愿为0。从事个案管理工作意愿普遍较低可能的原因有三点。一是个案管理员自身服务能力较弱，难以满足服务对象的需求，进而导致双方产生无力感。二是培训和督导机制的欠缺使得个案管理员难以获得外部的有力支持。三是对个案管理工作的重视不足进一步削弱了个案管理员从事该项工作的意愿。严重精神障碍患者个案管理是一项具有一定历史经验、技术成熟、成效显著和制度健全的服务方法，但在本土化过程中遇到一定困难。重视个案管理员从事该项工作意愿低这一现象，不仅对个案管理工作本身的发展意义重大，也将有助于严重精神障碍个案管理体系的有效建立。

本研究基于上海市H区的调查，很多问题可能具有区域局限性，仅能为提升严重精神障碍患者个案管理服务质量和推动精神卫生工作提供参考。个案管理是团队服务，需要的物质资源、时间和人力成本很高。个案管理工作在我国东部地区试行仍存在很大困难，若想推广使用，其工作成本是相关部门必须要考虑的重中之重。

注释

1 Colaizzi现象学研究资料分析法是Paul F.Colaizzi于1978年在Ronald Valle 和Mark King 出版的《存在主义—现象学的心理选择》(Existential-Phenomenological Alternatives for Psychology)一书中撰写的章节“现象学家视觉中的心理学研究”(Psychological Research As the Phenomenologist Views It)中提出的方法，具体的7个步骤分别为熟悉、识别有意义的陈述、构建意义、聚类主题、进行详细描述、生产基本的结构以及验证基本结构。

2 “规范的个案管理”指按照个案管理的方法较为严格、规范地开展个案管理工作，可理解为个案管理工作中较为精细化的部分，这是因个案管理员人力较为短缺而不得已采取的举措。

3 重点患者为管理部门的内部称呼。公安和卫生等部门将曾有过肇事肇祸记录、病情极不稳定、经评估对社会有一定危险性、需要列为重点监管对象的严重精神障碍患者称为重点患者。

4 “三联访”指在对社区登记在册的部分严重精神障碍患者进行访视的过程中，相关部门要求卫生、公安及属地政府联合对患者进行访视，以加强对患者病情的监护和服务。具体访视人员对应落实为精神病防治人员、分管民警、属地居委会工作人员。

5 护士职称等级是按照护理人员的职业技能水平和职业资格标准所划分的不同级别，通常包括5个等级，从低到高依次为初级护士、初级护师、主管护师、副主任护师和主任护师。在一般语境下，“护士”是对以上5个等级护理人员的统称。在本文中，“精神科护士”就是对从事精神科护理工作人员的统称。