一、问题提出

后脱贫时代贫困问题仍然存在。2020年我国如期完成全面小康社会脱贫攻坚的底线任务，现行标准下贫困人口全部脱贫，所有贫困县全部摘帽，消除了绝对贫困。然而，全部脱贫并不等于没有贫困，相对贫困将伴随着经济发展而长期存在。^[1]疾病是贫困的重要致因。不论城镇或农村，因遭受疾病、巨额医疗费用而陷入贫困的家庭比例总体较高。根据国务院扶贫办建档立卡统计，因病致贫返贫的贫困户占全部建档立卡贫困户比例高达42%。^①在相对贫困治理过程中，防范因病致贫、因病返贫的压力依然巨大。截至2019年末，我国65岁以上老年人有17603万人，占总人口的12.6%，^②中国已经进入中度甚至重度老龄化社会。由于身体机能全面下降，老年人群的重病、慢病发病率普遍要比其他年龄段人群高，面临着更高的因病陷贫、返贫风险。

世界各国越来越清晰地认识到医疗保险在分散疾病风险、缓解医疗负担的重要作用。为进一步解决城乡居民因病致贫、因病返贫难题，国务院于2016年将新型农村合作医疗保险(简称：新农合)和城镇居民基本医疗保险(简称：城镇居民医保)两项制度整合，建立城乡居民基本医疗保险(简称：城乡居民医保)。截至2019年底全国参加城乡居民医保135 436万人，覆盖率超过90%。城乡居民医保的推进和优化，一定程度上减少了医疗费用支出、提升居民健康，具有减少贫困的效应。^[2-3]但也有研究持有不同观点，詹宇航、丁少群认为该制度的老年居民减贫效应不明显。^[4]那么，城乡居民医保制度的减贫效应究竟如何？其对老年人口这一特殊群体是否具有显著的减贫效应？本文将基于绝对贫困和相对贫困的双重视角对城乡居民基本医疗保险的老年贫困缓解效应展开研究，以期为相对贫困治理工作提供经验借鉴。

二、文献回顾与述评

贫困是古今中外治国理政的历史性难题。贫困分为绝对贫困和相对贫困^[5]，二者具有本质的不同。绝对贫困指个人和家庭无以维持最低生活需求，难以生存^[6]；相对贫困是个人或家庭处于社会平均生活水平较低位置的生活状态^[7]，即个人、群体缺乏获得他们所属层次的平均生活条件或便利的机会，故而其所获资源远远低于该层次平均所支配的资源。朱雅馨等认为相对贫困实质上是一种生活模式上被排斥、被剥夺的生活状态。^[8-9]汪三贵和孙俊娜认为相对贫困多发生于女性、老人和健康状况低下或缺乏劳动能力的群体。^[10]杨春光认为由于相对贫困具有动态性、相对性，随着所选定参照标准不同，其陷入相对贫困的概率不同。^[11]关于相对贫困线的设定，有学者认为应该对接国际标准采用全国一条线，即城乡统一的相对贫困线。有学者则认为中国城乡二元结构长期存在、城乡差距较大^[12]，不需也不能对标国外^[13]，而应采用城镇和农村两条相对贫困线。李实等人提出相对贫困线的设置仍需考虑全国收入水平，因而提出农村相对贫困线应分为上下两条线，上线依据全国个人收入中位数生成，而下线依据农村个人收入中位数生成。他们还提出相对贫困线的调整方案，即依据个人收入中位数的40%、50%、60% 对应生成相对贫困标准，随着收入水平的提高，对应比例将提高。^[14]

社会保障具有收入再分配作用，其中医疗保险具有显著的减贫效果，学界在此方面进行了颇多研究。第一，从是否参加医疗保险来看，谢远涛与杨娟认为相比于未参保人群，参加医疗保险能够有效地解决“因病致贫”“因病返贫”的问题。^[15]国外学者的部分研究同样为医疗保险具有减少贫困的效果提供了证据。^[16-20]第二，从保障水平来看，鲍震宇与赵元凤认为住院费用报销率每提高5%，可使农民贫困发生率降低7.7%。^[21]王泓懿通过2014年和2016年的CFPS数据得出，随着新农合补偿比例增加，有效降低得病贫困发生率，减贫效愈加明显。^[22]第三，在医疗保险、大病保险、医疗救助推进下，三重医疗保障反贫困效应显著。仇雨临、张忠朝认为减贫效应最大是新农合，大病保险次之，效应最小是医疗补助。^[23]第四，农村医疗保障减贫效应显著。于大川等认为，农村医疗保险制度的实施，具有增加农民收入、改善农民因病致贫的现象。^[24]鄢洪涛和杨仕鹏研究发现，农村医疗保险制度具有显著稳健的减贫效应，但以年龄异质性分析后发现农村医疗保险在倾向性保障时存在贫困识别不精准的问题，甚至出现低收入农村居民“分配偏见困境”。^[25]

自2016年城镇居民医保与新农合整合成城乡居民医保以来，有关城乡居民医保的减贫效果研究一直是学术界关注的焦点。一种观点认为，城乡居民医保具有反贫效果。通过采用不同的测度方法和数据库，无论是倾向得分匹配方法(PSM)、DID模型，还是多维贫困测度的实证结果均证实城乡居民医保能够降低贫困发生率^{[2, 26]}、减轻医疗费用^[27-28]。黄薇认为城镇居民医保能够有效缓解低保城镇家庭因病致贫返贫的发生。^[29]另一种观点则不同，王晶和简安琪通过城乡对比认为，社会保障不仅没有起到收入再分配的作用，还加剧了城乡差距^[30]，加深了相对贫困。丁少群、苏瑞珍、解垩等认为医疗保险不但没有减少贫困，反而加剧了收益群体间差距^[31-32]；并且增加了高风险和灾难性支出，进而增加了贫困发生率和加重了贫困程度。^[33]詹宇航等还认为，城乡居民医保的反贫效果有限，尤其是对老年群体。^[4]周云波和黄云认为基本医疗保险减贫效果不一致，城居改善农民工相对不平等，而新农合加剧农民工的相对不平等。^[34]

通过梳理文献可知，国内外学者对医疗保险减贫作用并未达成一致，仍存在争议，需要进一步验证。此外，现有文献还存在以下不足。第一，既有研究大多是基于多维贫困视角下分析医疗保险对绝对贫困的影响，而对医疗保险能否缓解相对贫困的研究相对欠缺。第二，既有研究多集中于新型农村合作医疗的减贫效应，缺乏城乡居民医疗保险缓解相对贫困的研究。第三，既有研究大多以全体社会成员为研究对象，鲜有关注老年人口这一特殊群体的贫困问题。第四，既有成果主要局限于参加医疗保险或医疗保险保障水平对于贫困的影响，较少同时考察是否参保及保障水平对于绝对贫困和相对贫困的影响。

本文利用CLHLS2018最新数据，建立Logistic模型，从绝对贫困和相对贫困的双重视角，检验城乡居民基本医疗保险的参与和保障水平对老年贫困的影响，以期为减少相对贫困的改革提供理论依据。

三、研究设计

(一) 数据来源

本文使用的是2018年“中国老年健康长寿影响因素跟踪调查”(CLHLS)最新数据，^③并按照以下标准筛选样本：第一，剔除65岁以下的样本，研究样本为65岁以上的老年居民；第二，由于2018年CLHLS调查问卷中未专门设立城乡居民医保的选项，考虑实际城乡居民医保是由城镇居民医保和新农合整合而来，故只保留参加城镇居民医保或新农合和无参加任何城乡居民医保的样本；第三，删除关键变量数据缺失的样本。最终获得研究样本9 103个，参保样本7 775个，未参保样本1 328个。

(二) 变量说明

1. 因变量：老年贫困

本文分别从绝对贫困和相对贫困的角度，总共设计三条贫困线来衡量老年贫困。其中绝对贫困线依据国家所设置的年均2 300元农村贫困标准线(2010年不变价)，根据2018年国家统计局公布的农村居民消费价格指数折算，2018年不变价为2 786.7元/年。相对贫困实质上反映的是居民之间的收入差距，其衡量标准与样本选取有关，当样本变化时，相对贫困标准会发生变化。在相对贫困的角度上设计两条贫困线，分别是样本相对贫困线和总体相对贫困线。^[35]基于汤森的相对贫困理论并结合Maria等和陈宗胜等的研究方法，将调查样本中城镇居民和农村居民家庭人均纯收入均值的50%作为样本相对贫困线；^{[36- 37]}总体贫困依据国家统计局2018年度统计公报中城镇居民可支配收入和农村居民可支配收入的50%作为总体相对贫困线。具体见表1。

2. 自变量：城乡居民医保

本文同时选取参加城乡居民医保和城乡居民医保保障水平两个指标予以测量。由于CLHLS2018并未专门设置城乡居民医保的选项，因此结合实际调查情况，在现有城镇居民医保、新农合这两个选项中，凡参加城镇居民医保、新农合中任何一种，我们均认为其参加城乡居民医保，赋值1，否则赋值0。保障水平，报销比作为指标衡量，用1- (医疗自付费用/医疗费用)计算得出。

3. 控制变量

除了是否参加城乡居民医保和报销比外，其他因素如性别、年龄、城乡分类、婚姻状况、受教育程度、健康状况等也潜在影响城乡老年居民的贫困状况，故将其纳入模型加以控制。

(三) 研究方法

本文探讨核心是参加城乡居民医保是否能够缓解老年居民贫困；并评估在参保情况下，城乡居民医保制度的减贫效应，其中因变量是贫困状况，为二值分类变量，故采取二元Logistic模型回归分析，构建回归模型：

$ P_{i}=\beta_{1} X_{1}+\beta_{2} X_{2}+\varepsilon $

(1)

公式(1)中P代表陷入贫困的概率，X₁是自变量，表示是否参加城乡居民医保；X₂为控制变量，代表年龄、性别、城乡分类、受教育程度、健康程度等控制变量；β为对应的估计系数；ε为随机误差项。

四、实证研究

(一) 描述性结果分析

1. 基本描述

由表2可知，样本平均年龄为84岁；男性占比46.7%；城市样本为28%；85.4%的样本参加城乡居民医保；样本在绝对贫困衡量标准下，贫困样本比例为20.2%；在样本相对贫困衡量标准下，贫困样本比例为37.7%；在总体相对贫困衡量标准下，贫困样本比例为46.6%；受教育度均值1.872，小学及以下和初中的学历居多；在婚样本显示为51.7%；健康程度均值为2.564，样本健康状况为好居多；在参加城乡居民医保的样本中，报销比均值为0.282。

(二) 回归结果分析

1. 参加城乡居民基本医疗保险的老年减贫效应

(1) 总体样本回归分析。基于总体样本，从整体上分析城乡居民医保对城乡老年居民的减贫效应。

由表3可知，在绝对贫困的指标下，参加城乡居民医保的老年居民相较于未参保的老年居民，陷入绝对贫困的概率减少15.1%，且在1%置信水平上显著。在相对贫困的两个指标下，参保老年居民陷入相对贫困的概率分别降低4.9%和3.8%。该种影响作用并不显著，原因可能在于农村老年居民在收入、城乡居民医保待遇等方面均落后于城市老年居民，所以忽视城乡差异，仅采用总体老年样本“一刀切”来研究城乡居民医保减贫效应，就会出现具有减贫效应不显著的结果。

控制变量婚姻状况、年龄、受教育程度、城乡分类对于是否参保老年居民的作用各不相同。婚姻状况方面，处于在婚的参保老年居民均会增加绝对贫困和相对贫困的概率，且在1%置信水平上显著。在年龄和健康方面，随着年龄增长或健康水平的下降，会出现更高贫困概率。这与汪三贵和孙俊娜提出的相对贫困多出现于高龄、健康状况低下群体的结论相一致。受教育程度方面，截至大专之下，受教育程度的增加，能够降低老年居民陷入绝对贫困和相对贫困的概率，但当学历超过硕士及以上时，老年居民贫困的概率增加。城乡分类方面，城镇参保老年居民均能够显著降低绝对贫困和相对贫困的概率。其原因可能是城乡居民医保城乡医疗待遇水平不同所致，下文将进行进一步探索。

总而言之，基于绝对贫困和相对贫困双重标准，参加城乡居民医保的城乡总体样本，均具有降低老年居民贫困发生率的作用。

(2) 分样本回归。为进一步检验城乡居民医保的减贫效应在不同老年居民群体中的差异，本研究以城乡分类为依据，将样本分为城镇老年居民样本与农村老年居民样本，分析城乡居民医保对不同老年居民群体贫困状况的影响。变量选取继承总体回归模型做法，即贫困状况为因变量，参保情况为自变量，性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、健康状况为控制变量；最终得到样本9 103个，城镇样本2 638个，农村样本6 465个。

由表4可知，在绝对贫困的衡量标准下，城乡居民医保对城镇与农村老年居民绝对贫困状况有负向影响，且城乡居民医保的经济效益在城镇老年居民中更突出。参保的城镇与农村的老年居民降低绝对贫困概率分别为20.8%和13.9%。由此可见，城乡居民医保具有减少老年居民陷入绝对贫困的作用，但统计学上并不显著，其原因可能在于农村医疗资源相对有限，使得同样病情的城镇老年居民受到的医疗待遇更好，进而城镇老年居民获得更强的“收益感”，更强的安全保障。

在相对贫困的两个指标下，城乡居民医保对城镇与农村老年居民相对贫困状况影响不同。在样本相对贫困线衡量标准下，参保农村老年居民陷入样本相对贫困概率降低7%，但参保的城镇老年居民陷入样本相对贫困概率增加0.5%。为什么会出现降低农村参保老年居民样本相对贫困率的同时，又提高了城镇参保老年居民样本的相对贫困率？一方面，城镇老年居民虽然再就业渠道更多，但是多数从事低劳动技能、低收入水平的体力劳作，反而可能增加城镇老年人的医疗消费支出，导致其陷入相对贫困。另一方面，在精准扶贫的背景下，政府注重提升农民老年居民的城乡居民医保报销力度和财政补贴力度，更加有力降低农村老年居民的医疗负担，能够有效降低农村老年居民陷入相对贫困的概率，避免致贫或返贫现象发生。

在总体相对贫困线衡量标准下，参保城镇老年居民陷入总体相对贫困概率降低6.8%，但参保的农村老年居民陷入总体相对贫困概率增加0.5%。导致该种结果的原因一方面是城乡居民医保制度待遇水平、城乡居民医保报销机会成本上存在差别，这种差别会通过医疗服务利用等中间要素体现老年贫困状况。另一方面，不仅要考虑农村内部收入差距的影响，更需要考虑全国的城乡收入差距。首先，全国范围内农村总体相对贫困线远高于样本农村老年居民的实际收入，反映了在全国范围，村与村之间存在明显的收入差距。其次，城乡发展不平衡成为最大的不平衡问题。我国长期轻乡重城、以农哺工的倾斜性发展战略，导致城乡收入差距鸿沟不断加深。因此出现参加城乡居民医保降低城镇老年居民陷入相对贫困的概率，而增加农村老年居民陷入相对贫困的概率，虽然其增加概率几乎可以忽略不计，但需要引起重视。

2. 提高城乡居民基本医疗保险保障水平的老年减贫效应

为探究老年居民参加城乡居民医保所获得的减贫效应，本文剔除未参加城乡居民医保和报销比变量中的缺失值以及离群值的样本，保留了已经参加城乡居民医保并且在报销比具有实际数值意义的样本。变量选取贫困状况为因变量，报销比为自变量，性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、健康状况为控制变量；最终得到有效样本5 518个。

(1) 总体样本回归分析。基于总体样本，从整体上分析城乡居民医保保障水平对城乡老年居民减贫效应。

由表5可知，在参保的总体样本下，城乡居民医保报销比负向影响老年居民贫困状况。在绝对贫困的指标下，随着城乡居民医保报销比的增加，降低老年居民贫困8.2%，但该作用统计学上不明显。在相对贫困两个指标下，随着城乡居民医保报销比的增加，分别降低老年居民贫困19.5%和29.6%，且在5%的显著性水平下显著。

控制变量方面，城乡分类、受教育程度、婚姻状况、健康状况等显著影响贫困状况，但影响方向不一致。在绝对贫困和相对贫困的双重衡量标准下，其一，婚姻状况和健康状况均正向显著影响老年居民贫困状况，老年居民健康状况越差，越容易陷入贫困。相比于未婚老年居民，在婚老年居民更容易陷入贫困。其二，城乡分类和受教育程度均负向显著影响老年居民贫困状况，相对于农村老年居民，城镇老年居民陷入贫困的概率显著降低。

总之，基于绝对贫困和相对贫困双重标准，城乡居民基本医疗保险保障水平提升具有降低老年居民贫困发生率的作用。

(2) 分样本回归分析。为进一步检验报销比在不同老年居民群体中的差异，本研究以城乡户籍为依据，将样本分成城镇老年居民样本与农村老年居民样本，分析报销比对不同老年居民群体的贫困状况的影响。变量选取继承总体回归模型做法，以贫困状况为因变量，报销比为自变量，性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、健康状况为控制变量；得到最终有效样本5 518个，其中城镇样本1 488个，农村样本4 030个。

由表6可知，城乡分样本下，城乡居民医保报销比负向影响老年居民贫困状况。随着城乡居民医保报销比的增加，城镇老年居民陷入绝对贫困和相对贫困的概率降低47.7%、41.6%和47.9%，农村老年居民陷入绝对贫困和相对贫困的概率降低1.5%、8.5%和19.1%。随着城乡居民医保报销比的增加，城镇老年居民陷入贫困的概率降低将近五成，而农村老年居民陷入贫困的概率仅降低两成。原因主要在于城乡发展不平衡、城乡医疗资源的可及性和可得性以及农村老年居民收入能力和健康状况与城镇老年居民具有显著差异，导致其增收效应和减贫效果在城镇老年居民的作用更突出，以“保基本”“城乡一刀切”的城乡居民医保对于农村老年居民实际减贫效果十分有限。

在控制变量中，相比于未婚城乡老年居民，在婚的老年居民更容易陷入相对贫困。其原因主要是实际生活中在婚的老年居民只有一方参加城乡居民医保，另一方未参保，仅依靠一方的城乡居民医保无以支撑，故使得在婚老年居民更易于陷入贫困，且该种情况多出现于农村老年居民群体中。

五、结论与建议

本文采用2018年CLHLS数据，运用Logistic二元回归模型，从绝对贫困和相对贫困的双重视角，对城乡居民基本医疗保险的老年减贫效应进行研究，结论有二。

首先，参与城乡居民医保具有缓解老年贫困效应。第一，在总体样本下，相对于未参加城乡居民医保的老年居民，城镇和农村老年居民参保均能降低绝对贫困发生率和相对贫困发生率。第二，在城乡居民的分样本下，在绝对贫困的衡量标准下，城乡老年居民参保均可降低绝对贫困的发生率。在相对贫困两种衡量指标下，城乡老年居民参保与否对于相对贫困的影响作用不一致。在样本相对贫困线下，农村老年居民参保能够降低样本相对贫困发生率，而城镇老年居民参保则不仅不能降低样本相对贫困发生率，而且还小幅度加深样本相对贫困。在总体相对贫困线下，城镇参保老年居民能够降低总体相对贫困发生率，而农村参保老年居民不仅不能降低总体相对贫困发生率，还小幅度加深总体相对贫困。究其原因在于探究城乡居民医保对农村老年居民的相对贫困的减贫效应，不仅要考虑农村内部收入差距的影响，更需要考虑全国范围的乡村间内收入差距、城乡收入差距与区域发展差距。

其次，提高城乡居民医保保障水平，具有老年减贫效应。在参保的总样本与城乡居民分样本下，随着报销比的增加，城乡老年居民陷入绝对贫困和相对贫困的概率均降低，但城乡居民医保对城镇老年居民和农村老年居民的减贫程度不同。究其根本在于城乡医疗资源的可及性与可得性、农村老年居民收入渠道和健康状况等存在显著差距，而城乡发展不平衡进一步扩大城乡差距，使得农村老年居民减贫效应低于城镇老年居民，从而削弱了城乡居民医保防贫的效果。

从实证结果可知，城乡居民基本医疗保险在减少绝对贫困和相对贫困方面具有重要作用。为巩固脱贫攻坚成果，更有效地开展相对贫困治理，笔者认为应从四个方面介入。

第一，建立健全老年相对贫困的精准识别机制。首先，要科学制定相对贫困的标准并进行动态监控。由消除绝对贫困转向缓解相对贫困，关键在于精准识别相对贫困的人群，而识别的基础在于科学且合理设置相对贫困标准。因而，依据中国城乡二元结构的国情，设置城乡两条线，还要进一步考虑农村内部和乡村间收入差距、全国城乡收入差距，在城镇与乡村两条线基础上再设置上线和下线。随着收入水平与物价水平等的提高，随之动态调整相对贫困线。同时，建立健全城乡贫困共治体系，实现城乡社会治理一体化。^[38]其次，健全城乡老年居民相对贫困精准识别机制。依据相对贫困线，构建中国城乡老年居民相对贫困测度指标，从收入、健康等多维度识别。尤其需要关注农村“生活经济无来源、突患重病无钱医、生活孤单无人陪”的“三无”老年居民的贫困情况与医疗服务需求，为其提供倾斜性医疗保障措施(如进一步提高报销比例、降低起付线和提高封顶线)，发挥更大的减贫效应^[39]，进一步切断因病返贫的作用机理。

第二，合理提高保障水平，实现公共服务均等化。首先，进一步扩大城乡居民医保覆盖率，消除城乡在婚老年居民共用参保一方医疗保障的现象，扩大城乡老年居民享用医疗服务和老年福利的几率。同时推进城乡居民医保全国统筹，逐步提升城乡居民医保的整体保障水平。其次，研究表明城乡居民医保的保障水平在城镇与农村减贫效应方面存在显著差异，因而需要采取更有效措施破除城乡医疗资源分配不公平问题。具体措施是，将更多医疗资源下沉至农村，提升县乡医院的救治能力，尽快推进医保全国统筹、统一结算等。再则，发挥城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的协同效应，推动城乡医疗保险一体化^[40]，实现资源共享互联^[41]。最后，加快完善农村基本医疗服务多元投入机制，积极引导社会资金运用到农村基础医疗建设，形成以国家财政投入为主，社会筹资为辅的多元投入机制。

第三，创新梯度帮扶机制，实行差异化待遇。首先，促进低龄且健康的城镇老年居民再学习、再就业，增强其抵御社会风险的能力。同时依托农村乡村振兴服务于农村老年相对贫困治理。其次，区别分析高龄、健康状况低下的城乡老年居民的医疗需求，制定差别化参保条件和待遇享受政策，构建梯度的帮扶机制。既要做到待遇差异化，又要防止“待遇悬崖”。

第四，强化医疗保障与社会救助的协同作用。首先，坚持发挥社会救助的兜底作用。社会救助体系动态监测农村脱贫人员和城镇相对贫困的边缘群体，识别贫困群体变化，及时干预和救助，杜绝返贫现象和降低相对贫困的脆弱性。其次，规范网络慈善助力医疗救助形式，强化社会救助与医疗保障的协调作用。同时加强信息化建设，利用大数据、互联网+等实现信息共享，动态化管理。最后，加快推进医疗保障的功能转向。从保基本到保民生、促发展再到惠民生、促发展，切实解决城乡老年居民的贫困问题。

注释

①数据来自中新网，网址为：https://www.chinanews.com/gn/2016/06-21/7912090.shtml。

②数据来自中国统计年鉴—2020,网址为：http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2020/indexch.htm。

③ 资料来源于CLHLS官方网站：https://opendata.pku.edu.cn/dataset.xhtml?persistentId=doi:10.18170/DVN/WBO7LK。