经济增长、生产率和变迁是基本性的。对于这一点，似乎是毫无争论，毋庸置疑的。但是，当我们，即当一个社会，变得更加富裕之时，我们在社会、教育和物资资源方面是否应该变得更加公平？财富的增加对于那些镶嵌在社会福利概念中的各种价值观到底意味着什么？

我发表这个讲座的目的是，在提出这些研究问题之时，从长远的角度来看的，而且不考虑我们现在当下所面临的经济和社会问题。我所提出的一个研究假设是，在接下来的十年里(和以后)，英国社会确实将会变得更加富裕。这就是说，平均来说，所有英国人将会拥有一种比现在更高的生活水平。在《工党的社会计划》的小册子中，艾博･史密斯教授揭露了这种他称为严峻的不平衡，即个人富裕与公共贫困之间严重的不平衡，而且他还寻求继续对工党政府“国家计划”的社会政策内容进行直接抨击。^[1]

艾博･史密斯假设(正如我做的一样)，在国家计划时期，我们可能期待在20世纪70年代(与西方其他高度工业化的国家一起)，成为一个更加富裕的社会。现在，在维持了10多年左右的软弱无能和玩忽职守之后，政府已经开始为了将来更高的增长率建立一个更加全面坚实的基础。我认为，我们将会广泛地实现我们的经济目标，而不会更少地实现我们的经济目标。

但是，在目前阶段，对于少数工人而言，经济和工业政策存在非常大的困难。这是否是个不可避免会发生的事情？毫无疑问，这是个可以更深入讨论的问题。然而，在接下来的几年里，将会面临严峻的考验，有许多人想要知道，等到这届工党政府的任期接近尾声的时候，从总体利益的角度来看，那些现在做出牺牲的人们，是否将会得到更多的公正性补偿？

哪些人应该承担社会变迁和经济变迁的成本？这个问题与更大的议题密切相关，即在一个更加富裕的社会中，社会服务未来所扮演的角色。无论如何，现在让我们铭记一般性观点中关于“选择的自由”，目前这正是英国、西德和美国各式各样自由主义经济学家们竭力主张的观点。这主要体现在芝加哥的弗里德曼教授、他的朋友们,以及他在伦敦和其他地方追随者们的著作中。^[2]宽泛地说，他们的观点和主张是，当大规模工业化的社会变得更加富有之时，社会中绝大多数人群将会拥有足够丰厚的收入和资产，在没有来自国家帮助的私人市场中，满足他们自己的社会福利需要。他们应该拥有权利和自由去决定他们自己个人的资源偏好和优先顺序，并且从私人市场上去购买他们自己偏好数量的医疗照顾、教育、社会保障、住房和其他服务。

自由主义经济学家们并不像19世纪那些卓越非凡的前辈们那样。现在，这些经济分析人士和政治家们并没有谴责那些过去在政治上毫不相关、或者是错误的社会政策工具(采取社会服务的形式)。那时，他们需要临时性地改善现存的政治机制，以便减少社会冲突、保护财产的权利，并且避免因为一无所有和受到剥夺而诉诸暴力。因此，这种社会政策的历史性角色在当代的重新界定代表社会政策将采取一种社会控制的形式，作为一种暂时性国家干预的短期过程，以便在其早期、尚不成熟、而且是形成雏形的发展时期，支持、鼓励、肯定并且使工业资本主义合法化。现在，我们知道，那些过去以免费社会服务为借口、对国家干预持批判态度的人们，是受到了误导，而且是没有远见的。今天，波旁家族(The Bourbons)不承认昨天的波旁家族(在欧洲文化中，波旁家族代表政治上极端反动的保守主义——译者注)。时代、概念、工人阶级和市场都已经发生了变化。他们因为富裕，因为技术，而且因为更加成熟、匿名性和灵活性的市场机制而改变，以便满足社会需要，扩大消费者选择的自由度，而且不仅是提供更多，并且是更好质量的医疗照顾、教育、社会保障和住房。

在英国^[3]和其他国家中，这些关于私人社会政策和消费者选择的某些理论正在以一种简略、缩写的方式发展。像其他的大型和包罗万象的社会政策概念一样，这些理论提出了许多有关市场运作，有关社会需要的本质，以及有关我们社会未来的社会和经济特点的基本性假设。这些假设需要检验：费边社(英国社会改良主义团体——译者注)分配给我的任务是准备这个讲座。

但是，我不能用我所喜欢的尽可能详细的方式来讨论这些假设。因此，我建议，为了更详细、更清晰地研究四个重要的假设，我会分别对每个重要的假设都提出一些问题，而且增加一些评论。

一、假设一：无需综合性干预和深思熟虑的再分配性社会政策，只要依靠其自身的力量，经济增长就能够解决贫困问题

在过去20年里，没有任何证据表明，按照实际标准计算，英国和美国的平均生活标准提高了50%以上，或者是更多地支持这个假设。在艾博･史密斯教授和汤森教授《穷人和最贫穷之人》的研究中，已经考察研究了英国最新的证据。^[4]由于在过去经济增长的20年间，私人市场在教育、医疗照顾和社会保障领域已经取代了公共政策。我认为，无论是从绝对，还是从相对的角度来看，关于当今英国的贫困程度，他们的结论都是更加严峻，甚至是更加令人震惊。

对于美国来说，结论性证据同样是令人震惊的，而且可以在美国学者奥珊斯基、布雷迪、米勒、瑞恩、莫伊尼汉、施奥尔、奥尔曼•米勒和理查德•艾尔曼近期的研究成果中发现这些证据。他们的专著《贫困家庭状况：美国公共援助的生活方式》^[5]为世界上迄今为止最富有的国家提供了一幅衰败、悲惨、贫困的图画。

而且，在1951年，艾森豪威尔政府经济顾问委员会的第一任主席表示，在他被任命为经济顾问委员会主席之前，“我们国家收入分配的转型……可能已经被认为是历史上一个最伟大的社会革命”^[6]。

经济增长说明了进步。一个发展演变和不可避免的信念是社会增长常常伴随着经济增长。因此，贫困将自动地和优美雅致地屈从于丰富私人市场选择性的扩散。正如丹尼尔•贝尔和其他人在后来所争论的那样，所有这一切都预示着意识形态冲突的终结。^[7]

人们可能想知道，自由主义经济学家们在15—20年前曾经说过，他们已经对美国的财富增长有过预知和先见之明，而且那时他们就曾被要求对1966年如下的相关事实做出评论，即四分之一的美国儿童被认为是生活在贫困之中，十分之三的美国老年人同样被认为是生活在贫困之中；^[8]美国将朝着收入、财富和对资源管控更加不平等的方向发展；^[9]许多灰色地区将演变为贫民区；^[10]全国性、爆炸性规模的民事权利挑战必须面对自由选择的挑战，对于工作权利的挑战，对于没有老鼠出没的家庭的挑战^②，对于医疗照顾和反对耻辱、歧视的挑战；^[11]作为一个民族国家，美国将几乎在所有的个人服务领域里严重地短缺医生、科学家、教师、社会工作者、护士、社会福利助理和专业工作者；而且美国的机构通常有意识地从世界上那些不太富裕的国家中征募和组织医生、护士和其他类型人力资本的引进。

我们应该铭记的是，英国也是一个严重依赖来自比较贫穷国家的医生的国家。这部分是因为，在不足5—10年之前，保守派的部长们和医疗行业的领导人均认为，我们正面临着培养太多医生的危险境况。^③此外，我们应该补充的一点是，自由主义经济学家和医疗专业部门中流行的观点认为，英国在健康服务上的开支花费太多，因为健康服务使英国面临着国家破产的危险。

当我们接受来自国外医生对我们的治疗服务时，我们一直感到自责愧疚，至少不能认为我们是有计划和刻意地在印度、巴基斯坦和其他发展中国家组织招募性活动。

二、假设二：福利方面的私人市场可以解决歧视和耻辱(stigma)问题

这个假设把我们引到了有关福利选择的所有预测假想的核心矛盾，带到了对贫穷者普惠性社会服务和选择性收入审查系统之间冲突的核心。按照戈夫曼的说法，在我们社会所有错综复杂的选择-拒绝的过程中，这基本上是个耻辱性问题，或者是“被损坏、污名的身份”问题，^[12]这基本上是一个我们社会对贫困、种族群体、阶级、精神健康，以及其他标准“不良风险”经历歧视和非难的问题。

在教育、社会保障、工业伤害保险、康复、精神健康服务和医疗照顾领域，在付费和盈利能力基础上运作的私人市场上，如何对待少数的贫困群体？所有证据，尤其是来自美国和加拿大的证据表明，他们均被类型化为“不良风险”，贫困群体被当作“二流消费者”来对待，而且他们被排除在中产阶级的福利世界之外。假如他们被排除在外，是因为他们无力支付或者是可能高于平均的需要，并且是在一个重新调整的公共援助、或者是保险系统里提供了二流的消费标准，谁可以责怪他们？假如他们认为，他们一直被歧视是因为肤色和其他拒绝性标准的话。英国的民事权利立法对商业保险公司和英国联合公积金协会、以及英国医学会（BMA）独立的医疗服务有限公司进行监督的政策，将是一种对国民健康服务较差和无效的替代品。^[13]

来自最近建立的独立支付费用的医疗实践的证据表明，“不良风险”被排除在外，而且慢性病患者一直被建议留在(假如他们可以的话)国家健康服务中。尽管他们能够支付医疗费用，但是没有为他们提供选择。事实上，在国家健康服务中，他们选择当地医生的能力是非常有限的。我认为这是经济事务研究所的阿瑟•塞尔登先生在他最近的一篇关于《福利中的选择》文章中所描述的一系列医疗保险方面的新举措，而且由一种具有企业家精神的新型医生来决定究竟是补充或还是放弃国民健康服务体系，并且在市场中寻求拯救的一个结果。^[14]

在这里，对于上层和中产阶级来说，歧视的核心议题并不是私人福利市场中的选择问题，而是如何按照适当比例将更多的经济和社会资源分配给贫困者、残疾人、教育性剥夺群体和其他少数民族群体，以及因为他们承担其他人进步的部分成本而如何补偿他们。现在，我们不能仅仅因为我们正在变得更加富裕，从而使我们自己摆脱逃避在没有耻辱污名情况下分配社会权利的这一根本性挑战。我们已经创造出太多尚未实现的期望，而且我们不能再诉诸这样的理由：我们的经济太差，以致无法避免地伤害人民。我们也不能通过重新制定济贫法，或者把保险病人纳入相关福利体系中来解决歧视和耻辱污名的问题。因为我们相信，我们应该将国家的帮助集中在哪些最需要帮助的人身上。在强大私人福利市场运行的社会处境下，分割的、为穷人服务的国家体系，往往会成为最糟糕标准的体系。纵使他们完全能够招募到教育、医疗照顾和其他服务类的人员，他们往往倾向于招募最差，而不是最好的老师、医生、护士、行政管理人员和其他类别的员工，而服务的质量主要依赖于这些人员。假如个人服务的质量是低劣差劲的，个人服务就会面临更少的选择自由，而且更多的人会感受到歧视。

三、假设三：福利的私人市场将会给消费者提供更多的选择

正如我前面所说的，私人市场在医疗照顾、教育和其他福利服务中的增长是以支付能力标准为基础，而不是以需要标准为基础的，对于那些依赖或者是喜欢使用公共服务的人来说，这种私人市场已经产生了限制和缩小这些人群选择的影响、效果。

让我们更加具体一点，请牢记最根本性的问题是：谁的选择自由？让我们在私人养老金计划这个领域中来考虑这个选择的问题。私人养老金计划是已经在相当大程度范围内运作的保险市场，而且在保险市场中占据主导地位的是“自由人的免费养老金”理念。^[15]例如，保险行业始终认为，私人养老金计划“是个体老板与他们自己的雇员签订的志愿性安排”^[16]。私人养老金计划是他们为了满足个体(消费者)的要求而量身定做的。这就是私人福利市场中消费者选择模式的典范。

事实是什么样的？对于绝大多数被这种私人养老金计划覆盖的工人们而言，他们别无选择。私人计划是强制性的。工人们并没有获得能够提供延迟支付缴费或者是更高工资的选择，筹资计划或者支付是现收现付计划。工人们并没有被要求在供款缴费或者是非供款缴费计划之间做出选择。他们并没有被要求在统一的费率系统或者是收入相关的系统之间做出选择。尽管广泛传播的依据是，消费者希望提供寡妇津贴，雇员们并没有被要求做出选择。实际上，这里并没有与雇员们或者是他们的代表们咨询协商。工人们对于掌控在私人保险公司手中的投资并没有控制权。现在，私人保险公司共计拥有大约高达2.5亿美元的资金。^[17]而且，最重要的是，他们几乎无法获得遣散费，或者是假如他们想要自由地改变他们的工作，就要选择完全保留养老金的权利^[18] (即养老金不能随缴费者自由流动——译者注)。

这些可转移和完全保留养老金权利的议题，强烈凸显评估目前政府社会保障的紧迫性和重要性。现在，我们已经讨论了过去十多年中关于工业运动的自由，完全的可转移性、养老金的充足性以及在晚年时作为“权利”的价值—保护型养老金的需要问题。现在，到了政府提出建议的时候了。但是，他们现在不能解决中部地区和英国其他地区失业人员亟需解决的问题。这些工人是否已经丧失他们全部职业养老金的期望？私人养老金市场对他们又提供了什么样具体性的选择呢？我没有看到来自保险行业，或者是来自经济事务研究所的任何声明、调查或报告。当然，在这样的情况下，人们可能会期望私人福利市场的主角们汇聚事实，并且在消费者选择这一问题上展示其在实践上和理论上的优越性。但是，好像他们看起来在1966年失败了，就像他们在1956年失败一样。1956年时，英国汽车公司在6月27日宣布，将在6月29日解雇6 000名员工。^[19]他们并没有提供充分保留已缴纳养老金权利的选择。^[20]

四、假设四：实物性的社会服务，特别是医疗照顾，没有任何特征使其区别于私人市场中的商品

我建议考虑最后这个假设时要与医疗照顾联系在一起，并且希望更加深入地探讨我在《医疗照顾的伦理学与经济学》一文中所提出的一些核心性议题。^[3]写作该文的目的是回应由英国和美国某些“自由主义经济学家”所提出的观点，即在将新古典经济理论应用到西方类型的医疗照顾体系之后，经济学家们得出的结论是：“医疗照顾似乎没有什么特征使其从其他市场中的商品明显地区分开来”。^[3]因此，医疗照顾应该被视为一种个人消费品，原则上它与其他商品并没有什么本质区别。有鉴于此，从政治行为的角度看，医疗照顾的私人市场应该取代公共市场。为了支持这一结论，有人主张“私人市场的微妙、匿名、持续和普遍性机制”^[3]，不仅使得更多的消费者选择成为可能，而且为更加差异性的公众提供了更好的服务。选择刺激了差异性，转过来，差异性又扩大了选择。

这个论点通常是普遍适用的，而且从过去和现在的角度均适用。它大概可以适用于当代的印度和坦桑尼亚，以及19世纪的英国。因此，它是一种作为理论建构的“文化自由”。据说，它也是价值中立的。医疗照顾是一种效用，而且所有的效用都是美好的事情。但是，因为我们无法测量公用事业的满意度，或者是比较源于不同公用事业个体的满意度，我们应该依赖于“外显性偏好”(revealed preference)。可观察到的市场行为将会显示什么是一种个人选择。偏好是个体更加喜欢的倾向。结果是没有涉及所谓的集体性价值判断。

在将这一理论学说运用于医疗照顾时，我们必须考虑大量的特征(或因素)，这些特征(或因素)被认为可能，或者不可能用于在市场上将医疗照顾与个人消费品区分开来。我想集中讨论这些因素中的两个因素，主要是因为我坚信，其中一个因素对医疗照顾的全部争论都是核心性的，而且因为这两个因素都倾向于不是被有关这个主题的绝大多数作者所忽视，就是被绝大多数作者肤浅地对待。宽泛地说，他们集中围绕医疗照顾中的不确定性和不可预测性问题。另一个因素是，在理论和实践方面所面临的困难是将医疗照顾作为一个概念实体对待。

首先，考虑医疗照顾消费者所面临的不确定性问题，然后将其与消费者的问题进行对比，比如说，汽车。显而易见，假如做出错误的选择，在这两种情况下都会存在生命危险。例如，李教授和其他人认为，对于消费者的耐用品市场而言，它既会受到个人需求不可预测性的影响，又会受到消费者对需求忽略无知的影响。^[3]在医疗照顾领域中，更为重要和显著的区别是(尽管这并不是一份全面、详尽的清单)：

(1) 许多消费者并无获得医疗照顾的欲望。

(2) 许多消费者并不知道他们需要医疗照顾。

(3) 那些想要得到医疗照顾的消费者们，事前并不知道他们所需要的医疗照顾会花多少钱，以及这些医疗照顾的成本和花费是多少钱。

(4) 消费者们并不知道，而且极少会提前估计到他们目前正在购买医疗照顾的特定类型(例如，外科手术流程、诊断性检查、药品和诸如此类服务)。

(5) 消费者们极少能从以往的医疗照顾消费经历事故中汲取经验教训(不仅仅是因不同疾病，或者是各种“需要”之间差异性极大，而且是因医疗照顾效果间的巨大差异性，通常要远比消费者耐用品的差异性大得多)。

(6) 绝大多数消费者无法评估作为一个独立变量的医疗照顾的价值(在消费之前、消费期间或是消费之后)。因此，他们不能确定，他们是否得到了“好的”，或是“不好的”医疗照顾服务。此外，评估所需要的时间维度可能是整个生命历程的周期。

(7) 绝大多数医疗照顾消费者们是在一种不平等的基础上建立医患关系的。他们相信，医生或外科医生最了解情况。不像在耐用品消费者市场关系的状况中，消费者们都知道，从所有实践目的角度看，这种在知识和技术上特殊的不平等关系并不能被彻底扭转。

(8) 医疗照顾极少被返还给销售者，交换的只能是耐用物品或是废弃物品。对于许多人而言，医疗照顾消费的结果是不可逆转的。

(9) 医疗照顾知识尚不是一种可以用市场类广告予以营销的商品。消费者们也不能交换、比较有关“好的”，或是“不好的”医疗照顾消费的有效信息。

(10) 医疗照顾消费者们想在消费医疗照顾的过程中改变他们的想法，将会比耐用消费品消费者们面临更大的困难。

(11) 医疗照顾的消费者们可能有意识或者无意识参加，或者成为可能影响医疗照顾结果的研究、教学和控制性试验的对象。

(12) 对于成年消费者而言，“正常性”或者“平均性”的经济行为概念，是内置在私营企业的医疗照顾模式之中的，它们不能自动地运用到精神疾病患者、智力障碍者、重度残障者和其他类型的病人消费者身上。

(13) 与此相似的是，这种“正常性”行为的概念不能够自动地应用到移民人口，或者是应用到非西方文化，并且具有不同信仰和价值体系的人群中。

这十三个特点反映了盛行在现代医疗照顾体系中不确定性和不可预测性的许多细致微妙方面。在一篇《美国经济评论》上发表的题为“医疗照顾的不确定性和福利经济学”文章中，K.J.阿罗教授写道：“我认为，事实上，医疗照顾行业的这些所有特殊性特征，实际上都源于普遍存在的不确定性。”^[21]

要完全充分地掌握这些差异性特征的重要意义，它们中的每一个特征都应与汽车的消费者，或是其他消费性商品的消费者的情况予以对比。我很高兴地将这个练习留给读者。

现在，该我转到我的第二组问题了。许多经济学家试图在这个特定领域中应用理论和构建模型，以便对这样的假设进行他们的分析，即“医疗照顾”是(或可以被视为)一个实体。从历史上看，当医疗照顾几乎完全由个体性医患关系构成时，这可能曾经是具有边际性、有效性的(marginally valid)。现在，我们将会说，50年前的医疗照顾更多的是自发性的生物学反应，或是随机性的机会性事件。

然而，现在，科学、技术和经济增长已经将医疗照顾转变为一种群体性过程，转变为一种在广大范围之内专业技能、技术、资源和系统的有组织性应用的事务。因此，假如现在我们希望从经济学理论的角度来审视医疗照顾的话，我们就需要破除这个模糊不清和一般性的“医疗照顾”概念，并且将“医疗照顾”分解为准确和独特的组成部分。

为了说明这样做的重要性，让我们考虑一个例子。或许，在今天的治疗性医学中，这是一个更为关键性的组成部分，即全人类血液的采集、加工处理、匹配、分配、筹资和输血。难道人类的血液也是一种消费性的商品吗？

注释

①该文是1966年11月蒂特马斯在伦敦费边社(Fabian)所做的演讲，1967年以费边社370号小册子的形式出版(Fabian Tract)。本文摘要与关键词是刘继同根据译文内容撰写。

②居住在老鼠成灾的建筑里社会福利接受者可以获得一份所谓的“老鼠津贴”，以便用来支付他们通宵开灯的费用(Cloward, R.A.,Elman, R.M.)《贫穷、社会不公和福利国家》(Poverty, injustice and the Welfare State)，《国家》杂志，1966年2月28日。

③在卫生部和苏格兰健康司十一个人委员会中有七个委员起草了报告(Report of the Committee to Consider the Future Numbers of Medical Practitioners and the Appropriate Intake of Medical Students) (伦敦：HMSO,1957年)，他们是医疗专业中的领袖人物，其主席是前卫生部部长，亨利•威林科(Henry Willink)爵士。1962年5月，英国医学协会设立一个专门委员会，以便考虑招聘医疗专业人士，这也包括在该报告中。尽管某些明显的迹象显示医生的短缺，但是，英国医学会这个专门委员会仍旧没有准备承认对医学生存在需要这个问题(《纽约时报》，1962年5月11日)。这一委员会的主席、现任理事会主席吉布森博士(Dr R.G. Gibson)在两个月后表示，医学这一职业最近刚刚经历了“医生过剩”，现在似乎出现了一种短缺。但是必须注意的是，从现在开始，在未来几年内，不要在该行业内创造失业(英国医疗杂志，Supp.ii,26, 1962年7月28日)。