一、引言

根据中国精神卫生工作规划(2002—2010年)的数据，精神疾病在中国疾病总负担中排名已居首位，约占疾病总负担的20%。^[1]为应对不断加剧的精神类社会问题，自2012年《中华人民共和国精神卫生法》^[2]颁布以来，政府对精神健康问题越来越重视。先后推出《健康中国2030规划纲要》《关于加强心理健康服务的指导意见》《全国社会心理服务体系建设试点工作方案》，阐明了政府为应对日益加剧的精神健康问题，拟搭建全方位、多层次的心理健康服务体系的工作计划。^[3-5]虽然政府与社会在积极组织专业力量应对心理问题，但研究显示，专业心理帮助的利用率很低：在遭遇心理问题的人群中，需要帮助的人群与真正接受帮助的人群之间存在巨大差距，仅有少数需要帮助的人最终接受了专业服务，^[6]而中国专业心理服务的利用率相比其他国家更低。^[7]更为严峻的情况是心理问题带来的巨大损失。调查发现，在中国的自杀死亡者样本中，有心理问题者占 63%，仅有7%的自杀者生前曾寻求过精神健康方面的专业帮助。^[8]如果不能解决专业帮助的利用率问题，政府与社会搭建的专业服务体系将被空置，最终流产，而精神疾患也依然会侵扰当事人及整个社会。

精神科医生、临床心理学工作者、社会工作者三类专业人士是精神健康领域专业帮助的主要力量，三者的服务场域、服务方式与服务理念均有所不同。精神科医生遵循医疗模式，倾向于使用诊断、药物与仪器治疗；临床心理学工作者遵循心理学模式，一般使用谈话方式进行干预；社会工作者采用社会工作心理模式，除采用谈话以外，更注重环境因素的干预。在临床实践中，前两者均为被动式服务，即无求助则无服务。这使得这两类专业人士在应对专业帮助利用率低的问题时，只能依靠大众心理学知识的增加、服务市场的改进、政策倡导等宏观干预措施。社会工作者则不同，他们可以在社区、学校、医院、机构等各个场域中积极主动地接触服务对象，提供社会工作服务，经济门槛低，工作态度更加积极。触角的广泛与积极主动的服务方式使社会工作者有更多机会观察与分析求助者的求助意愿与行为，也使得对消极求助行为的微观干预成为可能。

王思斌认为，中国求助关系中的情理成分不同于西方文化，在发展中国社会工作时需要与西方的理性主义社会工作模式相区别，发展人文主义的社会工作服务模式，这其中就包括积极主动的帮助取向、建立实质性信任关系等。^[9]虽然西方与中国均存在专业服务利用率低的问题，但在分析专业求助意愿与行为时，不可忽视中国本土文化与求助情境。因此，本研究的目标是在社会工作主动干预的框架下，总结消极求助行为的本土形态，并建构社会工作实践的本土应对策略。

对以往文献的梳理显示，研究者在消极的专业心理求助意愿与行为方面基本采用了求助意愿或求助行为的概念，其内涵为遭遇心理困扰者不主动寻求专业帮助，从而错失可能的康复机会。以往研究对消极求助行为的表现并无区分，但对其背后的影响因素有诸多发现。这些因素大致可分为三类：第一类是个人因素，包括性别、年龄、文化程度、个人求助经验、问题严重程度等；第二类是社会环境因素，包括家庭及社会网络的心理学识与资源、专业服务的可及性与有效性等；第三类是文化心理因素，包括自我污名(self stigma)、公共污名(public stigma)、治疗恐惧(treatment fearfulness)、自尊威胁(threat to self-esteem)等。^[10-14]研究者也已发展出了相对成熟的“专业心理求助态度量表(Attitudes Toward Seeking Professional Psychological Help Scale)”，以评估求助意愿。^[15]在应对措施方面，心理学研究者提出的主要措施是加强“心理健康学识(mental health literacy)” ^[1]，同时结合专业心理服务体系的建设。

具体到中国情境，中国人的心理需求与寻求专业帮助之间的差距更大，在精神健康方面专业求助意愿比西方更低。^[16]从个人与社会因素来看，心理健康学识较少，专业心理服务的数量与质量偏低，从供需两方面加大了差距。从文化心理的角度来看，研究发现有四类区别于西方的影响因素。

第一，中国人的求助模式是差序格局，先求助“自己人”“拟亲属”们，再求助“外人”，专业人士对中国人来说是“外人”，并且这个“外人”的专业知识还是西方舶来品，因此，怀疑态度更甚，专业求助意愿更低；^{[9] [17-18]}第二，中国人的“面子”观会加重心理求助公共污名的负面影响，“家丑不可外扬”的观念导致专业心理求助作为“丢人”的事而被排斥；^[19-20]第三，中国人习惯隐忍，强调中庸和谐，遇事能忍则忍，比较倾向自我隐匿，而不是自我暴露；^[21-23]第四，当中国人与外界特别是权威发生冲突时，一般会选择顺从而不是对抗，自我压缩的人格使他们在遭遇困境时一般会选择自己忍受或调节。^[22-23]

求助意愿或行为研究是基于临床心理学家的被动工作形态，以往研究多采用定量方法探究影响因素，对消极求助行为的具体形态与应对缺少微观分析与实践研究。本文将使用“求助否认”概念，以社会工作的主动工作形态为基础，总结与分析本土的求助行为表现及相适应的微观干预。

“求助否认(Help-negation)”最初被用来描述自杀当事人的一种独特模式，即已经绝望到拒绝任何帮助的地步。之后在对自杀意念与求助行为的研究中，“求助否认”指在行为上对可及帮助的拒绝或回避；在认知上，求助意愿与其心理压力的程度成反比，比如抑郁情绪越严重，求助意愿越低。^[24]虽然，“求助否认”概念主要应用在抑郁症患者中，但研究者发现，自杀意愿的形成是一个过程，即使求助者初期的表现尚未达到临床抑郁症的指标，他们也可能存在着“求助否认”的现象。^[6]研究者亦发现，“求助否认”可能是一种一般应对方式，是一种回避、否认和消极进攻，会因为环境压力的增大而不断恶化。^[24]从此意义出发，求助否认也被用来表示在专业心理帮助可及的情况下，拒绝接受帮助的现象。^[10-11]本研究在“求助否认”概念原意的基础上做了延伸与演绎，特指在专业帮助可及的情况下，遭遇心理困境的当事人对专业求助复杂多变的否认态度与行为。

由此，本文中“求助否认”概念基于社会工作主动的工作模式下有三个方面的拓展。

第一，求助否认更注重求助行为的多样化形态。在社会工作实践框架下，求助行为会突破以往“不求助”的单一形态，呈现多样化的表现形式，例如对服务者的建议表示拒绝；对专业服务浅尝辄止，寻找借口拒绝，初期态度反复等。求助否认聚焦于各种否认的形态，以拓展对消极求助行为的认识。

第二，求助否认更注重求助行为的复杂性。心理介入一般会把求助当作“一次性”的，但在社会工作实践中，求助者的心态是复杂的，行为是反复的，对专业帮助者的反应非常敏感，而社会工作者可以多次接触服务对象，整个求助过程体现出复杂性。求助否认关注求助者在专业求助上犹豫矛盾的心态与行为，将求助时间线从以往单一的求助决定时刻，延长为从问题出现直到与专业帮助者建立合作性的专业关系，这可能发生在求助前、首次面谈中，甚至二次面谈中，但仅限于面谈初期。

第三，求助否认更注重本土性与实践性。国内心理学研究者对求助意愿的本土影响因素已有所阐释，但由于被动的专业服务模式，缺少对求助行为与专业应对的本土关注。基于社会工作的主动干预框架，应对问题的实践也应纳入研究计划之中。求助否认研究聚焦于本土实践情境中求助者的表现与社会工作者的应对，注重研究的实践性与本土性。

二、研究方法

实践研究(practice research)是社会工作领域的重要研究范式。根据国际社会工作实践研究会议在“纽约宣言”中发布的定义，实践研究有3个要点，第一，聚焦于描述、分析和发展实践；第二，是一项批判性研究，包括多方参与者的批判性思考；第三，以参与和对话为基础。根据“纽约宣言”，实践研究包含的方法并没有特定的取向，但需符合一定的标准，如遵循学术标准，建立在社会工作实践基础上，能反映实践中的学习过程，回应具体和实际的问题，等等。^[25]

古学斌认为，实践研究就是实践的世界与研究的世界之间的协作，按照协作关系的不同程度，实践研究可分为4类：(1) 隔墙观察实践研究，研究者与实务界没有任何关系，不接触实务，只分析二手资料；(2) 外来者实践研究，类似传统研究，研究者进入实务界，作为外来观察者进行研究，不参与任何实务；(3) 协同实践研究，研究者参与部分实务，其他实践者也参与部分研究，但研究者与实践者仍有不同角色与分工；(4) 实践者研究，实践者对自身行动与实践的研究，实践者与研究者是同一的。^[26]

本文的研究问题是从一线社会工作实践中生发出来，而其最终目的是为了解决在精神健康社会工作实践中遇到的求助否认问题，主要描述的是社会工作者与当事人的互动过程，试图总结社会工作实践中有效或无效的要素。这一研究主题显然是社会工作实践研究的范畴。同时，在本研究中，研究者同时是部分参与者，这种方式有利于从实践中获取知识，相比隔墙式方法，本文获益于研究者对实践的投入以及与其他实践者的交流。因此，协同式的实践研究是更符合本文研究宗旨的方法。

在具体的资料收集与分析方法中，本研究主要采用了案例法。罗伯特•K•殷认为，案例研究不仅可以用来理解案例相关的真实情境与复杂条件，还能够用来记录与分析干预结果。^[27]本文试图理解实践中不同案例的求助否认现象以及社会工作干预。这是发生在社会工作者与求助者频繁接触过程中的复杂互动事件，要理解和梳理这一过程，需要根据案例的真实情况与当时的临场互动情况来判断与解析，以展现在本土实践情境中，求助者的行为表现与社会工作者的应对，以及由此带来的结果。案例研究可以很好地服务于本研究的目标。

本研究案例来源于B市Y社会工作室接待的潜在求助者与实际求助者。此工作室以精神健康为主要服务内容。工作室资金由学校提供，所有服务均为免费提供，工作室的工作人员为学院社会工作教师、外聘督导与社会工作专业资优学生，求助者包括大学生与社会各界人士。根据案例在求助否认方面的典型性与普遍性，本研究选择了8个案例，分别对其求助否认形态与社会工作干预进行了描述。详细案例信息见表1。

本文案例中的社会工作者包括外聘督导、研究者本人以及社会工作专业硕士研究生，以前两者为主。由于这3类社会工作者在心理干预知识积累、工作经验与技巧等方面均有差距，也给研究者观察不同社会工作者的不同应对何以有效提供了更多机会。

需要说明的是，文中案例根据论文主题与字数限制进行了精简，真实过程比描述更加复杂。虽然本文已覆盖互动过程的关键点与转折点，但提请读者注意实践过程中仍有诸多细节会影响工作进展，本文所述均为实践要点。

三、“求助否认”的本土形态

以往研究已经发现，中国人的求助差序格局、脸面观、隐忍等文化人格差异会导致不主动寻求专业心理帮助。^[17-23]在这些因素的影响下，中国人在精神健康方面的求助否认形态也具有区别于西方的特点，主要有以下四种表现。

(一) 以亲友求助替代专业求助

这种求助否认方式与西方国家形成鲜明对比，是比较常见的中国式求助否认形态。在西方国家，受个人主义价值观影响，在心理专业求助现象较为普遍的环境中，求助行为一般首选专业人士。而中国人在求助行为上表现出不同于西方的差序格局特点，即在遭遇心理苦恼时，首先求助于亲友，其次是有关系的专业人士，再次是陌生的专业人士。如果前两者有结合点，就会成为最优选择，使得“知心姐姐”广受欢迎。

案例1：求复合的女孩

G是硕士一年级学生，因男友要与她分手，每天以泪洗面，无法正常上课。她求助自己的舍友，舍友们分析后认为，她男朋友根本不爱她，不值得她这样，劝她放弃。但她就是做不到，就是希望男友回到自己身边。社会工作者了解情况后，问她是否想聊聊，她表示：“我知道你们要劝我离开他，他不是好人，你不用说了，其他人都是这么跟我说的。”于是拒绝了社会工作者。

案例2：求安慰的师妹

Y是大二学生，因为与好朋友关系破裂而陷入抑郁。她知道自己情绪不好，一直找一位高年级师姐“诉苦”。高年级师姐有一点心理学基础，耐心安慰她，Y很喜欢这种感觉，经常找师姐聊天。但师姐课业繁忙，每次安慰她都需要一两个小时，安慰她变成了师姐的负担。但师姐又觉得应该帮助师妹，一直无法拒绝Y，师姐的情绪逐渐变得烦躁。最后师姐委婉地告诉Y，自己很忙，不能总跟她聊。Y很受打击，认为连师姐都不愿意帮她，她真的会被所有人抛弃。

以上这两类情况在生活中很常见。求助行为的差序格局会带来一系列连锁反应。首先，在专业帮助之前，每个求助者都已经历过多方“开导”，这些开导也被求助者作为“帮助”的一部分吸收，从而对专业帮助的开始和进展产生或正或负的影响。如果开导者对专业帮助持积极态度，会有利于专业求助行为的出现以及关系的建立；如果开导者缺少心理帮助的基本常识，甚至责怪求助者，可能会加重求助者的症状，甚至形成放弃心理，对求助者的恢复与后续专业帮助的开展都有不利影响。这点会在下文中详细论述。其次，被求助的亲友本身如果不能处理好过度繁重的求助行为，也会给自己形成情绪压力，造成自身的情绪问题。

这里并不是要否认非正式帮助的作用，非正式帮助也是帮助系统的一部分。但需提醒，专业帮助与非正式帮助存在区别，在国民心理健康学识仍然有限的情况下，非正式帮助可能出现偏差。

(二) 以身体疾病掩盖心理问题

中国的精神科患者以躯体化为主诉的情况高达70%以上，^[28]中国人的心身疾病比例高于西方国家。更多遭遇心理困扰的人选择去医院看躯体症状，而不寻求心理帮助。

案例3：不停跑医院的女士

B女士最近经常跑医院，30多岁的她每天要吃大量中药加西药，晚上要吃安眠药才能睡着。社会工作者在跟她聊天过程中发现，她的情绪非常烦躁，总是说身体哪里都不舒服，但医生也未查出具体疾病。她说到自己的工作非常不顺心，领导对她很苛刻，但她不想丢了工作，只能一味隐忍。她知道自己心情不好，身体上的难受可能跟情绪有关，但她觉得情绪问题没办法解决。她只要跟这个领导共事，心情就不会好，只能尽量通过吃药看病缓解身体不适。

案例4：失眠的女士

N女士最近两年一直受到失眠的困扰，看了无数家医院一直没有结果。她经过朋友的介绍来找社会工作者。据她讲述，最初失眠是因为在旅行中被吓到，之后时好时坏，最近比较严重。在面谈中，社会工作者发现她非常警觉、焦虑，在尝试让她放松的环节，她闭眼进行了一段时间，却在关键环节，突然睁开眼睛，警惕地观察周围。面谈结束时她总结认为，心理的方法对她没有效果，她还是需要依靠药物。

心身疾病在中国人的心理问题中很常见，实践中曾遇到看书头疼的中学生、心慌发抖的毕业生，还有惊恐障碍这类本身具有身体症状的心理疾病，一般都会被作为躯体症状对待。一部分人对自身的心理问题并无觉察，还有一部分人即使了解自己是“心病”，但由于心理健康学识有限，认为心理问题更难解决，同时担忧心理疾病的污名而不愿表露内心秘密，采取了较易被周围人接受的身体疾病的处理方式。一般而言，这类人群的心理问题为长期积累所致，较难处理。

这需要医务工作者及其他各领域社会工作者能够分辨心身疾病与单纯躯体疾病的区别，并且善于寻找到隐匿在身体症状背后的心理压力因素，才能更好地帮助这类求助者。

(三) 被迫接触下浅尝辄止

在欧美国家，精神健康服务较为普遍，一般人对社会工作或心理咨询接受度较高，也对专业帮助的时间和过程有相应的心理预期。但在中国，首先，社会工作的公众认知度很低，公众对专业帮助抱有怀疑心理；其次，公众对专业帮助期待较高，希望问题立即得到缓解或解决，一次就有效果；再次，不得不承认，社会工作从业人员的能力与经验仍不足以应付难度较大的心理问题。在这些因素影响下，求助者会将问题拖到严重时才来求助，专业信任建立较为困难，经常出现求助者浅尝辄止，首次尝试后就退出服务的情况。

案例5：导师转介的男学生

M是一位即将毕业的男博士生，因为酗酒和情绪问题被导师知晓，转介给社会工作者。初次见面时，M说话很少，对社会工作者表现出不信任。他表示不了解社会工作，只是迫于导师压力才来，他的问题需要自己解决，其他人可能帮不上什么忙。

案例6：怀疑得艾滋病的男士

F是一位中年男子，最近一段时间他又开始不停地怀疑自己得了艾滋病，去医院查过多次，仍然无法消除怀疑。他之前也经历过几次这样的怀疑，都被自己捱过去了，这次实在坚持不下去了。朋友介绍了社会工作者，他抱着试试看的态度来见面。初次见面时，他非常警觉，不断观察社会工作者对他的反应。虽然配合问答，但对建议不置可否，充满了对社会工作者的怀疑。

在亲友无法帮忙解决问题、情况逐渐恶化时，专业帮助成为求助者在其他途径均无效后的无奈之举，因此也承载着求助者较高的心理预期。在这一过程中求助者会经历怀疑、犹豫、鼓起勇气、试探的心理过程。如果在第一次面谈中期待落空，求助者对专业服务的质疑得到证实，他们就会关闭专业求助的大门。

案例5和案例6中，社会工作者在开始工作期间都遭遇了较大阻碍，求助者的排斥与怀疑导致配合度较低，进展艰难。可以想见，如果社会工作者首次没有处理好，求助者就会结束服务。这类求助否认的形态较为隐蔽，其背后原因多种多样，一般被称为“非自愿求助者”，即因为某种原因而被迫接受专业服务的人群。在欧美国家，一般非自愿求助者是迫于司法机关或制度要求而不得不接受专业服务，在我国除了制度因素，大多是迫于症状或关系。对于“非自愿”案主，社会工作者虽然有持续接触求助者的优势，但首次面谈的失败会增加后续工作的难度。

(四) 社会压力下自我放弃

各个国家与文化中都有因为心理问题最终绝望的人，这些人有的是因为抑郁非常严重无法求助，有的是不信任专业帮助，有的是专业帮助无法缓解问题，而有的“绝望”心理是由社会因素导致的，其中，外在压力带来的绝望在中国表现更为突出。这一方面是由于中国人更在乎“面子”，更在乎周围评价；另一方面也与优先求助亲友来代替专业求助的求助否认方式有关。当身边人的反馈是压力、怀疑，而不是支持时，求助者往往会形成放弃心理。

案例7：没资格抑郁的女职员

L是一家公司的女职员，前段时间领导发脾气，没理由地批评了她，她找不到原因，伤心了很长时间，一直无法缓解。在这段时间里，用她的话说，她已经七次掉到了“谷底”，在“谷底”时她跟朋友倾诉，朋友说她太矫情，长得漂亮，工作又好，只是被批评了就这样，要学着坚强。她跟家里人说，家里人说你要学会忍耐，人家是领导，批评你是应该的。她听了更加自责，认为都是自己不好。她做了抑郁量表，发现自己可能得了抑郁症，但又觉得自己根本没资格得抑郁症，只有那些明星才有资格得这个病。在她第八次感到自己一无是处、掉入“谷底”时，她绝望了，认为一直以来的挣扎都是没用的，这次肯定好不了了。她的一个朋友知道她的情况，也认识社会工作者，反复劝她来工作室。她勉强为了朋友过来见面，但面谈时，她情绪萎靡，对自己基本不抱什么希望。她对社会工作者说，你们也是人，你们帮不了我。

案例8：不想做教导主任的男老师

J先生是H省一个小城镇的小学数学老师，同时兼职做婚庆主持，他非常喜欢主持。学校觉得他工作出色，提升他做学校的教导主任。做教导主任期间，他很不开心，工作繁忙使他没时间去做兼职主持，他也不愿意与各位老师打交道，领导对他也不满意。慢慢他的情绪开始变得低迷，反反复复半年时间，他自述已经发展为严重抑郁症。通过多方辗转，妻子和他专程来北京见面。社会工作者与J先生交谈时，他情绪低迷。但妻子一直态度积极，希望社会工作者可以帮忙调整先生的态度，因为他想放弃教导主任的工作，回去做普通老师，还想兼职主持。但妻子和家人都认为教导主任是升迁，是好事，不做了大家都很没面子，他自己做不好是他的问题，只要把他情绪调整好就可以了。J先生自己一边弱弱地说自己不想做教导主任，一边也说自己不应该这么做，都是他的错，是他无能。

在案例7和案例8中，周围人的看法对求助者的影响都很大。中国人在个人与环境发生冲突时，更强调个人要调整自我以适应或顺从环境，而不是对抗。^[22]这在价值观较为单一的地区，很容易形成对个人的压迫，导致一些自我概念较薄弱的个人形成严重心理问题。

曾文星认为，西方个人取向的社会依靠的是法律、宗教来管理行为，更强调罪恶感；东方家庭或群体取向的社会依靠的是人际关系、人情面子来维持社会秩序，更强调羞耻感。罪恶感的判断比较客观与绝对，而羞耻感则依靠他人的反应来决定。^[22]当环境出现压迫性因素时，中国人较容易先从自身找问题；而亲人、朋友等人的不理解，甚至指责，会雪上加霜，给当事人带来巨大的心理压力，使其羞耻感加重，认为一切都是自己的错；而当依靠自己的力量无法恢复时，羞耻感又会加剧，认为自己不可救药，从而放弃康复希望。同时，由于心理疾病的污名化，陷入心理问题的国人往往面临更大的环境与舆论压力，特别是在一些观念传统地区。

事实上，这类人的心理问题在某种程度上是被社会建构的。社会工作一直强调创造个人发展的有利环境，并追求社会环境的公正与价值观的多元。如果有专业人员的介入，帮助其减轻环境压力；同时，通过恢复自我概念，建立多元的价值观，质疑环境压力的合理性，他们的状况往往会随之改善。

以上4类求助否认的形态是在工作室接触的案例中较为典型的情况，这些情况也反映了在中国本土的文化、社会人格、社会制度、福利发展的条件下，求助行为呈现出不同于西方的独特形态。在社会工作实践中，能了解并读懂这些求助否认的本土形态对于激发求助行为以及进一步干预有重要作用。

四、应对“求助否认”的实践：建构性社会工作的应用

在应对各种不同类型求助否认的社会工作服务中，社会工作者有成功也有失败。以上8个案例中，7个案例有社会工作者介入，其中2个案例没能成功建立专业关系，最终脱落，另外5个案例成功建立了专业关系。虽然社会工作者的专业技能、工作经验对是否能够成功建立专业关系有重要影响，但是对求助者求助否认心态的把握才是最为关键的因素。通过与社会工作者的讨论，综合求助者的转变，我们发现，建构性社会工作的理念与方法的运用对于社会工作者应对求助否认有重要作用。

建构性社会工作以建构主义理论为基础，认为社会是由观念、意义和语言组成的符号共同建构而成。因此，在社会工作实践中要把语言和交谈放在中心位置，强调社会工作者与求助者的相互建构作用，主张社会工作者的非专家地位与求助者的专家地位，主要包括两个取向：叙事疗法与焦点解决短期治疗。^[29]建构性社会工作由于注重求助者的专家地位，强调“阻抗已死”，特别适用于非自愿求助者的处理，也正契合本研究中求助否认的求助者。在实践中，研究者发现，针对不同的求助否认形态，建构性社会工作的不同方法可以起到关键作用。

(一) 以亲友求助代替专业求助的应对

可采用求助者目标优先的方法，快速赢得合作关系。

案例1：求复合的女孩

应对：社会工作者发现G状态持续不好，多次找机会与她碰面。社会工作者对她说：“我知道你想让你男朋友回来，对吗？那我跟你一起想办法把你男朋友找回来如何？”G听了非常惊讶，一直问“真的吗？你会帮我复合吗？你不劝我离开他吗？”社会工作者一再肯定。于是G愿意与社会工作者见面。在面谈中，社会工作者引导她意识到现在死缠烂打的方法无法赢回男友，要努力做一个男友喜欢的上进的女孩才有可能赢回男友。第一次面谈结束时，G情绪由悲转喜，找到了努力方向。一周后第二次面谈时，她已经恢复上课，只是情绪较低沉，社会工作者肯定了她的进步，并追踪她目标的实现程度。而她在找回男友的动力被承认，同时重新投入生活之后，反而对男友没有那么执着了。第三次面谈时，G已经可以正常学习生活，并表示一切恢复了正常。一个月后，社会工作者见到G，G的学习生活正常，并表示男友对她也没那么重要了。

案例2：求安慰的师妹

发展：Y在师姐拒绝她之后，情绪一度崩溃，最终在家人的要求下去安定医院就医，医院确诊她为重度抑郁后，入院治疗。病情好转一些后，她逐渐能理解师姐的行为。

案例1中，亲友求助使求助者形成了一种对他人帮助的抵触，对专业帮助的开始形成了阻碍。案例2中，没有社会工作者介入，它反映的是亲友求助过程中可能会遭遇的困境。如果师姐可以尽早建议她寻找专业帮助，或许情况会好一些。

一般求助者在亲友求助之后，会根据亲友反馈形成自己对事件的认识和目标。社会工作服务中，求助者最初的目标与社会工作者所考虑的不一定完全一致。比如，社会工作者认为求助者需要戒除网瘾，但求助者认为需要父母少些管教。这样的情况更经常地出现在非自愿求助者身上。建构性社会工作认为，应将求助者作为自己的专家，只要目标是合法的、符合伦理的，就与他们的目标先达成一致，同理他们的处境。只有用他们自己的目标，才能撬动他们自己的动力。^[30]案例1中，社会工作者的介入凸显了将求助者目标提前的重要性。虽然，社会工作者经过评估，认为G的男朋友一直在剥夺和欺压她，G应该分手，并开始学习如何调整自己失恋后的情绪，这也是“亲友团”的普遍想法。但是，这个目标不是求助者此刻的需要，不会赢得配合，只会将求助者推远。同时需要注意的是，求助者的目标可能会随时间发生改变，在关系建立之后，社会工作者仍有机会进一步与求助者探讨。

(二) 以身体疾病掩盖心理问题的应对

可采用接纳与重构的方法，接纳其寻求医疗帮助的行为。同时，重新建构身体疾病的意义，引导求助者面对心理问题。

案例3：不停跑医院的女士

B女士虽然觉察到情绪压力，但认为对此无能为力。社会工作者首先肯定她可以积极地寻找医疗帮助(接纳)，并称赞她很在乎自己(重构)，还懂得寻求专业的帮助，她回应说自己还是很注意健康的。社会工作者继续跟进道，身体健康确实很重要，医疗帮助也是好的。不过，有时候身体生病是个提醒，提醒自己要面对心情和工作上的难题，这个提醒就像是火警铃(重构)。火警铃响不是问题，有地方着火了才是问题。灭火确实不容易，但关掉火警铃也不能解决问题。Y女士听后若有所思，第二天她主动咨询如何寻求专业心理帮助，社会工作者介绍了其他资深的社会工作者给她。一个月时间之后，Y女士跟社会工作者反映，她现在知道问题出在哪里了，身体的不舒服有所缓解。

案例4：失眠的女士

N女士在第一次面谈中表示，她认为社会工作者只会用放松的方法，但她无法做到。社会工作者指出，她只有学会放松才能解决失眠问题，她认为没有得到帮助，中断了联系。(没有接纳)

能忍耐到身体出现症状的求助者多是隐忍很久，信念较强，不易转变思维。案例4中，求助者已经寻求了专业帮助，开端比案例3更容易。但社会工作者没有接纳求助者无法放松的现状，以及药物确实可以缓解失眠的事实，而是一再强调心理放松的作用，导致求助者脱落。建构性社会工作认为事件的意义是可以被建构的，社会工作者可使用重新建构(reframing)的方法，寻找求助者行动的意义，接纳与肯定求助者，并借此注入希望与动力。^[30]案例3中，社会工作者接纳并赞美了求助者寻找医疗帮助的行为，将此建构为她在乎自己。同时，重构了身体症状的意义，提醒求助者思考，用此视角来化解求助者对躯体疾病的执着与对心理问题的回避。

(三) 被迫接触下浅尝辄止的应对

使用例外问句寻找求助者的成功经验，形成任务，在首次面谈中使求助者有所收获。

案例5：导师转介的男学生

应对：对于M迫于导师压力前来的情况，社会工作者首先真诚表达了自己的角色与导师不同，并且会保密，通过肯定与支持，使M慢慢放下防备，他开始讲述一些压力事件，以及自己特别在意别人评价。但他也表示，这些事情他都可以处理，希望能够在解决酗酒问题方面得到帮助。社会工作者尊重他的目标，通过寻找他过去戒酒的成功经验，发现他喜欢用运动、与朋友聊天等方式减少情绪困扰，从而减少喝酒，于是帮他总结有效方法；结束时，对他进行支持并总结他过去有效的方法，鼓励他有意识地使用这些方法。他表示有所收获，下次还会再来。第二次见面时，M汇报自己的酗酒问题有所减轻，社会工作者与他更深入地探讨了如何处理情绪压力的问题。

案例6：怀疑得艾滋病的男士

应对：F本身有较强的病耻感，对社会工作者的作用也有所怀疑。而社会工作者由于缺少经验，在第一次面谈时仅集中在询问事件进展，没能总结成功经验。虽然社会工作者对F做到了基本的倾听和理解，但并没有给他注入希望，首次面谈也没有收获。结束时，F礼貌性地表示后面工作忙，可能不会再来。

对于愿意寻求帮助，改变意愿很强的求助者，一般服务开始阶段在确立目标后，并不急于立即有所改变。但在求助否认出现的情况下，让求助者在第一次面谈就有所收获，就显得尤为重要。焦点解决短期治疗将案主分为消费型(customer)、访客型(visitor)与抱怨型(complainer)。访客型一般是被迫或转介案主，看不到问题所在，只想尽快结束；抱怨型是对问题有一定看法，但认为解决问题需要他人改变；只有消费型案主才是意识到问题，也有意愿自己解决问题的。如何将案主从访客型与抱怨型转变为消费型是社会工作者的重要任务。^[31]要将每一次面谈都当作最后一次，干预过程中着眼于积极建构问题的解决之道。可以采用例外问句，询问“过去是否出现过问题解决或没出现这一问题(或问题较轻)的时候？”“那个时候你做了什么？”“那个经验可以用在现在的情况吗？”通过这些问题将求助者过去的成功经验进行意识化，建构出一条可能的解决办法，使求助者首次就有所收获。同时，这一方法可以使求助者意识到自己曾经有过的成功，重构求助者的体验，帮助其走出过度悲观的情绪，注入希望。^[30]当然，例外并非每次都有，有时需要多次迂回提问，有时需要从其他角度，如积极体验入手，激发求助者的积极情绪与自我认同，进行恰当的赞美与鼓励，重构求助者的自身体验，也可以为社会工作者赢得合作。

(四) 社会压力下自我放弃的应对

重建求助者与环境的关系，质疑压迫性叙事，确立求助者的自我认同。

案例7：没资格抑郁的女职员

应对：L认为自己已经七次掉进谷底，这次肯定没救了。社会工作者说，“既然七次掉到谷底，你还依然坐在这里，说明你七次都走了出来，你已经有了七次走出抑郁的经验，这次估计也可以。(重构)”她听到这句话，微笑了一下，但对自己的评价依然很低，认为都是自己的错。社会工作者问到“都是你的错这个想法从哪来的？”，她说所有人都认为是她的错，社会工作者继续问“其他人一定是对的吗？”她若有所思。社会工作者问“领导不可能有错吗？”她说领导即使有错，也只能调解自己，不能要求领导什么。社会工作者问“那你有反映意见、维护自己的权利吗？”在社会工作者一步一步地质疑她对领导批评事件的诠释时，她逐渐意识到，其他人对她可能是不公平的，要懂得认同自己和维护自己。在明白批评事件与他人反馈对她的不公之后，她慢慢开始松动极其消极的自我概念。第二次面谈时，她情绪有所好转，报告有的朋友还是很支持她，对不支持她的人可以选择暂时远离。经过三次会谈后，她报告自己已经走出了抑郁情绪，并敢于与老板争辩。

案例8：不想做教导主任的男老师

应对：J先生以前是很开朗的人，却因为工作升迁好像变了一个人。社会工作者发现J先生想要辞退教导主任的路被家人堵死了，他也被家人说服认为一切问题都是由于自己不会处理人际关系，但他又无能为力，只好陷入“抑郁”。当社会工作者跟他谈起他喜爱的主持工作时，他的情绪立即高昂起来，兴高采烈地展示他主持活动的照片。但话题一回到工作上，他的情绪立即低迷起来。社会工作者了解了妻子对辞职的看法后，称赞妻子对丈夫有很大的影响力，如果能够支持丈夫，他会好很多(重构)。妻子认同自己有影响力，说自己一直陪他看病，很相信他。社会工作者进一步提示道：支持他就是认可他的决定，尊重他的选择。同时对夫妻一起提问：“为什么非要做教导主任呢？”“工作是为了给别人看，还是为了让自己舒服？”在面谈结束时，社会工作者让夫妻俩回去共同做一个关于工作的决定，下次面谈时讨论。夫妻最终决定辞掉教导主任的工作，妻子还帮忙承担了说服家人的工作，丈夫的情绪很快好转，重新开始兼职主持。二人表示不再需要帮助。

案例7和案例8中，虽然求助者初期症状非常严重，但在环境发生改变或对环境的看法发生改变后，求助者能够较快地恢复。这主要是由于社会压力容易让当事人陷入一种两难困境。在默认环境有理的情况下，要解决问题只能改变自己，而如果要纠正自己，又只会让已经脆弱的自我更加支离破碎，问题依然无法解决。这样的两难困境很容易在短期内形成重担，甚至会带来一些恶性后果。如果社会工作者采用了与亲友一致的看法，继续对求助者施压，那么求助者很快就会脱落，继而形成更深的绝望。

叙事疗法认为，要将个人心理问题放在社会的主流叙事或压迫性叙事的框架下理解。^[32]领导批评就一定是你的错，升迁就一定是好事，女性就一定要带孩子，这些假定的捆绑和压迫，压制了个人的自我发展，对于自我认同不够坚定的人，会形成巨大的社会压力，让当事人喘不过气，从而陷入绝望。在这种情况下，挑战主流叙事与压迫性叙事，建立多元的价值观，并确立求助者的自我认同，可以起到很好的效果。

五、结论与讨论

基于中国特有的文化、人格特质与社会环境，求助否认的态度与行为在中国的精神健康社会工作中可能出现某些独特的本土形态，本文呈现了研究者在实践中发现的4种典型形态：以亲友求助代替专业求助、以身体疾病掩盖心理问题、被迫接触下浅尝辄止以及社会压力下自我放弃。这些形态可能单独出现，也可能在同一求助者身上交叉出现。这些求助否认的形态与西方表现出的求助否认形态明显不同，对本土的精神健康社会工作提出了挑战。

在实务工作者经过多次的摸索和实践后，研究者和实践者共同发现在应对求助否认的不同行为时，建构性社会工作的理念和方法可以起到关键作用。社会工作者针对不同的求助否认形态，可采用承认求助者的目标，重构身体症状的意义，寻找成功经验以及协调自我与环境关系等方法，打消求助者疑虑，争取建立专业关系，以便更好地帮助求助者。由于求助否认行为可能会几个类型同时发生，干预方法也可以交叉使用。这一发现为未来对本土求助否认的应对提供了一个探索路向，有待实践者和研究者进一步的检验。

本文存在以下不足和局限。首先，在研究方法上，本文选取了工作室在服务中接触到的8个典型案例，由于工作室所在地为大学，可能会使案例的覆盖面有所局限，影响其代表性；其次，影响案主反应的因素很多，要确定干预方法的有效性需要排除其他因素的影响，本文的效果评估仍有待进一步加强。