一、问题提出

近年来，医患矛盾日益成为大众关注的焦点，政府为解决医患矛盾出台了一系列政策措施：推动医患纠纷人民调解工作办公室以及医疗纠纷人民调解委员会的建立，倡导在医院内设置医务社会工作岗位并带动志愿者制度的建设，鼓励有条件的医院建立医务社会工作部门等。“国际经验证明医务社会工作是医和患之间的润滑剂和稳定器，对和谐医患关系具有重要作用。”^[1]为了搭建医患平等的关系，推动医患中弱势群体的赋权，缓解医患矛盾、为患者提供更好的服务，我国政府多次出台相关政策鼓励医院设置医务社会工作岗位，倡导有条件的医院可以设置医务社会工作部。2017年底，国家卫健委印发《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)》，鼓励有条件的三级医院设立医务社会工作部门，配备专职医务社会工作者，开通患者服务呼叫中心，统筹协调解决患者相关需求。^[2]但是我们遗憾地发现，医务社会工作部的设立并没有实现其缓解医患矛盾的政策目标。由于患者权利意识的提升、医学专业知识的传播、医疗纠纷及其报道的增多以及医患之间出现的利益冲突等原因，医患之间相互不信任的现象加深，医闹、暴力伤医杀医等恶性事件时有发生，医患关系的发展形势不容乐观。^[3]2019年12月北京民航总医院急诊科杨文医生案件^①更是将医患关系矛盾推到舆论焦点。

我国的医务社会工作部重建以来，整体工作虽然取得了很大进展，但是我们仍然能够发现医务社会工作部在很多方面存在问题，并在设立过程中一步步“异化”。这里的“异化”指的是医务社会工作部的发展脱离政策文本设置的目标——“缓解医患矛盾，为患者提供便利化服务”。以F省为例进行说明。F省尚有一部分医院未建立医务社会工作部；已经建立医务社会工作部的医院大多数是将其合并在党委部门下，并没有独立设置科室，医务社会工作者大部分也是转岗而来的。与医务社会工作专职岗位类似，医务社会工作部的设置并没有完整的体系，大部分也受到医院行政部门的限制。很多医务社会工作部并没有自己独立的科室，而是与其他部门合署办公，受党委办公室、团委或者护理部等的管理。医院作为一个高度专业化及职业化的场域，本能性地排斥其他组织，所以医院内医护工作具有优先性。医务社会工作部在这种大背景下“异化”。

医务社会工作部的设置是为缓解医患矛盾，为患者提供便民化的服务，但是在实际发展中，医院将医务社会工作部名实分离，把它变成医院应付考核以及变相获取医药费的工具。医务社会工作部服务受限、专业性淡化，变医务社会工作为医院社会工作。本文试图以F省H医院的医务社会工作部为案例，基于合法性机制与效率机制的视角，分析医务社会工作部“异化”的表征，探讨H医院医务社会工作部为什么会“异化”。

二、文献回顾

学术界关于医患矛盾的研究集中在权力关系方面。大部分学者是根据福柯现代医学的微观权力理论对医患权力关系进行了探讨，但是他们的理解也存在分歧。一方认为患者的权力实际上是缺失的。在这个意义上，医生的权力从本质上来说是病人权力的部分让渡。^[4]而另一方则认为，患者的权力是握在自己手中的。医护人员所拥有的权力或者权威也是从专业知识、体制或者医疗机构中获得的。而随着时代的发展，患者越来越多地使用社会化的赋权手段^[5]，尤其是社交媒体这一新的“场域”出现以后，社交媒体重新构建了宏观社会语境，打破了医患信息不对称的格局。^[6]而且在医患关系中，患者并非一直处于弱势地位。也有学者指出，医患权力关系中固然有对立和冲突的成分，但也包含了联合和协作。^[5]

事实上，医患关系紧张、医患矛盾冲突的发生有一个矛盾积累的过程。^[7]医患权力关系看似是影响医患关系的根源，但实际上只是影响医患关系因素的冰山一角。影响医患关系的因素是多重的。究其根本，“医患关系的实质是‘利益共同体’，体制机制的不合理造成了医疗机构公益性淡化和医患双方在经济利益上的对立，成为影响医患关系的根本原因”。^[8]从这个角度而言，医患关系的实质是组织社会学研究的问题。从组织社会学的视角来看，医务社会工作部的“异化”实质上是组织的“异化”。我国学者对于组织异化的研究主要集中在村级组织领域，如农村资金互助社^[9]、村委会选举中的异化现象^[10]、农村基层政府组织行为异化^[11]等，还有一部分学者研究了非营利性组织和私人组织中特定公权的异化。^[12-13]医务社会工作部是被政府相关部门以及医务社会工作领域寄予厚望的组织。它的任何一种组织现象都值得研究。但是目前，对于医务社会工作部组织“异化”的研究几近于无。

合法性机制与效率机制是组织社会学领域的基础性概念。合法性机制是新制度学派研究的重要内容。首先将合法性机制引入组织研究的学者是迈耶与罗恩。迈耶认为：“合法性取决于组织可以被公众熟悉和了解的程度。”但是他“忽视了特定制度环境下不同利益主体的互动过程”^[14]。新制度学派认为组织的行为必须要结合环境来解释，而组织不仅受技术环境的影响，也受制度环境的制约。^[15]74组织适应制度环境的行为经常会与组织内部的生产过程争夺资源。在这个意义上，合法性机制对组织有利有弊。它“在约束组织行为、争夺生产资源的同时美化了组织的形象，提高了组织的社会地位”^[16]。效率机制是经济学的一个基础性概念，它关注的是“组织资源的配置能否实现组织的目标以及资源效用最大化。”^[17]在经济学家眼中，组织的行为追求以最少的投入获得最大的利润。但这主要是解释组织“应该如何做”，而实际上效率机制也可以解释生活中的组织现象，例如：“效率的机制并不总是我们决定采纳什么样的方案的唯一标准。”^[15]31

实际上，结合制度学派及交易成本学派的观点，对合法性机制以及效率机制之间的关系进行探讨的学者也不少。一部分学者更强调二者的冲突性，认为组织承受着不同环境的多重压力，两种机制“对组织行为的要求常常是相互矛盾的”^[18]。当两者出现矛盾的时候，组织通常通过将组织内部运作与组织结构分离的做法来掩盖这种矛盾；^[19]另一部分学者认为二者并非总是对立的，也是相互依存的。斯科特与戴维斯指出，组织是为效率而存在的社会实体，但是效率的发挥是以合法性基础为前提的。^[20]换句话说，“效率机制顺利推进的前提是组织合法性身份的取得，而合法性机制的存在意义又在于组织绩效的达成”^[19]。但是“合法性与效率性之间存在一定的张力，合法性并非一定导致效率性，其发挥需要中间环节的有效结合”^[21]。

我国的组织社会学领域对合法性机制的研究主要集中在组织趋同现象、企业并购、产业集群、公司治理等领域；而对于效率机制的研究则主要集中在经济学相关领域。基于效率机制与合法性机制“比较的理论”的相关研究中涉及医院、医务社会工作部的只占少数，而在该视角下研究组织“异化”的也少之又少。上述对已有文献进行的回顾与梳理为研究医务社会工作部的“异化”现象提供了分析框架。

三、研究设计

(一) 研究框架

医务社会工作部本应是医务社会工作专业服务的提供者以及政策福利的输送者，但实际上却成为H医院应付考核与变相获取医药费的工具，变医务社会工作为医院社会工作。这就是本文的“异化”所指。换句话说，“异化”指的是医务社会工作部的发展脱离了原本政策文本的规划。上文我们提及国家卫健委等相关部门出台政策文件，倡导有条件的三级医院设置医务社会工作部门。这些政策文件的目标是缓解医患矛盾，为患者提供便民化的服务，统筹协调解决患者的相关需求。同时医务社会工作部作为提供医务社会工作的一个载体，在广义上属于社会工作机构。即医务社会工作部是医务社会工作专业理念的传播载体，是医务社会工作服务的提供载体。但是实际中，H医院医务社会工作部的发展脱离了这一目标的要求，在适应制度环境(合法性机制)及利益最大化(效率机制)的要求下走向“异化”。

由此，本文试图从组织社会学角度，基于效率机制与合法性机制的分析探究H医院医务社会工作部的“异化”现象。从F省H医院医务社会工作部“异化”表征出发，从合法性机制、效率机制以及合法性机制和效率机制的共同作用三个角度，通过对H医院及其医务社会工作部的行动逻辑进行剖析，深入探究F省H医院医务社会工作部“异化”背后的原因。H医院将医务社会工作部作为应付考核的工具是基于合法性机制，为获得卫健部门服务考核分数，树立医院良好形象，获得良好的社会地位。而基于利益驱动(理性选择)，在效率机制的影响下，H医院将医务社会工作部变成变相获取医药费的工具。由于医院强技术场域的限制，医务社会工作部为获得合法性地位(基于合法性机制)、得到患者及社会的认可，不得不借助医院的权威，让渡医务社会工作部的部分专业理念及职能，服务受限。此外，由于医务社会工作部本身是非营利性质的，所以其在设置之初就与H医院市场主体性的本质相悖。但医务社会工作部作为H医院的所属部门，它的生存依赖H医院资源的下拨。所以基于效率机制，医务社会工作部向H医院妥协，专业性淡化；同时在合法性机制与效率机制的双重作用下，H医院和医务社会工作部采取了不同的行动来适应制度化环境与技术环境的影响，由此医务社会工作部逐步“异化”(见图1)。

(二) 研究方法

本文采用定性研究方法，通过实习过程对H医院医务社会工作部的“异化”问题进行发掘，通过分析H医院以及医务社会工作部的行为及其行动逻辑对医务社会工作部“异化”现象进行探究，进一步探讨H医院医务社会工作部“异化”的原因。

笔者利用在H医院2个月(2019年7月1日—2019年9月8日)的实习督导和实习生的身份，对H医院医务社会工作部的发展现状及其运作方式进行观察，与医院纪委书记、医务社会工作部主任、专职医务社会工作者、其他医务社会工作实习生以及医院内其他科室的医护人员、科室带教老师以及患者等进行了直接交流；对医务社会工作部与医院、医院内其他科室的互动及权力关系进行了参与式观察；并且通过对医务社会工作部实习生、科室兼职社会工作(带教老师)、医护人员、医务社会工作部主任进行了半结构式访谈，收集到了丰富的一手资料，奠定了本次研究的重要基础。

(三) 案例介绍

F省H医院是F省卫健委直属的三级甲等肿瘤专科医院，是F省级与市级医保定点医院、新型农业合作医疗保险定点医院、商业保险定点医院。H医院医务社会工作部的建立是由该院的纪委书记兼工会主席(以下简称A书记)推动的。为响应国家卫健委设置医务社会工作部的号召，2018年5月该院正式成立医务社会工作部，与随访科合署办公。在H医院门诊大楼6楼，医务社会工作部有着一间挂着“医务社会工作”牌子的办公点，放置了2张办公桌。在F省H医院官网上的医院组织结构图中，医务社会工作部以“随访中心(医务社会工作部)”的形式与图书馆、药物临床实验管理办公室(GCP办公室)并列被放置在职能科室的科教科下面。我们也可以在H医院官方网站上搜索到医务社会工作部的相关内容，例如成立、科室文化、座谈会以及进行的活动等；但是这些内容被放置在名为“志愿服务”的管理模块。

医务社会工作部主任(以下简称B主任)也是由A书记选任的。B主任是医生出身，并非社会工作专业科班出身，但是他自行考取了社会工作师资格证。B主任同时还兼任检验科、随访科的主任。医务社会工作部配备了专职社会工作者1名，该社会工作者是由医护人员转岗的。其原是门诊办职员，从事导医等工作，协助负责门诊的日常管理。同时，医务社会工作部在全院的33个科室中设置兼职医务社会工作者，由各科室医护人员兼职。医务社会工作部在每年暑假到12月期间，会有实习生过来实习，然后下放到各个科室。实习督导为B主任，带教老师为各个科室的兼职社会工作者。

四、H医院医务社会工作部“异化”的表征

(一) 名实分离

1. 应付考核的工具

近年来，国家高度重视我国医务社会工作的发展，出台多项政策推动医务社会工作岗位的设置。2018年国家卫健委印发了《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)》，鼓励有条件的医院设置医务社会工作部。^[2]随后印发文件将医务社会工作岗位及服务纳入改善医疗服务的考核指标：医务社会工作配备状况占3分，但是设立医务社会工作岗位可得60%的分数，设置专职即可得满分。^[22]在国家卫健委发布改善医疗服务、建立医务社会工作与志愿者制度文件的背景下，2018年5月，F省H医院医务社会工作部成立。H医院设置医务社会工作部是希望能够达到改善医疗服务考核指标中医务社会工作制度的规定，获得良好评价，维护医院医疗服务良好的形象。所以H医院为应对政策规定，在设置医务社会工作部的过程中将其“异化”，把它变成应付考核的工具。人数少、专业性不足的特征也反向证明了H医院设置医务社会工作部的目的并非是为了提供专业的医务社会工作服务，以下访谈内容也可以佐证。

当时领导让我担任医务社会工作部主任，我也不是专业的，就自己看书考证，现在拿到了中级社会工作证……现在F省包括W市的医院独立设置医务社会工作部的也比较少，等考核以后，被扣分了，可能设置的就多了……(医务社会工作部B主任)

2. 变相获取医药费的工具

H医院成立医务社会工作部的目的不仅仅是获得良好的考核分数，同时也是基于医务社会工作部能通过协助患者筹集善款的形式，将善款转化为治疗费，变相为医院获得更多收入。在医务社会工作部的宣传册上“我们的目标”部分也明确地写着“主动链接社会爱心资源”。筹款与情绪疏导、纠纷解决、医患矛盾以及其他共五项内容并列，成为H医院医务社会工作部的个案项目月度统计中的一个项目类型，成为界定医务社会工作成效的主要形式之一。

我们院里，你们也知道，我们帮助患者筹款，然后这个钱呢又用于他们治病，筹集到的钱就成了医院的一部分收入……(医务社会工作部B主任)

据统计，截至目前，医院共开展医务社会工作个案项目约30例，医务社会工作小组活动项目30余项，为贫困肿瘤患者募集治疗善款逾780万元，受益患者约400人次。^[23]

笔者调研的头颈放疗科室主任(现已退休)是该院心理工作室的负责人，所以该科室有重视心理学的传统。科室的医患双方都将除了链接资源及政策资讯以外的服务内容归为心理咨询，所以他们会更愿意去向更加具有合法性的心理咨询师进行咨询。心理咨询实习生加入以后，该科室的医患群体仅仅将链接社会资源归为医务社会工作的工作内容，而这种资源的链接也被简单地理解为“帮助患者筹钱”。协助弱势群体获取短缺的治疗费用确实也是医务社会工作服务的一个内容，但并不是唯一内容，所以医务社会工作部在大众的认知矛盾中被医院“异化”为变相获取医药费的工具。

(二) 变医务社会工作为医院社会工作

这里的“医院社会工作”指的是只在医院范围内进行服务的社会工作，它将为患者提供的服务限制在医院内，在不挑战医生权威的基础上，增进患者福祉。在这种模式下，医护人员是主导者，医务社会工作者担任辅助的角色。但医务社会工作要做的不只是单纯个性化与家庭化的支持，还需要提高患者的社会适应能力，寻求社会支持网络的搭建，推动大环境的改善，阻断不良的社会性后果。医护人员与医务社会工作者是合作者，服务内容也超出了医院的范围，甚至涉及患者的单位、患者的社区甚至是患者所处的整个社会环境。

1. 医务社会工作部服务受限

你可以给患者做一些活动，我们也可以找护士协助你，但是不能影响他们治疗。医务人员减压之类的活动就别做了，我也是真的不建议你做。你做的话，我还得给你们找人参加，我们去参加你们的活动就是耽误我们的时间，就是参加了活动，该做的事情还是那么多。这种减压活动没意义，有时间还不如让他们休息一下，你说是吧……(头颈放疗科室医务社会工作实习生带教老师L护士长)

上述访谈内容映射出，H医院医务社会工作部的服务对象可以说是被限制在患者及家属两者之间，医务人员成为服务对象的可能性几乎为零。医院内的业务科室与其他职能科室对医务社会工作部比较客气。各个科室仅仅收到医院的行政命令，才会允许医务社会工作在不干扰正常医疗手段的情况下进行活动。H医院的医务社会工作者跟着医生一起查房，借助医生的权威开展工作。所以患者认为医务社会工作和医生秉持同一个立场，不愿意讲述他们对医护人员的不满。在这种情况下，患者会把我们当作医护人员的一部分，考虑到表达不满可能产生的后果，他们也不会和我们诉说。但是如果我们不借助医生的权威，与医生一起去查房，那很多情况下患者都不愿意和医务社会工作者进行沟通。他们会觉得医务社会工作者是轻松筹之类众筹平台的推销员。医务社会工作者处于师出无名的状态，这是医务社会工作者遇到的两难困境。

此外，入院以及出院后的服务阶段被迫减少。H医院医务社会工作部的服务本应是从患者入院到患者出院的整个环节，但是其将工作范围缩小到了院中这一部分。从以下访谈内容中也可得出此结论。

医务社会工作、医务人员和志愿者门诊这一块儿我们做的还是少一点，院前主要是门诊做一些咨询疏导之类的，我们做的主要是院中，小组个案这一块儿的。出院以后的院后跟踪主要是随访中心来做……(医务社会工作部B主任)

2. 医务社会工作部专业性淡化

H医院医务社会工作部强调自己是“社会工作+医务人员+志愿者”三位一体联动的实践模式，从字面上看，这种模式确实能够调动医院内尽可能调动的资源进行医务社会工作。但实际上，医务社会工作部通过医院的行政命令或者自愿报名等方式，将院内各个科室的1—2名医务人员招募为兼职社会工作者。所以，“社会工作者+医务人员+志愿者”就变为“社会工作者(最多2名专职以及至少33兼职社会工作)+医务人员(整个医院的医护群体)+志愿者”的模式，医务社会工作的力量在很大程度上被削弱。因为即使作为“兼职社会工作者”，他们的本职仍然是医护人员。医护人员所受的教育与医务社会工作者的教育存在很大差别，双方都有自己专业的理念、方法与视角。

病人很怕医生的，怕医生说她“娇气”或者怕医生评价她这段时间的治疗，每次都会有病人问我，我让他和医生讲，她说不敢……(头颈放疗科室心理咨询实习生带教老师W护士)

现在医生不好当，很多人都不想当医生，说句话都得斟酌，写病历的时候都很谨慎，怕吃官司啊。现在打官司的好多，以前还有病人家属跟你谈话的时候偷偷录音的……(头颈放疗科室G医生)

我们从上述访谈内容发现，虽然我国一直强调医患平等，但是学术权力的存在使得患者依赖医生的同时也会对医生产生一种敬畏感。而且在医护人员的认知中，由于近几年医患关系紧张，一个不慎就可能会对自己的职业生涯产生影响，所以医护人员在与患者交流时都格外谨慎。医护人员作为兼职社会工作者，无法从患者的立场出发去协助患者，这限制了医务社会工作专业力量的发挥。

此外，H医院医务社会工作部倡导功能的缺失最能体现H医院专业性淡化的内容。倡导能够为我们的案主提供更多资源，保障他们的权益，推动大环境下社会正义的实现，它能够发挥的作用是巨大的。医务社会工作倡导可以是针对个人的、也可以是针对某个群体、某项政策等，不局限于某一种类型。其层次很多，服务空间也很大。但是H医院医务社会工作部由于专业人员短缺、自身力量弱小，无法发挥社会工作倡导的功能，导致专业性淡化。

笔者在调研及整理的过程中发现，H医院医务社会工作部“异化”的表征主要是名实分离以及变医务社会工作为医院社会工作两个方面；同时，从其“异化”的表征上就可以大致窥探到其“异化”的原因。正如前文指出，医患关系实质是组织社会学研究的问题，医务社会工作部的“异化”实质上是组织的“异化”。因此，探寻医务社会工作部“异化”的原因需要从组织社会学的视角切入。合法性机制和效率机制是本文理解医务社会工作部“异化”原因的理论切入点。

五、医务社会工作部“异化”的原因分析

(一) 合法性机制下医务社会工作部“异化”的原因

1.医院方适应制度化环境的妥协

医务社会工作部成为H医院应付考核的工具是基于合法性机制的考量，H医院为适应制度化环境进行了妥协。医院作为一个组织，也是在整体环境的多重压力下生存的。它不仅面临医学技术环境的挑战，同时也需要适应制度环境。而适应制度环境就相当于在组织中强制性地添加或者改变结构。对于H医院来讲，这一过程就是设置医务社会工作部，将其作为应付考核的工具。

H医院在院内设置医务社会工作部是为了应对所处的制度环境，也就基于我国医药卫生体制改革中国家卫健委发布改善医疗服务政策及相关考核指标这一背景。政策规定，在医院内设置医务社会工作专职的，能够在改善医疗服务的考核中获得3分(100分满分)，同时也倡导有条件的医院应设立医务社会工作部。随后F省卫健委也印发了相关通知，要求F省三级医院设置医务社会工作部。所以在卫生体制改革的大环境下，想要适应制度环境，就必须对组织进行一定调整或改变。H医院设置医务社会工作部就成为一个制度的必然要求。

合法性机制限制了医院整体组织的帕累托最优原则，但是却能够提升组织形象，为H医院变相获取利益。例如，H医院成为“2018年度全国改善医疗服务最具示范案例”的28所医院之一，是F省唯一一个获奖的医院。作为应付考核的工具，医务社会工作部可以为H医院塑造良好的形象，提升H医院的社会地位。因此，H医院基于合法性机制向制度环境妥协，将医务社会工作部“异化”为应付考核的工具。

2.医务社会工作部获得合法性地位的追求

医务社会工作部服务受限的“异化”表现主要是基于合法性机制，为了得到社会的认可，取得合法性地位。从国家相关部门出台的政策来看，医务社会工作部可以被看作是一个类社会工作机构的组织，组织的设置也是福利性质的。它的行动逻辑需要遵循专业的价值伦理观念，追求社会公平正义。医务社会工作部的行动受到其福利性质设立基础的影响，其行动也致力于每个社会成员都被公正对待，特别是弱势群体。但是医务社会工作部既然是一个组织，那它必然也是在不同环境条件下生存的：医务社会工作专业伦理的要求、适应医院的制度等。政策制度使得医务社会工作部成立，但是人们日常的观念制度又使得医务社会工作部的合法性地位缺失，其无法按照正常的逻辑生存。

在大众的认知中，医院作为一个有专业权威的场域，只是进行临床治疗的地方。而医务社会工作提供的是临床治疗以外的服务。在强技术场域下，医务社会工作部缺乏医学权威，其专业性得不到患者的信任与认可。在此情况下，医务社会工作部改变原本与案主建立专业关系的方式，转而借助医生的权威与患者建立相对非专业性的关系。这种模式也就意味着医务社会工作的服务对象仅仅被限制在了患者及其家属的范围，医护人员作为服务对象的可能性有限。此外，由于医院整体组织的约束，只进行院中这一部分的服务，院前与院后由其他科室负责。在此意义上医务社会工作部服务对象范围缩小，服务难度增大，整体服务受限。

在医务社会工作初步发展的大环境下，患者、医护人员对于医务社会工作的认知有限，这使得医务社会工作部为获得大众认可意义上的合法性而向“异化”力量妥协，默认医务社会工作部服务受限的状态。换句话说，H医院医务社会工作部基于合法性机制进行了妥协，由此服务受限。

(二) 效率机制下医务社会工作部“异化”的原因

1. 医院追求利益最大化

H医院将医务社会工作部“异化”为变相获取医药费的工具是基于效率机制的考量。在帕森斯看来，医院属于经济生产组织，其目标取向是“适应”，包括从环境中获取足够的资源和设施。^[24]从医院的角度来看，医务社会工作部的“异化”是因为医院希望能实现利益最大化。换句话说，以最少的生产成本实现最大的产出或者在生产成本不变的前提下，获得最大的产出。这意味着医院将其科室资源调整到最优，尽可能地减少不必要的成本或者将更多地资源用到营利性的科室，减少对其他科室的投入。由于合法性机制的制约，设置医务社会工作部是H医院的必然事件，所以只能在设置的情况下尽可能地减少投入或者获取收益。在H医院医务社会工作部“异化”的过程中，这两种方式都有出现。

首先，尽可能减少投入。在医院设置医务社会工作部相当于大的组织内部新生一个小组织，将医务社会工作的任务放到了整个医院内部，增加了协调成本，但是减少了医院向其他社会工作机构购买服务的额外成本。H医院医务社会工作部与随访科合署办公，为医务社会工作部提供了办公地点，并且在各个科室举办活动，避免了对医院内其他空间的争夺。由于医务社会工作部与随访科的主任是同一个，也降低了沟通的成本。另外，为了避免额外更多资金投入，在医务社会工作部成立之初，H医院采用了医务人员转岗的形式。医务人员转岗避免了额外聘用医务社会工作的工资，同时也使医院能够更好地控制医务社会工作部。所以，H医院本着成本最小化的原则，在设置之初就已经基于利益的驱动对医务社会工作部进行了精心的设计，为其成为变相获取医药费的工具埋下了伏笔。

医务人员转岗或者招募兼职社会工作者，医院就不用一年再花十几万元去聘用社会工作者，就省下了这一笔开支……(医务社会工作部B主任)

其次，尽可能地获得利益。医务社会工作的资源链接功能可以为有需求的患者链接相应的经济援助，例如通过类似水滴筹、轻松筹等众筹平台进行筹款。这一方式在确保患者有足够的资金接受医疗服务的同时，变相地增加了H医院的医疗收入。2019年7月，F省慈善总会开发的“慈善联合医疗救助”平台投入试运行，H医院成为第一家试点医院，并且在8月底获得了“慈善医疗众筹定点医院”牌匾。“慈善联合医疗救助平台”可以将患者筹集的善款通过平台直接拨付到医院，在确保善款用处的同时，更加方便地保障了医院的收入。H医院借由医务社会工作部的资源链接这一功能将其“异化”为变相获取医药费的工具。

使用“慈善联合医疗救助”平台的患者N某表示：“自从开始募捐，我隔天就将好心人捐的钱从手机上拨到医院，医院也没再提醒过我让预交住院费。我们的经济压力暂时减轻了一点。”(资料来自于H医院官网)

2. 医务社会工作部追求生存资源

追求生存资源是医务社会工作部专业性淡化背后的行动逻辑，是基于效率机制的考量。组织间的关系不仅仅依赖于各自拥有的资源，也在于这些组织能够调动和控制其他组织资源的能力，即将其转化为治理权力。^[25]前文提到，H医院与医务社会工作部之间的关系也可以看作是组织之间的关系，医务社会工作部是大型组织内部的一个小型组织。H医院医务社会工作部自建立起就是医院组织内部的一员，从属于H医院。由于组织间通常以科层制和行政命令来协调组织间的行为、进行资源调配，所以H医院作为资源的管控者以及权力的拥有者，管理着医院内的各个科室。它对于医务社会工作部的运行以及资源的使用有着合法性的干涉基础。

医院是一个市场主体，盈利是其首要目的，为医院谋求利益是各个科室运作的准则。H医院医务社会工作部是一个非营利性的组织，但它又不同于有着政府购买服务等资金来源的普通非营利组织。所以医务社会工作部作为H医院内的一个新生的组织结构，资源与调控资源的能力缺失。而医院的激励机制又是以营利作为基准的，由此医务社会工作部与医院之间的博弈总是处在弱势地位，它的行为必须符合H医院的规则。换句话说，医务社会工作部能够设立的基础就是其接受H医院的整套规章制度。所以，基于效率机制的考虑，为了从H医院手中获取生存资源，医务社会工作部不得不接受H医院变相获取医药费的隐性条件，在某种程度上让渡自己的专业性，遵从医院的制度，向医院证明其存在的“必要性”。

(三) 合法性与效率机制共同作用下医务社会工作部“异化”的原因

1. 医院方搁置医务社会工作部或寻求制衡

第一，两者冲突情况下医院“搁置”医务社会工作部。从H医院的行动逻辑来看，设置医务社会工作部以及聘用医务社会工作者是政策的倡导与要求，即合法性机制的制约。但是这些行为增加了医院的投资成本，却无法为H医院带来直接利益，阻碍了医院的利益最大化，影响了效率机制的实现。所以在合法性机制与效率机制冲突的情况下，医务社会工作部被“异化”为应付考核的工具以及变相获取医药费的工具，由此名实分离。

医务社会工作部的效益不明，且带有福利性质，所以H医院从本质上排斥医务社会工作部。^[26]但是设置医务社会工作部是H医院受国家政策倡导以及F省卫健委的政策约束下不得不做的事情，合法性机制限制了H医院的利益最大化。宏观制度设施提供了限制条件和相应的激励，医院在已有宏观条件的约束下也会采取相应的对策。^[27]组织中我们经常观察到一种现象：一个组织采纳了很多规章制度，但是在组织运作的过程中这些制度没有被实施。迈耶认为组织的一个重要对策就是要把组织运作和组织结构分离开来，^[15]73也就是组织可以设置某一个结构，但是这个结构与组织的运行可以是分离的状态。换句话说，合法性机制与效率机制对组织行为的要求通常是矛盾的，所以为缓解这种状况，组织常常建构起不同的组织结构但是却将其搁置。所以H医院设置一个医务社会工作部的“壳子”，然后按照自己的心意进行填充。

H医院在不改变医务社会工作部表面制度或者理念的情况下，利用医务社会工作部的行为，增加医院的收益。在合法性机制与效率机制相互冲突的情况下，H医院设置医务社会工作部并由医务社会工作部制定了自身的理念、章程与制度，但是却通过资源控制以及合法性权威限制等阻碍其履行部分专业职能，搁置了其倡导等功能，缩小了医务社会工作部的服务范围，使医务社会工作部名实分离。所以这种“异化”也是将组织结构与组织运行分离的做法，即更深程度的“搁置”。

第二，两者相互依存的情况下医院寻求制衡。前文我们提及，合法性机制与效率机制有时是相互依存的，有时是冲突的。在相互依存的角度上，合法性的身份是效率机制顺利实现的前提，而组织效率(也就是利益最大化)的达成又是合法性机制存在的意义。H医院医务社会工作部的“异化”可以说是合法性机制与效率机制共同作用下的典型表现。合法性机制是效率机制发挥最大作用的基础，同时效率机制发挥最大作用也是合法性机制存在的理由。这是二者相统一的地方。但是合法性与效率之间有一定的张力，并非所有的合法性都会实现效率，中间也需要一定的环节。而在H医院设置医务社会工作部的过程中，这个中间环节就是通过“异化”医务社会工作部寻求制衡。

H医院建立医务社会工作部的目的从表面上来看是因为国家卫健部门相关政策的倡导，也就是基于合法性机制的考量。而这种合法性以及良好的形象是H医院获得良好收益的前提。但仅仅是根据国家卫健委或者F省卫健委的相关政策倡导和要求设置医务社会工作部无法实现医院追求利益最大化的目标。因为政策文本中医务社会工作部设置的目的是为缓和医患矛盾，为患者提供便民化的服务。按这个逻辑，在实际工作中受益更多的是患者，而非医院方。但是H医院在设置医务社会工作部的过程中发现将医务社会工作部变成应付考核的工具，以此获得良好的医疗服务考核评价，塑造良好的形象，继而获得国家及大众的认可，吸引患者，就可以实现获利。合法性的基础能够为医院带来更多利益，即使是非物质性的利益最终也可以转化为物质性的利益；并且设置了医务社会工作部在获得良好的评价的同时，“异化”医务社会工作部为变相获取医药费的工具。这样H医院就既适应了制度环境的要求，也实现了组织对效率的追求。所以在合法性机制与效率机制相互依存的角度，医院寻求合法性机制与效率机制的制衡。

2.医务社会工作部依附医院或寻求生存基础

第一，在冲突的情况下医务社会工作部依附医院。从H医院医务社会工作部的行动逻辑来看，政策文本及专业理念要求H医院医务社会工作部追求社会公平正义，但是生存却要求医务社会工作部迎合H医院的价值取向。合法性机制与效率机制的冲突使得医务社会工作部为获得生存而依附医院，变医务社会工作为医院社会工作。

医务社会工作部的专业价值理念本身是社会福利性质的，并且其设置也是非营利的。但是由于医务社会工作部是医院中的一员，所以其生存资源受到医院的制约。与一般的经济组织不同，医务社会工作部秉持专业的理念以及非营利的性质，所以其对于效率的追求并没有明显的表现，我们仅将其对生存资源的追求看作是效率方面的驱使。H医院在设置医务社会工作部时给医务社会工作部设置了各种制度化的隐性要求，通过行政命令及激励机制等方式行使自己的压迫权力。H医院利用医务社会工作部与其他科室的非营利性的差异，对医务社会工作部进行区别，牺牲了医务社会工作部本能够发挥的作用来获取医院的利益。

作为医务社会工作服务的提供主体，医务社会工作部为获得生存进行了妥协，其自主性受到限制，变医务社会工作为医院社会工作。换句话说，H医院医务社会工作部在实际工作中并没有体现医务社会工作的实质。由此，基于合法性机制与效率机制的冲突，医务社会工作部依附H医院，呈现出了“名实分离”的表征。

第二，在相互依存的情况下医务社会工作部寻求生存基础。从医务社会工作部的行动逻辑看，由于医务社会工作部是一个非营利性组织，所以医务社会工作部对利益的追求相对较弱，所以我们暂且将生存资源的获得看作医务社会工作部对效率的追求。那么获得生存资源是医务社会工作部的理念及规章制度得以执行的前提，而合法性地位的取得、专业服务的提供又是获得生存资源的意义所在。以此理解，合法性机制与效率机制是相互依存的，而在这种情况下医务社会工作部追求生存基础(包括生存资源及合法性地位等)。也就是说医务社会工作部在被“异化”过程中妥协的行动受合法性机制与效率机制相互依存的影响。

H医院通过行政命令等方式下拨资源，限制了医务社会工作部生存所需的物质资源，并且通过激励机制促使医务社会工作部为获得生存资源而让渡了自己的自主性，变相为医院获取医药费。同时，医务社会工作部由于合法性地位的缺失，为获得医院强技术场域内的生存，转而借助医生的权威。综上，在合法性机制与效率机制相互依存的情况下，医务社会工作部追求生存基础。

六、医务社会工作部“异化”现象的破解路径

(一) 发挥合法性机制的保护性作用

1. 通过与患者联盟提升自身合法性地位

医务社会工作部受到人们日常观念的限制，社会认知度不足，合法性地位缺失，这也是医务社会工作部“异化”的一大原因。此外，H医院掌控着医务社会工作部的资源，医务社会工作部为了生存不得不接受医院的规定。医务社会工作部需要寻找联盟，推动合作力量的发展。而如果与患者建立联盟关系，并得到患者的认可，那么医务社会工作部在医院这个强技术场域内就有了自己的专业空间与专业权威，其合法性地位明确，不再需要借助医院的权威性生存。

医务社会工作部“异化”的受益群体是医院，表面上来看损失较大的是医务社会工作部。但是跳出这两者的权力关系框架，从医院整体来看，患者群体是医务社会工作部“异化”的另一大受损群体。对于患者来讲，医院与“异化”后的医务社会工作部是合谋者，医院通过学术权威以及医院这个场域，获得了话语权。而目前H医院医务社会工作部与患者接触也是借由医生的权威，在患者面前混个脸熟，然后再开展工作。医务社会工作部与医院共谋，顺应了主流价值观中医学权威的观念，侵占了患者的部分利益。所以患者与医务社会工作部联盟，可以提升医务社会工作部的合法性地位，避免医务社会工作部因合法性地位缺失而对“异化”进行妥协。

2. 利用制度化环境唤醒医院福利主体意识

针对医院自愿进行福利性质服务的可能性有限这一状况，可以通过合法性机制来影响H医院对医务社会工作部的行为，推动新的激励机制建立，促使H医院社会福利主体意识的“觉醒”。即使这种“觉醒”更像是为了获得合法性地位的妥协。

通过合法性机制、激励机制等唤醒其社会福利主体意识，是将医院这一行动主体纳入到共同改变医务社会工作部“异化”状态行列的重要方式。利用制度化环境对医院市场主体的影响，通过政策发布等形式，使H医院放弃对医务社会工作部的控制，不再将自己的意志强加到医务社会工作部的运行中。如果合法性机制或者激励机制能够给H医院带来的好处比“异化”医务社会工作部能够带来的好处更多，那么本着“两者相较取其利”的原则，H医院也会放弃对医务社会工作部的“异化”。

(二) 避免效率机制的制约

1. 提升医务社会工作部的专业化水平

第一，提升医务社会工作部领头人的专业性。医务社会工作部的领头人需要对医务社会工作有更完整的理解。医务社会工作并不是做了事情以后再套上一层医务社会工作理论的外衣，也并不是完全一字不差地按照理论进行，而是需要专业的实务流程，并且根据具体的情境灵活应对。医务社会工作并不是做慈善、献爱心，它是一门价值中立的学科，有着学科本身的价值伦理。所以医务社会工作部的领导者要真正理解医务社会工作的内涵，并不能仅依靠几次政策解读或者讲座就敷衍了事，而是需要专业且系统地学习。

第二，培育医务社会工作部专职社会工作者的专业能力。如果有条件，最好是聘用医务社会工作专业出身的医务社会工作者，并且不被占用时间做其他无关的事情。专业出身的医务社会工作者需要结合自己的专业知识，吸收医学、心理学等知识，尊重每一位患者，在实践中不断提升自己的专业能力。非专业出身的医务社会工作者也应该对医务社会工作的知识进行进一步深化，利用自身的医学常识，结合医务社会工作的知识，真诚地对待每一位患者。工作时他们应该从医务社会工作的专业价值理念出发，打破医学权威对自己的限制；在其他业务科室工作时，自信地展示自己的专业性，避免辅助者危机。

2. 探索建立医务社会工作有偿服务体系

第一，制定行业规范性的付费服务标准。我国社会工作服务大部分是由政府购买，所以社会工作服务并非是无偿的。医务社会工作服务尤其应该如此。我国需要在借鉴国外规范性社会工作服务收费体系的基础上，探索建立符合我国本土情境的医务社会工作有偿服务体系，制定医务社会工作全行业统一的医务社会工作服务收费标准等。如案主的个案服务，按照单次面谈收费，服务费用按照服务的难易度、社会工作者的专业能力、完成的标准等进行统一性规定。行业规范付费标准的制定也需要本行业的一线医务社会工作者、学界的知名学者、政府相关部门的接洽负责人以及服务对象代表等共同参与制定。

第二，推动医务社会工作领域“政府购买服务”模式。作为社会工作实务的一个重要领域，我国的医务社会工作尚处于初步发展阶段，社会认知度不足，个人付费形式的大环境欠缺。此外，医务社会工作的服务对象基本上是处于弱势的患者或家属。他们中的大部分人没有能力支付医务社会工作服务的费用。因此，与我国社会工作其他领域类似，“政府购买服务体系”是目前比较适合医务社会工作部发展的模式。但是这里的“政府购买服务”并非是指政府购买医务社会工作岗位等模式，而是政府按照医务社会工作行业收费标准进行的服务购买。此模式下最佳的方案是将医务社会工作的费用包含在基本医疗保险的报销范围之内。

(三) 防止合法性机制力量的恶性转化

1. 弱化相关部门保护性权力的限制

在合理利用保护性力量的同时，医务社会工作部要提高自己控制自己的能力，防止其他各方行动主体对自己的限制。上文我们提及，应对H医院医务社会工作部“异化”的有效方式之一就是将卫健委等部门对医务社会工作部保护性的一面最大化。但是通过保护性力量改善目前医务社会工作部处境的同时，我们也要警惕保护性力量向压迫性力量转变。制度化的方式在制约医院行为的同时，可能会给医务社会工作部带来行政性的压迫。而医务社会工作部是一个带有“中立”价值观的组织，不应该在价值观上受医院市场化力量或者政府相关部门行政力量的影响。

政府对于医务社会工作部与医务社会工作的期待与医务社会工作专业本身存在差异。医务社会工作部在医院的限制下“异化”是医务社会工作部发展的一个困境，而医务社会工作部的行政化也是医务社会工作部发展的壁垒，所以不能为了挣脱一方的限制，而陷入另一方的掣肘之中。保护性的权力也属于权力限制的一部分，在不同的情境中，权力的性质可能会产生改变。虽然保护性的权力具有生产性，但是在权力控制模式下，当医务社会工作部的自主性降低，保护性权力就很容易变成压迫权力，并且将这种权力合理化。所以在利用保护性权力纠正医务社会工作部“异化”的同时，我们也要警惕其向压迫性权力转化。

2. 警惕医务社会工作部的权威

医务社会工作部“异化”意味着医务社会工作部顺从了传统医学权威的观念，与医院共谋，在医学的场域内强化了对患者群体的压迫。为了摆脱医学权威的观念，医务社会工作部与患者群体达成合作。由于医务社会工作部对联盟及倡导有专业的认知，所以在认知不平等的环境下合作，医务社会工作部很容易成为联盟的推动者或者主导者，这对案主而言是一种无形的专业权威压迫。所以医务社会工作部与患者的联盟也需要警惕自身的权威。

在社会工作领域，“案主自决”这一话题是学界一直讨论的焦点。医务社会工作领域同样如此。没有人能够界定何种程度干预的导向性是合适的，所以案主自决的争论都局限于临床情境，着眼于案主——工作者——机构三者的架构。^[28]在医务社会工作部与患者的联盟中要警惕医务社会工作部自身的权威。医务社会工作部与医务社会工作者对待患者群体的态度也存在不同，医务社会工作者更尊重案主的权力，但是医务社会工作部作为一个组织可能因为生存等因素对患者群体施加权威，所以要警惕医务社会部的权威。

七、讨论与总结

与以往的研究相比，本文的贡献之处有两点。第一，从研究对象来讲，研究的是医务社会工作部的“异化”，侧重分析医院以及医务社会工作部两个行动主体的行动逻辑，对揭示组织异化的内在逻辑具有一定的参考价值。第二，从分析视角来看，本文从效率机制以及合法性机制的视角出发，分析H医院基于合法性机制建立了医务社会工作部，而基于效率机制将医务社会工作部“异化”以及H医院医务社会工作部基于效率机制及追求合法性地位默认“异化”的状况。从组织社会学的角度出发，运用比较的理论(交易成本学派的效率机制以及制度学派的合法性机制)，为医务社会工作的相关研究提供了一种新的参考视角。

医务社会工作在我国尚且是一个新生领域，所以鼓励或强制设置医务社会工作部的政策文本在设计之初需要考虑更多因素。现有政策文本对医务社会工作部的认知及规范性欠缺。医务社会工作部“异化”的本质是推动医务社会工作发展的政策文本的初衷与医院市场化主体的性质本身存在矛盾，也就是效率机制与合法性机制及其共同作用的影响。但是现有的政策文本在设置医务社会工作部时没有考虑到医务社会工作部设置后的生存性问题。医务社会工作部之所以没有达成“缓解医患矛盾，为患者提供便民化服务”的政策目标，从医务社会工作部这一行动主体来讲是因为缺少生存性资源以及受到医院场域内医学权威性的制约，归根结底是因为它缺乏自身的生存基础(医院场域内的合法性地位以及生存所需的物质基础等)。

但是相对于F省或者一部分其他省份的医院而言，H医院医务社会工作部能够设置本身对于医务社会工作发展而言就是一大进步。因为我国目前仍有很多医院没有设置医务社会工作部，医务社会工作发展道阻且长。一个行业从新生到发展初期，需要耗费很大的精力，也需要耗费比较长的时间；在发展摸索的程中，难免也会走一些“弯路”。促进医务社会工作部的良性运行需要国家、医院以及医务社会工作行业、医务社会工作者以及患者群体共同努力。由于各方的利益不一致，行动逻辑各不相同，如何调动各方的努力需要更进一步探讨。

注释

① 资料来源：https://zhuanlan.zhihu.com/p/100244390?from_voters_page=true.