气候变化是全球人群健康的重大威胁之一^[1-2], 既可直接影响人类健康, 如热浪极易引发中暑等疾病^[3-4], 也可通过改变介水、虫媒传播的传染性疾病的分布间接损害人类健康^[5]。初级卫生保健是通过群众、个人与家庭共同参与的最基层的卫生保健组织^[6], 因具有传染病监测和防治、为社区提高额外支持等功能在应对气候的健康风险方面起重要作用^[7-8]。基层医疗卫生人员作为初级保健的实践者, 其对气候变化的认知情况会影响到初级保健质量。我国城乡气候变化的健康风险存在极大差异, 城市主要是高温形成的热岛效应^[9]以及气候变化对水和能源系统供应、排水系统、交通等基础设施的影响, 乡镇则是气候变化通过影响淡水供应、粮食安全和农业收入影响健康^[10]。此外, 我国城乡的基层医疗机构发展不平衡, 乡镇基层医疗卫生机构在资源配给、人才方面等更匮乏^[11-13]。以上均有可能导致城乡基层医疗卫生人员对气候变化及其健康风险的认知差异, 并影响其采取不同的健康风险应对策略。

目前国内外关于气候变化对人类健康影响的研究, 大多关注的是气候和健康的实证关系^{[3, 14-15]}, 对于初级卫生保健作用的研究显得比较局限^[16-18], 特别是缺乏基于城乡差异视角的研究。本文分析城乡基层医疗卫生人员对气候变化认知差异及相关影响因素, 为针对性地制定提高城区和乡镇基层卫生机构应对气候变化风险能力的政策提出建议。

1 对象与方法 1.1 研究对象

采取分层整群随机抽样的方法, 结合可行性, 按照经济和社会发展水平高、中、低, 选取广东省的深圳市龙岗区、江门市新会县、汕尾市海丰县为调查地点(图 1), 随机抽取共21家城区和10家乡镇基层医疗卫生机构, 调查对象包括抽取所得医疗机构中全体临床医生、护士、公共卫生人员和其他医院非一线工作者(如医学检验人员、技术后勤人员等)。

1.2 研究方法

采用项目组设计的问卷进行调查, 问卷第一部分为基本信息, 包括年龄、性别、任职时间等; 第二部分为对气候变化的认知情况, 包括对气候变化发生及其原因的认知、对高温热浪的健康风险、气候变化与传染病关系和气候变化对脆弱人群影响的认知。采用"问卷星"制作线上问卷, 调查前对问卷调查员进行统一培训, 由问卷调查员在现场进行线上问卷发放、填写督导, 并确认问卷的完整提交, 确保问卷填写质量。被调查者在填写问卷前均知情同意。

1.3 数据分析

将"问卷星"后台数据导出并编制数据库, 采用SPSS 16.0软件和SAS 9.2软件进行分析。分析包括:①定量资料的基本描述性分析; ②单因素差异分析:城乡基层医疗卫生人员对气候变化正在发生的认同程度及其发生原因认知情况的卡方检验, 气候变化健康风险认知评分的秩和检验(评分项目包括三方面:高温热浪对人体健康的影响的认知、气候变化与传染病关联影响的认知、气候变化脆弱人群的认知, 每个项目在问卷中设置为多选题, 选项均为正确答案, 因此每选择一个答案得1分); 其他基本信息与对气候变化正在发生程度及其发生原因、气候变化健康风险的关联性检验; ③多因素logistic逐步回归法分析:因变量包括基层医疗卫生人员对气候变化的认同程度(高或低)、对气候变化原因的认识正确与否、气候变化的健康风险认知评分, 以工作地点(城区或乡镇)为固定自变量, 并引入所有基本信息(包括社会经济水平、职业、性别、年龄、学历、任职时间、职称级别、家庭人均年收入), 通过逐步回归法(α_入=0.10, α_出=0.11)确定有统计学意义的自变量纳入logistic最终回归模型, 探究在其他因素被纳入的情况下城乡差异对基层医疗卫生人员对气候变化认知情况的影响程度。P < 0.05判定差异有统计学意义。

2 结果 2.1 研究对象的基本情况

本次调查共发放问卷787份, 回收787份, 有效问卷733份, 问卷有效率93.1%。在被调查的基层医疗卫生人员中, 工作地点在城区的占45.3%(332/733), 在乡镇的占54.7%(401/733);临床医生占33.4%(245/733)、护士占29.9%(219/733)、公共卫生人员占22.8%(167/733)。经卡方检验, 城乡基层医疗卫生人员的性别差异无统计学意义, 但在社会经济水平、职业、年龄、学历、任职时间、职称级别、家庭人均年收入方面的差异具有统计学意义(表 1)。

2.2 城乡基层医疗卫生人员对气候变化的认知差异

2.2.1 对气候变化发生及其原因的认知差异

63.8%(468/733)的基层医疗卫生人员同意或非常同意气候变化正在发生, 且超过一半的人能正确认识到气候变化是由环境和人类活动共同引起且人类活动占主要地位(表 2)。其中, 城区卫生人员比乡镇对气候变化发生的认同程度更高, 城区有76.2%(253/332)的人同意或非常同意气候变化正在发生, 乡镇仅有53.6%(215/401)(χ²=45.6, P < 0.01)。对于气候变化发生原因的认知, 城区卫生人员和乡镇的差异无统计学意义(χ²=5.52, P=0.24>0.05)。

其他单因素分析发现, 性别(列联系数=-0.103, P < 0.01)、学历(Gamma=0.273, P < 0.01)、职称级别(Gamma=0.236, P < 0.01)与气候变化认同程度的关联具有统计学意义; 而性别(列联系数=-0.117, P < 0.01)、学历(Gamma=0.080, P=0.03)则与气候变化正确原因认知的关联具有统计学意义。单因素分析结果认为男性比女性、学历高的人比学历低的人更加认同气候变化正在发生且更能识别其正确原因。

2.2.2 对气候变化健康风险的认知差异

在所列出的高温热浪对健康影响条目中, 乡镇基层医疗卫生人员选择正确的条目数的平均数为3.52项, 城区为3.61项(表 3), 城区卫生人员对高温热浪的健康风险认知水平比乡镇略高, 但经秩和检验差异不具有统计学意义(z=0.330, P=0.74>0.05);关于气候变化与传染病的关系, 乡镇卫生人员选择正确的条目数的平均值为3.52项, 城区为3.36项, 乡镇略高于城区, 但差异不具有统计学意义(z=-0.948, P=0.34>0.05)。乡镇卫生人员对气候变化脆弱人群的识别水平略高于城区, 乡镇基层医疗卫生人员选择正确的条目数的平均值为5.61项, 而城区为5.08项, 差异具有统计学意义(z=-3.977, P < 0.01)。

其他单因素分析发现, 学历(Gamma=0.111, P=0.02 < 0.05)越高, 对高温热浪健康风险认知水平越高, 但学历水平与脆弱人群识别水平呈负相关(Gamma=-0.093, P=0.02 < 0.05);人均家庭年收入(Gamma=0.120, P < 0.01)越高, 对气候变化与传染病关系认知水平越高。

2.3 城乡基层医疗卫生人员对气候变化认知情况的多因素分析

2.3.1 对气候变化发生及其原因的认知

城乡差异仍是基层医疗卫生人员对气候变化正在发生认同程度的影响因素, 城区的认同程度比乡镇高69.1%。进入逐步回归最终模型的变量还包括社会经济水平、职业、性别与人均家庭年收入, 而经单因素检验差异有统计学意义的学历、职称级别, 经逐步回归分析后均未进入模型。认同程度的性别差异无统计学意义; 社会经济水平越高, 认同程度越高, 经济水平中等的是低等的2.20倍, 高等的是低等的1.91倍。临床医生相比其他职业认同程度最高, 护士比其低48.8%, 公共卫生人员比其低40.6%, 其他医院内非一线工作者比其低39.8%;人均家庭年收入大于15万元的认同程度是小于3万元的2.70倍(表 4)。

城乡差异对基层医疗卫生人员认识气候变化原因正确与否的影响无统计学意义。进入逐步回归最终模型的变量还包括:职业、任职时间, 而单因素检验时有统计学意义的性别与学历未进入模型。护士对气候变化正确原因的认知比医生低60.9%, 其他医院内非一线工作者比医生低37.9%;任职时间大于10年者比任职时间小于5年者低40.6%(表 4)。

2.3.2 对气候变化的健康风险的认知

城乡差异对基层医疗卫生人员高温热浪健康风险的认知和气候变化与传染病关系的认知影响均无统计学意义。进入高温热浪健康风险认知逐步回归模型的变量还包括:年龄、职称级别与人均家庭年收入, 尽管学历在单因素检验时差异有统计学意义, 逐步回归筛选后未进入模型。另可知, 在对高温热浪健康风险的认知上, 中级职称者比初级及以下者高66.3%;相较于家庭人均年收入在3万元以下者, 3万元及以上至9万元以下者的风险认知高42.8%, 9万元及以上至15万元以下者则高62.8%。进入气候变化与传染病关系认知逐步回归模型的变量还包括:社会经济水平、职称级别, 社会经济水平中等者比低等者低42.1%;中级职称者是初级及以下职称者的1.38倍, 副高级及以上则是其2.01倍(表 5)。

在对气候变化脆弱人群的认知上, 城乡差异影响显著, 且城区比乡镇认知评分低32.7%。进入模型的其他变量还包括:社会经济水平、职称级别, 而经单因素检验的学历, 经逐步回归筛选后未进入模型。此外, 社会经济水平中等者比低等者低55.7%, 社会经济水平高等的比低等的低48.3%;中级职称者比初级及以下者高45.4%, 副高级及以上者则高87.7%(表 5)。

3 讨论与建议

气候变化对人类健康产生重要威胁, 初级卫生保健部门在应对气候变化健康风险扮演重要角色, 基层医疗卫生人员掌握气候变化相关知识显得尤为重要。结合我国城乡基层医疗机构发展不平衡的现状, 了解基层医疗卫生人员对气候变化及其健康风险的认知现状及城乡差异情况, 有利于政府制定切实有效的政策与措施应对气候变化带来的公众健康威胁。

研究表明基层医疗卫生人员对气候变化的总体认识水平不高, 仅63.8%(486/733)的人认同气候变化正在发生, 仅55.4%(406/733)的人认为气候变化主要由人类活动引起, 这与汪庆庆等^[17](71.9%)、苏丽琴等^[19](75.2%)的研究结果相比, 知晓率低。但汪庆庆和苏丽琴等研究的调查对象多为省市级医疗机构的卫生人员与疾病预防控制中心和卫生监督所的在职人员, 基层医疗卫生机构由于区域经济和人才待遇等的限制, 卫生人员素质可能不及以上两者, 造成其对气候变化基本知识储备较差。

调查的城乡基层医疗人员在社会经济水平、职业、学业、年龄等方面的分布存在较大差异, 为此将所有相关因素共同纳入模型进行多因素回归分析。结果发现城乡基层医疗卫生人员对气候变化认知的差异首要表现在城区卫生人员更加认同气候变化正在发生, 这与李玉洁^[20]的研究结果有相似之处, 其结果表明城市公众更认同气候变化发生的各现象。已有研究表明卫生人员对气候变化的认知情况与其应对意愿密切相关^[21], 因而更不认同气候变化正在发生的乡镇卫生人员, 紧迫感更低, 在采取应对措施的意愿上也可能更低; 其次, 乡镇卫生人员更能甄别出气候变化脆弱人群, 这可能由于乡镇和边远人群更易受到气候变化影响^[10]。

此外, 城区卫生人员更能感知高温热浪健康风险, 而乡镇卫生人员更能认知对传染病与气候变化的关系, 虽然差异不具统计学意义, 但仍可一定程度提示城区和乡镇面临的主要气候变化风险不同(高温热浪对城市人群影响显著高于乡村^[22], 传染病如登革热等^[23]对乡村的影响更大), 可能导致其卫生人员的认知不同, 因而可能进一步采取的风险应对策略也不同。研究还发现临床医生相比护士、公共卫生人员, 更认同气候变化正在发生且更能识别其发生原因; 基层卫生人员职称级别越高, 越能感知气候变化健康风险, 这可能与他们有更多的工作经验有关。学历和性别也被认为是影响基层医疗人员对气候变化及其健康风险认知的重要因素, 其在单因素检验中均具有统计学意义, 但多因素逐步回归分析中这种影响不再突出, 这可能是其与职称级别、职业等存在潜在关联所致。

不少研究显示缺乏应对气候变化的相关信息与知识是卫生系统应对气候变化健康风险的主要障碍。美国一项针对地方卫生部门管理人员的研究中, 绝大多数人(77%)认为他们所在的卫生部门缺乏评估气候变化风险的专业知识, 也缺乏制定有效适应计划(83%)或有效缓解计划(86%)的专业知识^[24]。《柳叶刀》的报告指出发展中国家缺乏面临气候变化脆弱性的关键信息, 加强卫生系统检测和信息分析能力至关重要^[25]。Wei等^[26]在我国山西省的研究也认为开展针对卫生专业人员的内部培训以提供有关气候变化的最新知识非常有必要。

综上所述, 建议:①开展专业的培训:一方面提高基层医疗卫生人员对气候变化正在发生的认同度, 以增强其应对气候变化的紧迫感, 且尤其应针对乡镇地区; 另一方面, 应根据城区和乡镇面临的不同的气候变化健康, 因地制宜地采取不同专业技能培训以提升基层医疗卫生人员应对气候变化健康风险的专业能力; ②将应对气候变化的健康风险与基层医疗卫生机构的国家基本公共卫生服务工作紧密结合, 增强卫生人员应对气候变化的主动性; ③政府加强重视, 推行气候变化与健康融合相关政策与机制, 提升基层医疗卫生人员素质。

致谢: 感谢中山大学公共卫生学院马思晰、王诗语、林宗钰在参加本研究现场调查时付出的辛勤工作。