胃癌是起源于胃粘膜上皮的恶性肿瘤，发病率很高，是世界上第五大常见的癌症，其病死率居全球恶性肿瘤病死率的第三位^[1]。中国属于胃癌高发区域，每年有40万新发胃癌患者，占世界胃癌患者总数的42%^[2]。据《2016中国肿瘤登记年报》^[3]显示，在全国肿瘤登记地区胃癌的发病率居第三位，达33.66/10万，占全部癌症发病的11.83%，仅次于肺癌和乳腺癌，其死亡率也同样很高，居全国第三位，达24.11/10万。在江苏省，胃癌的发病率和死亡率居第二位，胃癌发病率为44.66/10万，死亡率达32.98/10万，略高于全国水平^[4]。射阳县位于江苏盐阜平原东部，胃癌发病率和死亡率均居该县第二位，仅次于肺癌，其中该县男性世界标化率的45.18/10万，远远超过全国男性胃癌世界标化率30.94/10万，也高于江苏省男性胃癌发病水平；在女性中也得到同样结果，该县女性世界标化率为20.33/10万，远超全国女性胃癌的世界标化率12.46/10万。另外在死亡率方面，该县男性和女性胃癌死亡率分别为男性和女性世界标化率的2倍左右，也超过江苏省整体水平，整体形势不容乐观，胃癌一直威胁着射阳县人民的健康^[3]。近十年来，江苏省射阳县胃癌水平一直高于国家整体水平。近年来，国家已对射阳县周边环境污染进行治理，并实施改水改厕政策，使江苏省射阳县的环境卫生得到了很大的改善，但其胃癌水平并未发现有明显下降，一直威胁着人们的健康。关于胃癌的危险因素，国内外开展了大量的研究，多数研究提示胃癌是多因素联合作用的结果，目前研究最多的是饮食因素、生活习惯等，其中有研究发现日本和中国居民移民美国之后胃癌的发病率有所下降，说明环境因素也是胃癌的重要影响因素^[5]。本研究将通过调查研究对象的生活居住环境、饮食习惯、生活方式、情绪特征等因素，探讨江苏省射阳县胃癌高发的原因，为胃癌的有效预防提供依据，为有效减轻射阳县人民的疾病负担提供依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

研究对象选择江苏省射阳县居住10年及以上的常驻居民。根据病例数和对照数相等的非匹配设计样本量计算公式，如下：

式中：

p₀——研究因素在对照组人群中的暴露率；

p₁——研究因素在病例组人群中的暴露率；

RR——研究因素与疾病关联强度的估计值；

α——希望达到的统计学检验假设的显著性水平；

1-β——希望达到的统计学检验假设的效能；

Z——标准正直分布临界值。

本次研究设检验的显著性水平α=0.05，Z_0.05/2=1.96；检验把握度β=0.10，Z_0.10=1.282；p₀=0.4；OR=2.0，代入公式得n=181，即病例组和对照组每组的调查人数为181人，共计362人。

此次调查病例从当地肿瘤登记系统中选取，以乡镇为单位采用随机整群抽样的方法进行抽取，按照样本量大小根据地理位置等因素选择随机抽取的6个乡镇的90岁以下2013—2018年近5年所有新发病例，病例应经县或县以上医院经病理诊断确诊，排除不能被访问者以及不同意参与该项目者。对照从6个乡镇所有非胃癌人群共计159288人中随机抽取，以频数匹配的原则按照年龄、性别匹配对照，每10岁为1个年龄组，例如(40~49)岁，(50~59)岁等，要求各年龄组人数与病例组相同，且与病例组男女比例相同。最终共调查189对病例和对照，超过样本量的181对，结果可靠。

1.2 调查内容

采用入户调查的方式，由经过同意培训的调查员进行面对面问卷调查。调查内容包括年龄、性别、身高、体重和文化程度等人口学特征，生活居住环境，包括现在供水类型、饮水末梢周围30 m有无污染、户厕类型、污水处理方式及垃圾处理方式等，并询问10年前的相关状况、饮食习惯，包括饮食口味、食物的软硬、食物的冷热、是否食用辛辣食物、食用腌菜泡菜的频率等，以及吸烟、饮酒、饮茶等个人生活习惯和情绪性格特征等。

1.3 数据分析

使用Epidata 3.1软件进行问卷录入，采用SAS 9.3软件进行单因素、多因素非条件Logistic回归分析，计算各因素的比值比(OR)和95%置信区间(95%CI)。对于二分类变量，可直接进入模型，对于多分类变量，需探索合适的形式进入模型，若自变量与Logit P之间有线性关系，若直接进入模型；若二者之间无线性关系，则以虚拟变量的形式进入模型。

1.4 质量控制

所有调查员经过统一培训方可进行调查，调查现场设有专门负责人进行问卷核查，检查问卷填写是否完整，有无逻辑错误，发现有误或填写不完整的，当场重新询问并进行了修改。本次调查共发放调查问卷410份，收到调查问卷402份，问卷应答率为98%，其中有效问卷378份，有效问卷率为94%。问卷录入采用双录入方式保证数据质量，双录入一致率为95%。该项目通过伦理审查(编号：201811)，且所有调查对象均签署知情同意书。

2 结果 2.1 基本情况

病例组和对照组人群各189名，病例和对照按照年龄、性别进行成组匹配，民族均为汉族，故病例组和对照组在年龄、性别、民族特征上均衡可比。文化程度、婚姻状况在病例组和对照组之间未见显著性差异(P>0.05)，故两组均衡可比(表 1)。

2.2 单因素分析

2.2.1 BMI、收入及生活居住环境单因素非条件Logistic回归分析

BMI、年收入、污水排放方式、垃圾处理方式属于多分类变量，经过线性分析，发现只有年收入与Logit P之间存在线性关系，故年收入直接进入模型，而BMI、污水排放方式、垃圾处理方式以哑变量的形式进入模型。在超重、年收入方面，病例组和对照组之间差异有统计学意义(P < 0.05)，而在10年供水类型改变、10年饮水末梢周围有无污染的变化、10年污水排放方式改变、10年垃圾处理方式的改变这些方面，两组之间未见显著性差异(表 2)。

2.2.2 饮水、饮食、吸烟等个人生活习惯单因素非条件Logistic回归分析

对多分类变量进行线性分析，饮水量与Logit P之间存在线性关系，直接进入模型，而饮食口味、食物冷热、食物软硬、吃饭所用时间及食用腌菜频率5个方面不存在线性关系，以哑变量的形式进入模型。在是否饮用开水、饮水量、饮食口味、食物软硬、吃饭所用时间、吸烟、食用腌菜频率及是否饮酒8个方面，两组差异有统计学意义(P < 0.05)，而在食物冷热、是否吃辛辣食物2个方面，在两组之间未见显著性差异(P>0.05)；(表 3)。

2.2.3 情绪特征单因素非条件Logistic回归分析

对多分类变量进行线性分析，平时心情、是否爱生气与Logit P之间存在线性关系，直接进入模型，而近年来心情变化不存在线性关系，以哑变量的形式进入模型。在平时心情、是否爱生气、是否经历不幸事件、近年来心情变化4个方面，两组之间差异均有统计学意义(P < 0.05), (表 4)。

2.2.4 胃部疾病及家族史单因素非条件Logistic回归分析

对于是否患有胃炎胃溃疡等胃部疾病、是否有胃癌家族史以及是否有幽门螺旋杆菌感染等因素进行单因素分析，发现在是否患有胃部疾病、是否有胃癌家族史两个因素在两组之间差异具有统计学意义(P < 0.05)，而对于幽门螺旋杆菌感染，两组之间差异未见统计学意义(P>0.05);(表 5)。

2.3 多因素分析

将单因素分析中P < 0.05的变量进入多因素非条件Logistic回归分析模型，其中包括BMI、年收入、否饮用开水、饮水量、饮食口味、食物软硬、吃饭所用时间、食用腌菜频率、吸烟、饮酒、平时心情、是否爱生气、是否经历不幸事件、近年来心情变化、是否患胃部疾病和胃癌家族史，由于不同年龄、不同性别胃癌的发病率不同，故将年龄、性别纳入模型对研究因素加以控制。对所有纳入变量进行共线性诊断，发现各变量之间不存在共线性问题，同时，对变量进行交互作用探索，发现加入是否经常生气与是否经历不幸事件交互作用项之后，Pearson χ²和Deviance值明显升高，提示加入交互项使模型变差，二者之间不存在交互作用。最终结果显示：超重(BMI>23.9)(OR=9.002)、饮食偏咸(OR=3.290)、食用腌菜每周(1~3)次(OR=6.892)、食用腌菜每周超过3次(OR=3.851)、经历不幸事件(OR=4.699)和患胃部疾病(OR=3.973)是胃癌发生的危险因素，高年收入相比年收入低(OR=0.533)和饮水量大相比每天饮水少(OR=0.622)是胃癌的保护因素，在多因素分析中，未发现饮水习惯食物硬度、吃饭所用时间、平时心情及近年来心情变化与胃癌之间的关联性。而吸烟、饮酒及胃癌家族史由单因素分析中的危险因素在多因素分析时变得无统计学意义(表 6)。

3 讨论

本研究采用以人群为基础的病例对照研究，探讨了胃癌的影响因素，研究发现超重、饮食偏咸、经常食用腌菜、经历不幸事件及患有胃部疾病均为胃癌的危险因素，而与低收入者相比，收入较高是胃癌的保护因素。同样，在饮水量方面，与每日饮水量较少者相比，饮水量较多也对胃癌的发生有保护作用。同时吸烟、饮酒和胃癌家族史等因素在单因素分析中也发现其是胃癌的危险因素。

大量研究显示胃癌与饮食、饮水等生活习惯密切相关。研究显示，高盐食品可损伤胃黏膜上皮细胞增生，导致胃黏膜发生病变^[6]。同时，高盐食物还能使胃酸分泌减少，抑制前列腺素E的合成，前列腺素E具有提高胃黏膜抵抗力的作用，如果其合成减少，就使胃黏膜易受各种攻击因子攻击而损伤，发生胃部病变^[7]。也有江苏省大丰市的一项研究结果显示^[8]，进食速度快，吃烫食和吃咸食是胃癌的危险因素。有研究显示腌菜与胃癌的发生有关，本次研究也发现了这种关联性，研究^[9]提示可能与腌菜中含有大量硝酸盐和亚硝酸盐有关，胃癌患者胃液硝酸盐与亚硝酸盐含量明显高于健康组，提示腌菜等与胃癌相关。而且硝酸盐氮进入人体后，人体中还原性微生物的作用下可将其还原为亚硝酸盐，进一步可生成具潜在致癌性的N-亚硝基化合物^[10]，内源性N-亚硝基化合物与胃癌之间存在关联性。亚硝酸盐氮是水体中含氮有机物进一步氧化进行硝化过程的中间产物，饮用水中亚硝酸盐氮含量过高时可使得人类肝癌、食道癌和胃癌的患病率增高^[11]。另外，吸烟也是影响胃癌发病的重要因素，烟草中含有亚硝胺及多环芳烃等多种致癌物质，进入消化道损伤黏膜，诱导胃肠上皮化生^[12]，从而引发胃癌。精神心理因素的影响也不可忽视，在本次研究中，经常生气及遭遇不幸事件是胃癌的危险因素，而在单因素分析中，也发现心情不愉快，近年来心情一直不好也影响胃癌的发生。

关于胃癌家族史的影响，本次研究仅在单因素分析时提示其是胃癌的危险因素，但其对胃癌的影响不容小觑，一项前瞻性研究显示^[13]，约10%的胃癌存在家族聚集现象，胃癌家族史，尤其是父母的病史，可能影响年轻胃癌患者的死亡率，胃癌患者的一级亲属发生的风险远远高于普通人群。另有一项病例对照研究^[14]也得出了类似的结论，父母中由一方患胃癌就会大大增加子女胃癌的发病风险(OR=4.54，95%CI：2.45~8.40)。另外，幽门螺杆菌感染与胃癌的发生已经经过了广泛的深入研究。有相关研究结果显示^[15]，全球约有75%的胃癌是由幽门螺杆菌感染引起的炎症和损伤所致，但具体机制尚无统一说法。本次研究未发现二者之间的联系，可能与如下原因有关，此次研究采用回顾性问卷调查方式进行，而且调查人群绝大多数为乡镇农民，他们中间大部分人未进行过相关体检，故在问卷过程中多数回答为不知道或没有幽门螺杆菌感染，从而对结果产生一定的影响。本次研究还发现患胃部疾病是胃癌的危险因素，多项研究提示，从接触致癌物到患病是一个渐进的过程，Correa^[16]研究肠型胃癌的自然史，提出其发病模式是：正常胃黏膜→慢性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→不典型肠上皮化生→胃癌。另有病例对照研究^[17]也显示，浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡等胃部疾病是胃癌的危险因素。在本研究中也得出一致结论。

另外，有学者提出胃癌的发生可能与土壤、地质分布和饮用水等因素相关。研究提示^[18]，淮河流域江苏段在农村居民饮用水中发现苯并(a)芘、多环芳烃及有机氯农药等物质的超标，对人民的健康存在风险。另外四川省的一项研究^[19]也提出，饮用水水源的污染与癌症尤其是消化道癌症的关系很大，且癌症的发病率与水源水的污染程度呈正相关。本次研究中，单因素分析未发现环境因素与胃癌之间的关联性，分析其主要原因可能是调查人群全部来自射阳县，射阳县全县统一实施改水改厕等项目，这样各调查对象之间环境因素无明显差异。但是环境卫生与我们的健康密切相关，保证清洁卫生的环境对我们的健康是有益的。

综上所述，胃癌的发生与多种因素相关，是多种因素联合作用的结果。人们可以通过改变不良生活习惯，包括戒烟、清淡饮食和少吃腌菜等，加强体育锻炼，保持心情舒畅，保持乐观心态，多摄入蔬菜水果，多饮水来保证身心的健康，预防胃癌的发生。