化妆品不良反应监测是化妆品上市后安全监管的重要手段之一。因其覆盖人群广、监测网络全、靶向性高等优点，在化妆品安全监管中发挥着越来越重要的作用。我国化妆品不良反应监测工作尽管开展早，但发展过程中经历多次机构改革，监测方式方法都有较大变化。从2011年原国家食品药品监督管理局印发《关于加快推进化妆品不良反应监测体系建设指导意见》开始^[1]，我国在原有药械安全性监测体系的基础上，开始筹划化妆品不良反应监测工作。不同于药品和医疗器械，化妆品有其明显的特征性，如属于快速消费品、更新换代快、经营不需要许可等，决定了化妆品不良反应监测工作的特殊性，并不能完全照搬药械监测的做法。山东省化妆品不良反应监测工作起始于2012年，化妆品不良反应报告数量逐年递增，以医疗机构监测哨点为主的监测体系网络初步建成，各项制度规范进一步完善，对一些监测方式方法做了一些探索^[2-5]。随着工作的不断深入，也遇到了一些问题和困难，这些问题和困难大都具有共性，本文现就这些问题和困难结合当前形势进行分析思考，以期为监测同行一些启发。

1 调整监测范围

原国家食品药品监督管理局《关于加快推进化妆品不良反应监测体系建设指导意见》对化妆品不良反应有明确的定义，即人们在日常生活中正常使用化妆品所引起的皮肤及其附属器的病变，以及人体局部或全身性的损害。不包括生产、职业性接触化妆品及其原料所引起的病变或使用假冒伪劣产品所引起的不良反应^[1]。概念决定监测范围，定义中两个关键点需要予以关注，一是合格的“化妆品”，另一个是“正常使用”，这和药品不良反应定义相类似。现行监测模式是按照可疑即报原则收集相关数据，这些数据既包含了合规的化妆品不良反应，也包括不合理使用、违法添加、贴牌等假冒产品导致的异常反应，这些已经超出了不良反应的范畴，只能用“化妆品不良事件”来界定。化妆品不良事件没有官方的定义，但也有章可循，药品不良事件就是一个很好的借鉴。在化妆品不良反应监测工作起步阶段，要做好化妆品不良反应监测工作，需要拥有多专业知识的监测队伍，涵盖皮肤病学、化工、毒理等多学科，当前以药械监测队伍为基础建立的兼职监测队伍，远远达不到监测工作的需求，也就无法开展常规的不良反应监测工作。另外，化妆品市场以及监管的主要矛盾还将长期处于非法添加等质量问题，这决定了当前化妆品不良反应监测工作的重心应放在“化妆品不良事件”监测方面，从而更好的契合市场问题和化妆品监管的需求。通过完善的化妆品不良反应监测网络，理论上是可以收集到绝大部分化妆品使用后出现的异常反应数据，既包括正常的化妆品不良反应，也包括不合理使用以及非法添加等问题化妆品导致的不良事件，只需要在实际监测工作中，针对不同类型数据采取不同的处理方法，采取针对性的监管措施，达到监测工作效益最大化。

受制于化妆品不良反应定义的限制，从事化妆品不良反应监测的人员难免产生一些疑虑，对监测工作的范围把握不准，这需要监管部门考虑修订化妆品不良反应的概念及监测范围，借助药物警戒^[6]的理念引入化妆品警戒^[7]的概念，扩大监测范围。

2 进一步明确监测目的

从事化妆品不良反应监测的工作人员要明确开展监测的目的，从而不至于为了监测而监测，迷失方向。化妆品不良反应监测工作最终的目的简单来说就是为了保障公众的化妆品消费和使用安全。落到实际工作中，应该分为两个方面。一是服务化妆品行政监管的目的。化妆品不良反应监测发现的风险信号或者线索，要发挥更大作用，必须借助行政监管的力量，如发现化妆品导致严重不良反应，监管部门可以对相关产品进行检验或者对相关企业开展检查，必要时可以采取召回、停止销售等措施，从而避免影响更多人群的使用安全。做好服务化妆品行政监管，就是要做好技术支撑的作用，信号要准，发现要快，要加强对监测数据的分析利用，建立科学的分析评价方法，挖掘有价值的化妆品风险线索，使得监管措施更具有靶向性。二是服务公众的目的。化妆品不良反应监测事关公众权益，所以化妆品不良反应监测的信息公众应有知情权，同理化妆品不良反应监测的成果，公众应有获取权。在化妆品不良反应监测起步阶段，应做好公众化妆品及化妆品不良反应相关知识的宣传教育，建立公众化妆品合理使用及消费安全意识，也为监测工作深入开展打好群众基础。随着工作不断开展，应着重为公众合理选择使用化妆品，提供专业知识和风险安全警示等信息参考，如网购化妆品的风险警示、面膜类产品风险警示等等，逐步引导公众建立理性消费和科学认知化妆品的意识。

3 拓宽监测方向

现行的化妆品不良反应监测主要是化妆品品种的监测，但细究后会发现导致消费者发生不良反应的最重要原因是化妆品中添加的原料或者成分，如非法添加激素成分会导致激素依赖性皮炎^[8]。通过监测发现某种化妆品存在使用风险，采取监管措施停止销售可以达到一时的安全，但随着生产企业更改品种名称或者微整配方等方式得以重新上市销售，相应作用成分作为风险的原因却没有得到根除，这种风险就没有得到解决，公众使用后还是会导致不良反应的重复发生。品种的监测是基础，可以较为快速的发现风险并及时采取措施避免风险的蔓延，但化妆品成分的监测是发展的方向。为朝着成分监测方向发展，可以先期做一些探索，如建立化妆品成分及其相应不良反应的数据库，对常用成分、不同成分的交叉作用、不同成分剂量叠加等产生的风险进行全面研究，甚至可以探索成分与不良反应表现之间特异的关联性研究，为开展成分的监测做好相关技术标准制定，从而找出不良反应发生的根本原因，通过改善化妆品成分配方和工艺，提醒消费者避免选择含有自身过敏成分的化妆品，发挥监测的社会效益。

4 客观对待自愿报告数据

自愿报告是一种被动监测模式，期望通过广泛收集不良反应数据发生信息，不断接近真实世界发生水平，并基于大样本数据，通过品种或者其他相应信息的聚集性进行风险挖掘。2016年山东省共收集化妆品不良反应报告数据6 000余份，数据量也达到一定规模，但在分析数据时却很难发现品种的聚集性，如同一名称的化妆品不良反应报告数达到5份及以上并不常见，这给风险发现及评估带来困难。究其原因，目前数据量还不够大是一方面，但深层次的原因也不得不考虑。查询国家食品药品监督管理总局网站发现经过网络备案的国产非特殊用途化妆品产品数达到70余万种，还不包括国产特殊用途化妆品以及进口化妆品，如此繁多的化妆品，经过人群的随意选择使用以及到不良反应的发生，品种聚集性进一步得到稀释，不良反应监测数据反映出的品种聚集性理论上应该是非常分散的。另外，化妆品的名称或者品种具有更新换代快的特点，化妆品上市时间可能只有半年甚至更短，历史监测数据如何和新品种新发的不良反应数据进行趋势和整体分析，难度较大。如何看待化妆品不良反应监测数据的价值呢？可以从两个方面去理解，一方面应肯定自愿报告数据是整个监测工作的基础，是维持监测网络运转的载体，当然自愿报告数据在发挥监测作用的时效性以及完整反映化妆品不良反应实际发生水平上具有更高的价值。另一方面要正视自愿报告数据的局限性，可以考虑采取其他更加灵活的监测方式方法弥补，如针对面膜类化妆品问题频出的问题，选择性地在特定地区、特定人群、特定哨点医院开展专项监测，操作简单，省时省力，并且立足问题导向，能够快速发现问题解决问题，弥补自愿报告数据的不足。

5 充分发挥医疗机构的作用

山东省2016年有近80%的报告来源于医疗机构，医疗机构是化妆品不良反应信息的最主要来源渠道，这至少在目前的发展阶段已形成共识。医疗机构开展化妆品不良反应监测工作具有诸多优势，一是药械安全性监测工作开展多年，在医疗机构中已经形成良好的监测氛围和认知水平，对化妆品不良反应监测工作更易接受和理解；二是消费者使用化妆品出现反应后，如果较为严重一般会去医院皮肤科进行治疗，医疗机构可以将这部分患者数据按照化妆品不良反应监测工作要求进行上报，所以信息来源是有保障的；三是化妆品不良反应说到底还是一种皮肤或者其附属器出现症状，临床专业性很强，需要医疗机构将皮肤病的专业知识融入到监测工作中，提升监测水平。综上，医疗机构应该在较长一段时期是化妆品不良反应监测的最友好最可靠的合作伙伴。

既然医疗机构在监测工作中如此重要，那就应该重视及推动医疗机构监测工作的开展。医疗机构非化妆品销售或使用方，化妆品不良反应监测工作激励或约束性措施不多。要真正激发医疗机构化妆品不良反应监测热情，首先要明确医疗机构的角色，要区别于单纯的报告填报单位，赋予更多更能体现医疗机构技术水平的职责和权限，使其有更多的获得感和参与感。要建立不同级别化妆品不良反应监测哨点的认定和管理要求，采取动态管理模式，并给予一定的政策和资金支持。目前全国各省份均相继认定了化妆品不良反应监测哨点(工作站)等，但医疗机构哨点的管理或者运行还未有章可循，需要尽快制定医疗机构哨点的操作规范，医疗机构哨点应该怎么做、做什么，不能做什么等等，要形成统一的规范。对优秀的医疗机构哨点单位要进行表扬，上报信息发挥了监管作用的医疗机构可以采用感谢信和通报表扬等方式予以鼓励，适时测算并研究医疗机构化妆品不良反应报告数量或监测工作水平的评估参考标准，国家层面还应在顶层设计时加强与卫生行政部门的协调，争取使用“内力”激发医疗机构的监测热情和主动性。

6 适时推动企业落实责任

化妆品生产企业是化妆品安全第一责任人，不管监测模式怎么变革，生产企业均应在化妆品不良反应监测工作中体现责任。化妆品生产企业首要任务应该是化妆品不良反应信息的收集与上报，笔者了解到在一些规模较大的外资化妆品生产企业内部针对化妆品不良反应有一套完整、成熟的监测与处理体系，如何约束企业将企业内部掌握的数据向监管监测部门上报，需要在法律层面上进行明确。考虑大部分本土企业规模较小，安全责任意识不高，主动开展化妆品不良反应信息的收集和上报还不太现实。另外让责任方去收集不利于自身利益的证据，如没有完善的法规支持，在逻辑上就不太合理。笔者认为在法律层面应一视同仁要求国内企业开展化妆品不良反应监测工作外，对生产企业还应有其它要求，如建立企业内部监测体系，开展监管部门反馈的化妆品不良反应监测数据的分析，全面梳理所生产的化妆品安全性情况，定期向监管监测部门提交化妆品安全报告；针对监管部门提示的重点风险品种开展重点监测和安全性评价，配合监管监测部门开展化妆品专项监测；根据化妆品不良反应分析结果，主动采取修改使用提示、召回、停产、消费者补偿等风险控制措施。总之，企业在化妆品不良反应监测中要有责任和义务体现，这种体现不能仅仅侧重于报告的收集，而更在于数据利用、风险响应、风险管理等方面。

7 解决信息不全问题

从实际工作来看，化妆品相关信息不全是制约报告收集的最大困难之一。消费者普遍没有留存化妆品包装以及携带包装等信息到医疗机构就诊的意识和习惯，导致大量化妆品不良反应无法上报。解决这一难题，还需要从提高公众意识和加强化妆品包装标签标识规范化出发。做好化妆品不良反应监测工作，离不开公众对化妆品不良反应监测工作的知晓和理解，但当前公众并不知晓或者正确认识到监测工作的意义和监测流程。近几年从国家到地方，结合“5 ·25爱肤日”等主题开展丰富多彩的宣传教育活动，效果也比较明显，但这种宣传活动带有断面性，持续时间短，频率不高，宣传的形式也比较单一，覆盖人群还不够广，应加强化妆品相关方面的系统性宣传，制定更加丰富的宣传材料，扩大宣传载体，例如利用微信等新媒体进行宣传等。另外，应该规范化妆品包装标签标识。化妆品标签标识还存在一些问题，如市场上流通的大部分化妆品，批准文号或备案号未标识，化妆品成分标识不完整，标识的成分检不出，化妆品名称复杂不规范难以辨别等等，另外建议将国家确定的化妆品不良反应监测的意义和报告收集途径等在标签上予以体现，甚至可以进行黑框警示，这才能提高消费者安全意识，并掌握化妆品不良反应信息上报途径，从根本上提高化妆品相关信息的收集。

化妆品不良反应监测工作还处于起步发展阶段，难免遇到一些困难和问题。作为化妆品不良反应监测人员，要正视这些问题，从实际工作出发，思考解决问题和困难的办法。《化妆品监督管理条例》尚处于修订阶段，对于从实践中总结的经验和教训，应该在法规中加以体现和明确，不仅能够解决化妆品不良反应监测工作无法可依的困境，还能使得法规真正有利于监测工作的开展，更加贴合实际。