表1(Table 1)
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高血压病是世界上发病率最高的心血管疾病之一，严重危害人类健康，是全球范围内的重大公共卫生问题。流行病学研究显示，我国居民高血压患病率持续增长, 估计现患高血压2亿人。每10个成人中就有2人是高血压。心脑血管病死亡居我国居民死亡原因首位, 已成为威胁我国居民健康的重大疾病[1]。高血压为心脑血管疾病最重要的危险因素之一，血压从110/75 mm Hg开始, 随着其水平升高, 心血管病发生的危险相应增加。50%~60%的脑卒中和40%~50%的心肌梗死发生与血压升高有关, 全国每年由于血压升高而导致的过早死亡人数高达200万人, 直接医疗费用每年达366亿元[2]。高血压病能够引发心、脑、肾和周围血管等各个器官的损害；特别是在冬季，气温较低时，高血压引起的心血管疾病发生率高，致残率、致死率高。多项研究显示温度与血压呈负相关关系，当温度升高时，血压有所下降，且冬季高血压病的发病率及病死率也有显著升高差异[3-5]，这与室外气温有明显的关系。虽然国内外有大量流行病学研究分析温度与血压之间关系，但是相关的系统综述却很少。为此收集国内外发表的关于温度与血压之间关系的流行病学研究资料，探讨温度与血压之间的关系，分析我国相关研究现状及可能存在的问题。
2 方法联机检索数据库包括PubMed、Web of Science、Science Direct、CNKI、万方，甄选的方法采用关键词和相关参考文献追溯等途径，选用的中文关键词有：温度、气温、寒冷、高温、热浪、血压、高血压，英文关键词有temperature, cold, heat, blood pressure，hypertension。收集1980—2017年国内外发表的关于温度与血压关系的所有流行病学文献，建立数据库。根据文献的排除标准：①温度与血压关系这一主题不符的文献，②存在研究设计缺陷，③数据不完整、结局效应不明确，④统计方法错误，⑤较陈旧的文献，⑥重复报告，⑦综述格式的文献，对文献进行筛选。
2.1 纳入的研究共检索到2 117篇文献，查看文章标题和摘要排除文献2 003篇，再根据文献的排除标准排除文献83篇，共检索到符合要求的文献31篇。其中，中文文献3篇，英文文献28篇，国内研究10篇，国外研究21篇。
2.2 方法学设计 2.2.1 研究设计相关流行病学研究多采用前瞻性研究和横断面研究，我国主要是横断面研究(3篇)[3-4, 6]和前瞻性队列研究(7篇)[7-13]，国外以前瞻性队列研究为主(15篇)。此外，国外还有横断面研究2篇[14-15]和干预性研究4篇[16-19]。在横断面研究设计中，大部分研究是在某地区或某些地区开展多次横断面调查，以获得温度和血压数据来分析温度对血压的影响；前瞻性队列研究是对固定的研究对象定期随访测量血压，并获得同时间段内的温度数据来分析温度与血压之间的关系；干预性研究则是将研究对象暴露于温度很低的室内一段时间后，比较暴露前和暴露后血压值的差异。
2.2.2 温度监测温度数据来源很多，其中20篇研究利用研究地区附近的气象观测站监测研究时间内的气象变化，获得室外温度数据，主要有日平均气温、日最高气温、日最低气温(监测时间点一般为02:00, 08:00, 14:00和20:00)；还有在受访者客厅或卧室测得的室内温度数据(5篇)，以及由研究对象佩戴一个温度测量设备获得的个体水平环境温度(2篇)，此外，3篇研究同时收集室外温度和室内温度数据，1篇研究同时收集室外温度和个体水平环境温度数据。
2.2.3 血压测量血压数据一般是按照固定的时间间隔(一般为1周、2周或一个月)测量获得，在大部分研究中，研究对象是到居住地附近的社区医院或医院测量血压，少部分研究是调查员至研究对象家中测量血压，操作均是由经过培训的医护人员进行。还有一些研究是研究对象在家自测血压，时间基本在8:00~10:00，采用水银柱式血压计标准化测量：受试者安静休息(5~15)min，坐位听诊法测量右上臂肱动脉血压，选用合适的袖带缚于上臂，上臂袖带气囊标志处对准肱动脉，袖带下缘距肘窝横纹(2~3) cm，以Kororkoff第一音为收缩压，第5音为舒张压；间隔(1~2)min连续测量3次血压，取其平均值。
2.2.4 混杂因素在研究中对潜在的混杂因素进行控制，可有效提高研究结果的可靠性，如果未对混杂因素进行校正，结果中温度对血压的影响效应可能也混杂了其他因素对血压的影响。在所综述的研究中，大部分研究均对混杂因素进行了校正，涉及的混杂因素主要有：研究对象的年龄、性别、BMI、教育程度、居住地区、降压药使用情况、饮酒吸烟情况、体力活动、季节、室内暖气空调的使用等。在数据分析时，采用分层分析或纳入多重线性回归模型予以校正。
2.2.5 数据分析大部分研究采用多重线性回归模型或多水平模型分析温度与血压之间的关系，多水平模型适用于重复测量数据的分析，采用的多水平模型有随机截距模型和随机斜率模型。此外，少数研究考虑了滞后效应对温度与血压关系的影响，即将血压数据与之前某天或一段时间的平均温度相对应纳入回归模型中，如果温度对血压的影响效应不反应或不仅反应在当天，则滞后效应的考虑非常重要，即温度的改变会引起之后几天血压值的变化，在涉及的研究中，滞后天数一般为1、3或5 d，范围为(1~7)d。
3 结果根据纳入研究的温度范围，将暴露分为温度和极端温度，极端温度又分为极端低温和极端高温.其中，关注温度对血压影响的研究26篇，极端低温对血压影响的研究3篇，极端高温对血压影响的研究2篇。
3.1 温度暴露对血压的影响在26篇关注温度对血压影响的研究中，大部分的研究结果均显示温度与血压呈负相关线性关系，即当温度降低时，血压升高；当温度升高时，血压降低，无论是在室外、室内还是个体水平采集的温度数据(表 1)。但此研究结果还存在争议，Hozawa等[20]在不同的温度环境下分析温度变化对血压的影响，发现只有当室外温度高于10℃时，气温与血压才显示负相关关系，当室外温度≥10℃时，室外温度每升高1℃，SBP降低0.40 mmHg，DBP降低0.28 mmHg(P＜0.05，当室外温度＜10℃时，室外温度每升高1℃，SBP降低0.06 mmHg，DBP降低0.01 mmHg(P＞0.05)，得出室外温度与血压只有在温暖的季节才呈负相关关系的结果。Madaniyazi等[13]的研究结果显示温度与血压间的关系呈V形，温度阈值为27℃，温度低于27℃时，前3天平均温度每降低1℃，SBP升高0.129 mmHg (95%CI: 0.097, 0.161)，DBP升高0.065 mmHg (95%CI: 0.045, 0.085)；温度高于27℃时，前3天平均温度每升高1℃，SBP升高0.605 mmHg (95%CI: 0.175, 1.036)，DBP升高0.128 mmHg (95%CI: - 0.135, 0.391)。其中，一些研究结果给出了温度与血压之间关系的回归系数，但各研究所得出的回归系数差异较大(表 2)，收缩压与温度之间的回归系数在(-2.7~-0.14)范围内，舒张压与温度间的回归系数为(-1.8~-0.09)。此外，在纳入的研究中，Saeki等[16]在日本开展研究分析加暖气的干预对血压的影响，在校正年龄、性别、降压药物治疗、家庭收入和体力活动等混杂因素后，加暖气的干预组室内温度升高2.09℃(95%CI:1.28~2.90)，SBP降低4.43 mmHg(95%CI:0.97~7.88)，DBP降低2.33 mmHg(95%CI:0.08~4.58)。结果显示暖气的干预可使室内温度明显升高，研究对象的血压下降。
| 暴露分类 | 作者 | 研究时间 | 研究地点 | 研究对象 | 暴露因素 | 结果结论 |
| 温度 | 杨正志等，2009年 | 2007年11月—2008年10月 | 中国，铜仁地区 | 老年高血压患者 | 气温 | 温度降低，血压升高 |
| 魏永平等，2014年 | 2012年10月—2013年8月 | 中国，深圳市 | 老年高血压患者 | 室外温度 | 温度降低，血压升高 | |
| 马杰等，2015年 | 2012年9月—12月 | 中国，北京市 | 原发性高血压患者 | 室外温度 | 温度降低，血压升高 | |
| LEWINGTON等，2012年 | 2004、2008年 | 中国，10个地区 | 全人群 | 季节、室外温度 | 高于5℃时，温度降低，血压升高 | |
| Yang等，2015年 | 2004、2008年 | 中国，10个地区 | 心血管疾病患者 | 室外温度、季节 | 温度降低，血压升高 | |
| Su等，2014年 | 2004—2008年 | 中国，浙江省 | 全人群 | 室外温度 | 温度降低，血压升高 | |
| Chen等，2013年 | 1998年4月—2001年4月 | 中国，上海市 | 高血压患者 | 室外温度 | 温度降低，血压升高 | |
| Chen等，2015年 | 2011年1月—2012年12月 | 中国，上海市 | 高血压老年患者 | 室外温度 | 温度降低，血压升高 | |
| Halonen等，2011年 | 1990年2月—2009年6月 | 美国，波士顿 | 男性人群 | 室外温度、表观温度 | 温度降低，血压升高 | |
| Kent等，2011年 | 2003年—2006年 | 美国 | 全人群 | 室外温度 | 温度降低，血压升高 | |
| Lanzinger等，2014年 | 2007年3月19日—2008年12月17日 | 德国，奥格斯堡 | 2型糖尿病患者、糖耐量减低患者、健康者 | 室外温度、个体水平环境温度(PET) | 温度降低，血压升高 | |
| Martinez-Nicolas等，2015年 | 2011年12月—2013年3月 | 瑞士，巴塞尔 | 健康女性 | PET | 温度降低，血压升高 | |
| Modesti等，2013年 | 2005年5月—2007年2月 | 意大利 | 高血压患者 | 个人环境温度(PET)、季节 | 温度降低，血压升高 | |
| Giaconi等, 1989年 | / | 意大利，比萨 | 高血压患者 | 季节、室外温度、室内温度 | 温度降低，血压升高 | |
| Iwabu1等, 2010年 | 2008年1月1日—2008年12月31日 | 日本，高松 | 高血压患者 | 室外温度 | 温度降低，血压升高 | |
| Kimura1等, 2010年 | 1998年1月—2000年12月 | 日本，高松 | 健康老年人群 | 室外温度 | 温度降低，血压升高 | |
| Woodhouse等，1993年 | 1991年1月—1992年2月 | 英国，剑桥 | 老年人群 | 季节、室内温度 | 温度降低，血压升高 | |
| Hampel等，2011年 | 2002年—2006年 | 法国 | 妊娠期女性 | 气温 | 温度降低，血压升高 | |
| Saeki等，2014年 | 2010年9月—2013年3月 | 日本，奈良 | 老年人群 | 室外温度、室内温度 | 温度降低，血压升高 | |
| Alpe'rovitch等, 2009年 | 1999年1月—2002年12月 | 法国，3所城市 | 老年人群 | 季节、室外温度 | 温度降低，血压升高 | |
| Giorgini等，2015年 | 2003年1月—2011年8月 | 美国 | 心脏病患者 | 室外温度 | 温度降低，血压升高 | |
| Saeki等, 2015年 | 2010年—2012年 | 日本，奈良 | 全人群 | 加暖气的干预 | 温度降低，血压升高 | |
| Barnetta等, 2007年 | 1979年—1997年 | 16个国家， | 全人群 | 室外温度、室内温度 | 温度降低，血压升高 | |
| Hozawa等, 2011年 | 2000年9月—2003年8月 | 日本，福岛 | 全人群 | 室外温度 | 温度降低，血压升高 | |
| Madaniyazi等，2016年 | 2006年—2011年 | 中国，唐山 | 全人群 | 室外温度 | 曲线关系，呈“V”型，阈值为27℃ | |
| Wang等，2017年 | 2008年1月—2013年11月 | 中国，多城市 | 成年人 | 室外温度 | 温度降低，血压升高 | |
| 极端低温 | Lubkowska等，2011年 | 2010年 | 波兰，什切青市 | 健康男性 | 冷刺激 | 温度降低，血压升高 |
| Komulainen等，2007年 | / | 芬兰，奥卢 | 全人群 | 寒冷 | 温度降低，血压升高 | |
| Gavhed等，2000年 | / | 实验对象 | 冷刺激 | 温度降低，血压升高 | ||
| 极端高温 | KUNUTSOR等，2010年 | 2007年2月—4月 | 非洲，加纳 | 全人群 | 室外温度 | 温度升高，血压降低 |
| Kim等, 2012年 | 2010年夏季 | 韩国，首尔 | 老年人群 | 热浪 | 温度升高，血压降低 | |
| 注：“/”未查到 | ||||||
| 暴露因素 | 作者 | 研究对象 | SBP | DBP |
| 温度 | Su et al. | 全人群 | -0.69 | -0.29 |
| Iwabu1 et al. | 高血压患者(接受治疗的) | -0.41 | / | |
| Chen et al. | 高血压患者 | -0.214 | -0.144 | |
| 马杰等 | 原发性高血压患者 | -0.156 | -0.091 | |
| Yang et al. | 心血管疾病患者 | -0.62 | / | |
| Kimura1 et al. | 健康老年人群 | -0.43 | -0.29 | |
| 杨正志等 | 老年高血压患者 | -0.723 | -0.373 | |
| 魏永平等 | 老年高血压患者 | -0.741 | -0.382 | |
| Chen et al. | 老年高血压患者 | -0.19 | -0.12 | |
| Lanzinger et al. | 2型糖尿病患者 | -1.00 | / | |
| Barnetta et al. | 全人群 | -0.31 | / | |
| Woodhouse et al. | 老年人群 | -1.30 | -0.60 | |
| Saeki et al. | 老年人群 | -0.22 | / | |
| Modesti et al. | 高血压患者 | -0.14 | / | |
| Giorgini et al. | 高血压患者 | -2.7 | -1.80 | |
| Barnetta et al. | 全人群 | -0.19 | / | |
| Hurk et al. | 全人群 | -0.17 | -0.09 | |
| 极端高温 | Powles et al. | 全人群 | -0.50 | / |
| Kim et al. | 老年人群 | -1.75 | -2.05 | |
| 注：回归系数：温度每升高1℃，血压的改变量(mmHg); “/”：研究没有分析温度与DBP的关系 | ||||
3.2 极端温度暴露对血压的影响
3篇关注极端低温暴露对血压影响的研究均是采用干预性研究的方法分析冷刺激前后血压的变化，结果显示在暴露冷刺激后，研究对象的收缩压、舒张压升高(表 2)。如来自波兰Lubkowska等[19]是将研究对象暴露在-130℃的室内3 min，然后比较暴露前，暴露后，暴露后10 min，暴露后20 min的血压变化，结果显示在暴露于冷刺激后，收缩压升高(平均21 mmHg), 舒张压升高9 mmHg。Komulainen等[18]证实暴露于冷空气，SBP与DBP均显著升高，暴露于5℃及-15℃(19~35/20~24 mmHg)引起的SBP/DBP升高高于冷加压实验(13/16 mmHg)。Gavhed等[17]也证明暴露于-5℃，SBP、DBP分别升高7.7 mmHg，5.9 mmHg，但在+20℃时不升高；暴露于-10℃，SBP、DBP平均升高9 mmHg。
在2篇分析极端高温暴露对血压影响的研究中，研究结果也都显示温度与血压呈负相关线性关系，即温度升高，血压下降(表 2)，2篇研究中温度与血压关系的回归系数大小也不相同。来自韩国Kim等[21]分析热浪对血压的影响，在热浪期间，室外温度与室内温度对血压的影响存在差异，研究结果显示平均室内温度和室外温度为31.47℃和28.15℃，室内温度每升高1℃，DBP降低2.05 mmHg(95%CI:0.05~4.05)，SBP降低1.75 mmHg(95%CI:-1.11~4.61)；室外温度每升高1℃，DBP升高0.20 mmHg(95%CI:-0.83~1.22)，SBP降低0.35 mmHg(95%CI:-1.04~1.73)。Powles等[15]在非洲加纳开展的研究显示气温和SBP、DBP之间存在负相关关系(P < 0.019, P < 0.036)；气温每升高10℃，SBP降低5 mmHg。
3.3 亚人群的易感性多项研究针对亚人群对温度的敏感性进行了分析，其中，关注最多的是各年龄组人群的易感性问题。Lewigton等[6]、Chen等[11]和Alperovitch等[22]均发现温度对血压的影响在60岁或80岁以上老年人群中更显著(P＜0.05)。如Chen等[11]的研究结果显示平均气温每降低1℃，＜80岁人群的收缩压升高0.18 mmHg (95%CI:-0.05~0.40)，舒张压升高0.12 mmHg(95%CI:-0.03~0.27)；＞80岁老年人群的收缩压升高0.20 mmHg(95%CI:0.05~0.34)，舒张压升高0.12 mmHg(95%CI:0.02~0.23)。关于不同性别人群血压对温度的敏感性分析，各研究结果间存在争议，Chen等[11]发现温度对血压的影响在女性人群中更显著(P＜0.05)，平均气温每降低1℃，男性人群的收缩压升高0.17 mmHg(95%CI:-0.01~0.35)，舒张压升高0.10 mmHg(95%CI:-0.03~0.23)；女性人群的收缩压升高0.18 mmHg(95%CI:0.01~0.35)，舒张压升高0.14 mmHg(95%CI:0.02~0.26)。而一项在中国上海开展的研究[10]显示当温度变化时，男性人群的血压波动更大。男性血压波动为8.4，7.0，4.4 mmHg，女性血压波动为7.2, 5.5, 4.4 mmHg(P＜0.05)。关于肥胖的影响，研究结果也存在较大争议，Chen等[11]的研究结果显示温度对血压的影响BMI＞25 kg/m2人群比BMI＜25 kg/m2人群更显著(P＜0.05)，而在中国上海开展的研究[10]显示，将BMI按照＜18.5, 18.5 ~23.9, 24.0 ~27.9，≥28.0进行分组，当温度变化时，体质指数较低的人群血压波动更大，Bodnar等[23]的研究也发现根据是否超重分层(BMI＜25 kg/m2，BMI＞25 kg/m2)，在不超重的一层中，妊娠期女性的血压在不同季节存在很大差异(P＜0.05)，在超重的一层中，血压在不同季节没有很大差异。此外，李清福等[24]发现高血压患者的血压变化较无高血压者波动幅度更大一些(P＜0.05)；Lanzinger等[6]研究显示没有服用降压药物的高血压患者比服用降压药物的高血压患者对温度更敏感。
4 讨论通过检索多个数据库和相关参考文献追溯等途径，该综述已基本囊括了温度与血压关系的相关研究，在纳入的31篇研究中，大部分研究结果显示在一定温度范围内，温度与血压呈负相关线性关系，即当温度降低时，血压升高；当温度升高时，血压下降。在各研究结果中，温度与血压关系的回归系数存在较大差异，这可能是因为各研究所开展的地区、当地的气候、暖气空调的使用、研究对象的年龄、性别、种族、饮食等存在差异，同时研究中的数据来源、采用的模型、滞后天数、混杂因素的控制等也存在差异。
在所综述的研究中，涉及的研究设计有横断面研究、前瞻性研究和干预性研究。横断面研究与前瞻性研究相比，研究样本量大且易于实施，但不能观察到血压随温度的变化，在分析温度与血压关系的这一类研究中，更适宜采取前瞻性研究的方法。在统计国内外相关文献的研究设计后发现，国内外的研究设计存在显著差异，国内与国外相比前瞻性研究较少，且国内的前瞻性研究与国外的前瞻性研究相比，追踪观察时间较短，研究样本量较小。所以，国内未来可以多开展研究样本量较大，追踪观察时间较长的前瞻性研究。
研究中的室外温度数据来自附近气象观测站的观测数据，而不是个体水平周围环境温度的精确测量，也没有获得研究对象在住房、工作场所等室内活动时的周围温度数据，所以会低估血压与温度之间的关系。Saeki等[16]发现室内温度的模型比室外温度的模型拟合效果好，这可能是因为居民大多时间在室内场所活动。佩戴可以实时测量温度的设备，获得的个体水平周围环境温度可用来精确分析温度与血压之间的关系，但同时也存在价格昂贵、需要校正等问题。
血压受多种因素的影响，除季节、温度、年龄、性别、BMI对血压的影响外，饮酒、吸烟、职业、文化程度、居住地区等都是重要的影响因素[25]。盐摄入、体力活动在不同季节的差异也可能引起血压的变化，但在研究中，盐摄入和体力活动在不同季节差异不显著。所以可认为这些因素不影响不同季节的血压值。室内暖气会严重影响气温与血压之间的关系，当研究对象拥有家庭暖气时，血压随着气温降低而升高的现象消失，空调和暖气的日益普及，降低了温度与血压关系研究结果的可靠性，测量温度的可携带设备是未来研究的一个可行方案。在目前的研究中，这些因素的影响尚有争议，需要在将来进一步深入研究来进行确认。
在部分研究中也探讨了温度影响血压可能的生物学机制, 经过总结, 温度下降导致血压升高的可能原因有：①气温下降通过激活交感神经系统(SNS)进而增加肾素—血管紧张素(RAS)的活性使血压增高。血压正常高值者寒冷刺激后SNS活性增强，血压增加幅度上升。说明寒冷刺激激活了SNS，使儿茶酚胺浓度升高，引起周围血管收缩，心率加快，心输出量增加，导致血压增高[26]。②气温下降通过激活L型钙离子通道使血压增高，血管平滑肌细胞的L型钙离子通道是钙离子内流的主要途径，随着寒冷暴露时间的延长，胞外的钙离子经L型钙通道进入细胞内引起钙离子浓度升高，启动了平滑肌细胞兴奋—收缩耦联机制，诱发血管收缩，直接参与了高血压的发展进程[27]。③寒冷暴露通过炎症途径使血压增高。④寒冷暴露通过抑制一氧化氮使血压增高。⑤寒冷暴露通过内皮素系统使血压增高[28-30]。⑥寒冷暴露通过氧化应激使血压增高。然而，当温度升高时，可能是因为体表血管扩张，血管阻力减小，血压相应下降，也有可能是因为高温多汗，体表水分蒸发增多，盐的丧失也同时增加，血液容量降低，血压下降。
因为不同季节，室外温度差异很大，血压值也会发生变化，因此研究温度与血压之间的关系，有助于高血压病的临床诊断和治疗。例如，血压处于临界值水平的人群在夏季可能不会被诊断为高血压，但在其他季节就有可能被诊断为高血压；另外，在冬季，可能需要调整抗高血压药的用药剂量，对于对寒冷刺激更为敏感的高血压患者，用药剂量计量可能需要增大，从而才能达到与其他季节一样的控制效果，尤其是在冬季寒冷且没有暖气的地区。这些证据都提示医务工作者在对高血压病进行临床诊治时，需要考虑季节温度对血压的影响。同时可以为医疗气象预报提供依据，提示社会公众尤其是老年人等对温度敏感的人群，在气温发生变化时，提前采取适当的防范措施，加强自身保健，提高生活质量和水平。医疗服务者也可提前做好准备，调配卫生、人力资源，提高医疗质量水平。Saeki等[16]的研究证实室内暖气的干预，可有效提高室内温度，降低人体血压值，从而提示室内暖气可以减弱冬季的血压升高，可能有助于降低冬季心血管疾病如心肌梗塞、冠心病、中风等的发病率和病死率，室内暖气或空调可能是控制高血压病的一项有效的干预措施。
该综述不可避免的存在一些局限性。首先，没有对温度暴露做明确定义，未给出低温与高温的阈值范围，可能将温度暴露错误分类。其次，在综述文章中可能存在发表偏倚：具有统计学意义的研究结果较无统计学意义或无效的结果被报告和发表的可能性更大，但是该综述不是对温度与血压关系的一个定量描述，而是总结目前相关研究的整体情况和结果，所以发表偏倚并不会造成太大的影响。对不同年龄、性别、BMI等亚人群的易感性分析的研究较少，且结果存在争议，未来需要多开展相关研究，以确证不同亚人群易感性的差别。
5 结论温度对血压变化影响的研究结果仍存在争议，大多数研究证明温度与血压呈负相关关系，当温度降低时，血压升高；当温度升高时，血压降低。部分研究结果发现温度对血压变化的影响存在温度阈值，其中，一些研究结果显示在高于温度阈值时，温度与血压才呈负相关关系[20]，另一些研究结果显示在低于温度阈值时，温度与血压呈负相关关系，高于温度阈值时，温度与血压呈正相关关系[13]。且关于亚人群易感性的分析仍存在争议，需要未来多开展相关研究，进一步予以确认。
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