静脉用药调配中心(PIVAS)是医疗机构内由药学专业技术人员按照无菌操作要求进行静脉用药物加药混合调配的洁净环境，国家卫生和计划生育委员会对其环境和布局有相应的规范要求^[1]。其主要功能区域分为配液类房间和辅助类房间，配液类分为正压配液区和负压配液区，辅助类由二更、一更和洗衣间构成。

研究表明^[2]静脉用药调配中心院内感染事件主要原因之一为配置环境不合格导致的空气污染，为了解静脉用药调配中心洁净环境卫生学状况及主要影响因素，对其运行和管理提供科学依据，2013—2017年期间对湖南省12家新建或使用中的医院静脉药物调配中心洁净区域内106间功能性房间，在空态或静态条件下的空气中微生物最大允许数(沉降菌)、悬浮粒子最大允许数、换气次数、温度、相对湿度、工作照度、噪声、静压差做检测并将初检结果进行统计分析，探求主要环境影响因素，对加强静脉用药调配中心的管理提供科学依据。

1 对象与方法 1.1 检测对象

对湖南省内12家医院静脉用药调配中心主要功能区域洁净房间106间进行检测，房间类别、数量、检测状态分布情况见表 1。

1.2 检测对象状态

本次研究涉及的洁净房间状态为空态和静态。空态指设施已建成，所有动力接通并运行，但无生产设备、材料及人员；静态指设施已建成，生产设备已经安装并按商定的状态运行，但无生产人员。

1.3 检测项目

每个房间均进行空气中微生物最大允许数(沉降菌)、悬浮粒子最大允许数、换气次数、温度、相对湿度、工作照度、噪声、静压差的检测，检测结果依据《医药工业洁净厂房设计规范》(GB 50457-2008)^[3]及《静脉用药集中调配质量管理规范》(2010版)^[1]中对不同级别、不同功能的房间要求判定每个检测项目是否合格，每个房间中有任何1个检测项目超出标准要求则判定为整个房间不合格。

1.4 检测仪器及耗材

天跃牌TY-9700型温湿度计(北京天跃环保科技有限公司)、TSI牌9565-P型多参数通风表(美国TSI公司)、天跃牌TY9 600 A型数值声级计(北京天跃环保科技有限公司)、TSI牌9303-01型粒子计数仪(美国TSI公司)、宝云牌BY-2007Z型数位式照度计(北京宝云兴业科贸有限公司)、环凯牌φ90 mm大豆酪蛋白琼脂培养基(TSA)平皿(广东环凯微生物科技有限公司)。

1.5 检测方法

空气中微生物最大允许数(沉降菌)按照《医药工业洁净室(区)沉降菌的测试方法》(GB/T 16294-2010)^[4]中要求检测；悬浮粒子最大允许数按照《医药工业洁净室(区)悬浮粒子的测试方法》(GB/T 16292-2010)^[5]中要求检测；换气次数、温度、相对湿度、工作照度、噪声、静压差按照《洁净室施工及验收规范》(GB 50591-2010)^[6]中相关要求检测。

1.6 统计分析

采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，两独立样本的合格率比较采用Pearson卡方检验，若有理论频数＜1或n＜40时则采用Fisher确切概率法，多样本合格率比较用非参数检验Kruskal Wallis Test，检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 被检测的房间总体情况

依据《静脉用药集中调配质量管理规范》中规定，不同类别的房间技术要求不尽相同。表 2为本文涉及的106房间各个项目检测结果的分布情况，按照正压配液间、负压配液间、二更、一更、洗衣间分类进行描述。

106个房间各检测项目合格情况见表 3，洁净房间初检总体合格率为69.8%，检测项目合格率升序排列为悬浮粒子最大允许数、静压差、换气次数、相对湿度、照度、噪声、微生物最大允许数、温度，合格率最低的检测项目为悬浮粒子最大允许数。

2.2 不同检测状态下洁净房间合格率

本研究中检测状态为静态的36间, 静态房间合格率为50.0%，空态房间合格率为84.3%，经Pearson卡方检验，二者差异具有统计学意义(χ²=13.391，P=0.000)(表 4)。

2.3 不同功能洁净房间的合格率

本研究中配液类房间34间，配液类房间合格率为58.8%，辅助类房间合格率为79.2%，经Pearson卡方检验，二者差异具有统计学意义(χ²=4.809，P=0.028)(表 5)。

2.4 配液类房间的合格率

本研究中配液类洁净房间共34间，正压配液房合格率为80.0%，负压配液房合格率为42.1%，经Fisher确切概率法检验，二者差异具有统计学意义(P=0.029)(表 6)。

2.5 辅助类房间的合格率

本研究中辅助类房间共72间。辅助类房间中，二更合格率88.0%，一更合格率82.6%，洗衣间合格率66.7，经Pearson卡方检验，不能认为三者合格率的分布差异有统计学意义(χ²=3.622，P=0.164)(表 7)。

3 讨论

静脉用药调配中心将以往散在分布在全院各个用药科室自行在开放条件下进行的静脉用药配制工作集中在受控的洁净环境中由药学专业技术人员进行，可减少危害因素暴露，降低输液致院内感染和血流感染(bloodstream infection，BSI)^[7-8]，是院内感染管理从后期控制转向前期预防的重要措施^[9]。静脉用药调配中心的环境必须达到国家相应的规定，才能发挥其应产生的作用，否则将带来医疗机构内系统性的院内感染风险。

本次研究结果表明，静脉用药调配中心洁净房间初检合格率为69.8%，所有检测项目中悬浮粒子最大允许数(即洁净度)合格率最低，与其他针对医院洁净环境调查结果相若^[10-11]。有研究认为尘埃粒子是病源微生物的载体和传播媒介^[12]，其浓度、颗粒大小和空间分布对洁净环境微生物污染的控制意义重大，所以应加强在静脉用药调配中心内对该项指标的力度。也有研究认为^[13]洁净室空气微生物和悬浮粒子之间不存在显著的关联，更应该重视微生物检测结果。究其原因，可能是由于医疗机构持续进行空气沉降菌的监测，对空气微生物控制方法掌握的较好，但是对于空气中悬浮粒子等物理指标的重视程度不足，导致空气微生物检测结果和悬浮粒子检测结果的关联性出现偏离。静脉用药调配中心对于空气质量的要求不应局限于微生物是否检出，空气中的微小颗粒也可能是致热源等微粒污染，同样可能对患者健康产生危害，所以我们更倾向于从空气微生物、悬浮粒子等多个维度对空气质量进行监测，最大限度降低发生院内感染的可能性。

洁净环境检测状态一般分为空态、静态和动态。本次调查状态为空态或静态，结果表明静态条件下检测合格率明显低于空态条件下的检测结果。空态条件为施工及装饰工程完毕，未安装工作台等设备及推车、置物架等辅助设施，检测结果反映空气净化系统效能及施工工程质量，对于建筑装饰工程验收的实际意义较大。然而静脉用药调配中心投入使用后，检测状态即为静态条件，所以静态条件的检测结果对于医疗机构对静脉用药调配中心的管理意义更大。提示医疗机构应加强日常检测，卫生行政管理部门应重视静脉用药调配中心投入使用后的综合性能的检测。研究表明^[14]洁净室投入使用后的组织管理和维护，以及动态条件下的工作人数、人员流动及开门频率等行为因素可对洁净环境空气质量产生不利影响，所以建立健全洁净室动态监测能更好的了解其危险因素的分布状态，对找出药品配制流程中高危环节，防止医院感染更具实际意义。

静脉用药调配中心主要功能区域分为配液类房间和辅助类房间，配液类房间承担静脉用药配制功能，是静脉用药调配中心的核心区域。实际工作中，配液类房间内由于配备了大量的超净工作台、医疗推车、置物架、座椅和药品等生产设备和辅助设施，一方面引入了污染源，另一方面产生了大量的卫生死角，易于附着积累灰尘，影响检测结果。配液类房间需要长期保持较高的正压或者负压，对房间门、传递窗及墙面接缝的密封工艺要求较高，另外又是人员活动的主要区域，门窗等设施的损耗可能较大，相对辅助类房间更容易产生影响合格率的危险因素。调查结果表明配液类房间的合格率显著低于辅助类房间，提示医疗机构应建立健全管理条例并严格执行，规范人流物流和药品辅助材料的放置，规划好配液区域的布局。卫生行政管理部门应将监督重点放在配液类房间。

配液类房间按实际用途分为正压配液房和负压配液房。正压配液房用于普通静脉用药和肠外营养药物的调配，需要对其二更保持+5 Pa以上的静压差以维持房间内相对洁净的状态；负压配液房用于抗生素、抗肿瘤药物等危害药品配制，需要对其二更保持-5 Pa~-10 Pa的静压差来避免危害药品以气溶胶的形式外泄造成污染。国外对于洁净医疗环境的研究表明^[15]，超净通风系统在静压差正常时工作效果显著，静压差不明显时则没有效果，所以应对其静压差进行严格监测。本次调查表明负压配液房合格率低于正压配液房，二者差异具有统计学差异，说明静脉用药调配中心负压配液房应为医疗机构和卫生行政管理部门关注的重点。

综上所述，由于静脉用药调配中心配液类房间合格率较辅助类房间低，应加强对其管理和监督。配液类房间中由于负压配液房合格率更低，则应作为管理和监督的重点。所有检测项目中，空气悬浮粒子最大允许数合格率最低，建议加强对其监测并采取措施予以维护。由于静态条件下检测合格率较低，建议在静脉用药调配中心投入使用后持续重视对其洁净环境的检测，有条件的可以探索进行动态检测。