重症医学科(intensive care unit, ICU)是医院感染的高发科室，其环境因素成为致病菌的储存库及传播途径。对于手高频接触的物体表面(如病床、床边桌、各类仪器设备等)及邻近患者诊疗区域极可能被患者污染，进而污染医务人员的手，引起致病菌的间接传播。为了解ICU环境物体表面的消毒效果，本研究对ICU手高频接触的环境物体表面的细菌总数和目标性病原菌进行监测，并对资料进行分析，旨在提高ICU医务人员对环境物体表面的清洁与消毒在医院感染预防与控制方面的重要性的认识，且提出控制措施，以保证ICU的消毒质量和提高医疗安全。

1 方法 1.1 监测对象

选择ICU环境物体表面，主要分为床单元和医护公共区域两部分。

1.2 试剂和仪器

1.2.1 主要试剂

法国生物梅里埃有限公司的VITEK2-COMPACT全自动微生物生化分析系统细菌鉴定卡及AST-GN09药敏卡，药敏卡包括氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林等19种临床常用抗生素。

1.2.2 主要仪器

法国生物梅里埃有限公司的VITEK2-COMPACT全自动微生物分析系统。

1.3 监测方法

2014年5月—2015年1月期间，按《医院消毒卫生标准》(GB 15982-2012)^[1]相关要求，每月在ICU采集消毒后4 h内环境物体表面样品。

1.3.1 细菌总数采样与检验

选择每天早上清洁消毒后2 h采样，采用棉拭子涂抹法，沾有采样液(复方中和洗脱液)的棉拭子在规格板内进行采样，将采样棉拭头剪入装有采样液的试管内，震荡洗脱后作活菌计数培养，结果判定依据《医院卫生消毒标准》(GB 15982-2012)^[1]，ICU(Ⅱ类环境)物体表面细菌总数≤5 CFU/cm²为合格。

1.3.2 目标性病原菌(鲍氏不动杆菌)鉴定和药敏试验

细菌培养按照＜全国临床检验操作规程＞(第二版)^[2]中临床微生物学检验要求进行，使用VITEK2-Compact全自动微生物生化分析系统进行细菌鉴定及抗菌药物敏感试验(MIC法)，药物敏感试验结果按Clinical and laboratory standards institute(CLSI).2013标准^[3]判定。抗菌药物包括氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢呋辛酯、头孢替坦、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、左氟沙星、呋喃妥因、复方新诺明。

1.4 统计分析

数据分析应用SPSS 19.0软件处理，两组数据资料比较采用χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5 质量控制

细菌室内质量控制所用的ATCC系列质控菌株来自卫生部临床检验中心：大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、阴沟肠杆菌ATCC700323。

2 结果 2.1 消毒监测结果

共监测采样317份，合格率69.08%，其中床单元环境物体表面合格率为66.48%，医护公共区域环境物体表面合格率为72.46%，P=0.253，两者χ²检验比较无统计学差异(表 1)。

2.2 目标性病原菌监测结果

共监测采样467份，检测到鲍氏不动杆菌66株，阳性率为14.13%，且全部为泛耐药鲍氏不动杆菌。在床单元中，病原菌检出率较高的物体表面依次是供氧装置32.43%、输液泵表面27.27%、呼吸机表面23.08%、血透机面板16.67%、鼻饲泵表面16.67%、床栏15.00%；医护公共区域中病原菌检出率较高的物体表面依次是配药盒表面40.0%、标本箱表面28.57%、病历夹面18.42%、电脑键盘、鼠标表面15.38%、电话9.09%。比较床单元区域和医护公共区域物体表面的鲍氏不动杆菌阳性率，P=0.027，两者χ²检验有统计学差异(表 2)。

2.3 药敏试验结果

66株MDRAB对临床常用的抗菌药物的耐药性严重，对左氟沙星的耐药率最低53.1%(35/66)，其次为派拉西林/他唑巴坦77.3%(51/66)，对其他17种抗菌药物的耐药率均很高(90.9%~100%)。

3 讨论

本研究监测数据显示，ICU环境物体表面的合格率为69.08%，总体合格率较低，其中听诊器的合格率为30.00%、供氧装置表面为30.76%、电脑键盘及鼠标的合格率为30.77%、输液泵表面合格率44.44%、床遥控器按钮50.0%、呼吸机触摸屏按钮、床栏等为69.23%，低于王惠芳等^[4]对重症医学科4年的环境监测结果，与柴建华等^[5]对ICU手高频接触物体表面消毒效果监测合格率相当。患者床单元与医护公共区域的环境物体表面细菌总数无统计学差异；目标性病原菌监测结果以多药耐药菌为主，检测环境中MDRAB定值最广泛的地方皆为手接触频繁的物表，特别是感染患者的床单元内物品，诸如供氧装置、仪器按钮、床栏等，说明环境污染通过医务人员对患者进行各种医疗操作手频繁接触物体表面，在医院感染传播中起一定的作用。美国疾病控制预防中心认为，人与人之间的直接接触传播或通过污染的物体表面间接传播是病原体传播的主要途径之一。^[6]林云万等^[7]研究发现，ICU环境存在多重耐药鲍曼不动杆菌A型MDRAB的广泛定值，其所检出的病原菌从其耐药表型分析与科室感染患者有一定的相关性^[3]。本研究患者床单元与医护公共区域的目标性病原菌检出阳性率有统计学差异，分析原因可能与医护人员在床旁完成医疗操作前后都会进行快速手消，从而降低了手对环境的污染。

同时做好环境物体表面的消毒能够减少病原微生物负载水平，可以阻断病原微生物传播，有助于医院感染爆发及流行的控制。此次采样是在每天早上常规清洁消毒两小时后，大部分医院选择的是用稀释的含氯消毒剂进行湿式擦拭，此次检测结果环境物体表面的合格率较低，建议由于日间医疗操作多，可增加清洁消毒频次。李颖等^[8]研究表明，含有双链季铵盐的消毒湿巾可作为医院物体表面消毒的理想选择，在诊疗操作较频繁的ICU使用，避免了抹布清洁消毒不合格而导致的交叉污染。在《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》(WS/T 512-2016)^[9]中也提出无明显污染时可采用消毒湿巾进行清洁与消毒。因此，加强环境清洁消毒，缩短消毒间隔时间，适时开展ICU等感染高风险科室物体表面消毒效果的监测，能及时发现环境物体表面清洁消毒工作中存在的薄弱环节，降低感染耐药菌的概率^[10]。

环境物体表面消毒对健康潜在的益处受到医院感染控制专家和包括美国CDC及食品和药品管理局(FDA)等政府组织的认可。我国今年正式出台发布了《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》(WS/T 512-2016)^[9]，该规范对医疗机构环境表面清洁与消毒的管理和原则有详尽的要求，并且对不同等级的风险区域的日常清洁与消毒管理制定了标准化的操作规程。目前，随着国内医院保洁社会化，存在保洁人员对清洁消毒在医院感染防控方面的重要性意识不足、缺乏严格的系统培训性；在消毒方式上，出于成本的考虑，常采用常规抹布进行消毒，不但消毒不彻底，反而会扩大耐药菌的定值范围，工作效果不容乐观。因此，建议各医疗机构严格按照《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》(WS/T 512-2016)^[9]要求，遵循先清洁再消毒的原则，采用湿式卫生的清洁方式；根据风险等级和清洁等级要求执行清洁与消毒的工作流程；根据环境表面和污染程度选择适宜的清洁消毒剂和消毒方式；同时做好个人防护；对易污染、难清洁与消毒的表面，可采取塑料薄膜等屏障保护措施覆盖其表面，实行一用一更换，并结合诸如手卫生等ICU内部管理措施的实施，加强ICU各级各类人员的医院感染知识培训，以确保ICU环境物体表面的清洁消毒质量，减少ICU医院感染的发生。