2014年12月—2015年5月，宜兴市某职业中学发现一起肺结核聚集性疫情，同年12月该中学再次发生一起聚集性疫情，2起疫情共发现确诊病例24例，其中20例来自首发病例所在班级。为探寻该校结核病疫情发生原因，分析校内学生结核病的发生特点和影响因素，为制定学校结核病防治策略、控制学校结核病疫情的发生提供重要的参考依据。

1 对象与方法 1.1 调查对象

首发病例所在班级、该班级同一楼层的班级，首发病例所在宿舍和同一楼层宿舍的所有人员，以及曾与首发病例班级有过接触的所有教师。

1.2 诊断标准

按照《国家肺结核诊断标准》(WS 288-2008)^[1]，判定肺结核确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。PPD试验反应硬结 < 5 mm为阴性，所有人反应硬结≥5 mm为阳性。学生：反应硬结 (10~15) mm为中度阳性，反应硬结≥15 mm、且或者有水泡坏死、淋巴管发炎为强阳性；教师：反应硬结 (10~20) mm为中度阳性，反应硬结≥20 mm、且或者有水泡坏死、淋巴管发炎为强阳性。

1.3 方法

对宜兴市某职业中学2014年12月—2016年2月学生肺结核疫情调查处置资料进行分析，对首发病例同一宿舍，同一教室楼层班级以及任课教师进行X线胸部透视及PPD筛查，对全部发现的病例进行流行病学调查，对所采取的措施以及措施落实情况进行评估。

1.4 资料来源

病例的相关资料来源于《传染病信息报告管理系统》中的结核病管理信息系统及每个病例的个案调查，流行病学调查资料通过作者现场调查获得，各项筛查结果资料来源于社区卫生服务中心开展的筛查记录。

2 结果 2.1 学校基本情况

该校教学楼为三座三层楼，中间有走廊连通，共24个班级，高一8个，高二9个，高三7个，其中高三有4个班级于2014年11月开始离校毕业实践。在教学楼西侧为食堂与宿舍，男生女生各1幢，其中男生寄宿人数约250人，女生约150人，每个宿舍共有16张床位，1个独立卫生间，平均每间宿舍住10余人。该校在校学生有900余人，其中寄宿生约400人，均在校用餐，其余走读生中仅100余学生仅中午在校就餐，就餐时高一与高二、高三错开，且男女生分开，每个班级均有固定位置。学校有教职工115人，食堂工作人员8人。教室通风情况较好。该校有消毒药械，但消毒药品储备不足，日常不开展晨检与消毒消杀工作。

2.2 首发病例情况

首位确诊病例为高二某1班学生，于2014年12月底出现咳嗽、发热等症状，先后在村级和乡级医疗机构按感冒治疗，于次年2月11日到市中医院就诊且检查出痰阳，及时转诊至市人民医院确诊为涂阳肺结核，立即住院治疗，出院后在家隔离治疗。病例确诊时为寒假，于开学后在该病例班级开展症状询问筛查，但未开展PPD和胸片筛查。

2.3 病例发生时间分布

本次疫情共出现2次，第1次在2014年12月—2015年5月，第2次疫情从2015年10月—2016年6月。2015年2月确诊第一例病例后，因在寒假放假中故未及时开展筛查，3月底诊断第二例病例，经流行病学调查发现其与首发病例为同班及同宿舍同学，宜兴市疾病预防控制中心当即展开PPD及X光胸透筛查工作，至2015年5月底共确诊病例6例，PPD筛查阳性者未接受预防性服药。在2015年12月又发生1例涂阴肺结核病例，经第2次筛查共确诊16例；2016年4月筛查后于6月确诊最后一例病例，其后未发现新病例 (图 1)。

2.4 病例班级分布

24例病例分布于3个班级，分别为高二某1班、2班和高一某班。第一次疫情中，高二某1班共发现7例病例，其中涂阳病人2例，涂阴病人3例，结核性胸膜炎病例2例；高二某2班发现1例涂阴病例，与首发病例同宿舍。第2次疫情的病例分布于3个班级，高二某1班确诊13例，其中涂阳3例，涂阴9例，结核性胸膜炎1例；某2班发生2例，涂阳、涂阴各1例，高一某1班确诊涂阴病例1例。

2.5 密切接触者筛查

第1例涂阳肺结核病人于2015年春节期间确诊，开学后在病例所在班级开展症状监测。第2例病例在2015年3月底确诊，并于3月底开始了第一次密切接触者筛查，先采用X光胸片筛查，筛查出确诊病例6例 (涂阴肺结核4例，结核性胸膜炎2例)，111名 (教师12人，学生99人) 密切接触者中有96人参加PPD筛查，检出阳性52人，阳性率为54.17%，中度阳性以上36人 (教师6人)，其中强阳性7人 (教师2人)。首发病例所在班级共有20人参与，检出阳性18人，阳性率90%。2015年12月份再次发生疫情后开展第二次筛查，先采用X光胸片及CT筛查出病例15例，后对142名密切接触者中的137人进行PPD筛查 (教师40名，学生97名)，阳性44人 (教师20人，学生24人)，阳性率32.59%，查出中度阳性及以上6人 (教师2人，学生4人)，4名学生接受预防性服药，服药结束无异常。2016年4月份在全校开展了一次X光胸透筛查，未发现病例 (表 1)。

2.6 疫情扩散的影响因素分析

2.6.1 首病例延误诊断

首发病例为1303班学生，男，17岁，于2015年1月17日开始发生咳嗽、发热等症状，先后在万石村级、乡级医疗机构按感冒治疗，期间正常上课。后于2月11日到宜兴市中医院就诊且检查出痰阳，当天转诊至宜兴市人民医院后确诊为涂阳肺结核，住院治疗，并实施休学治疗。病例延误诊断的25天时间内一直有咳嗽和咳痰等肺结核症状，但因未明确诊断故一直在校学习和生活，是导致本次疫情的重要原因。

2.6.2 首病例明确诊断后未及时开展密切接触者筛查

首例病例发现后，因学校放寒假等原因，仅在病例班级开展症状问诊筛查，未实施其他密切接触者筛查工作。至2015年3月第二例病例发病后，才启动真正意义上的密切接触者筛查工作，但已失去了疫情控制的主动权。

2.6.3 密切接触者筛查后发现的可疑感染者未开展预防性服药

本次疫情中PPD筛查包括预防性服药均须学生家长了解后签字，在前期第一次PPD筛查时，重点班级1303班的部分家长因为PPD筛查可能有轻微的副反应会影响到学生学习而选择了拒绝筛查，在后期15名拒筛查学生中发生了7例结核病，在20例选择做PPD筛查的学生中，中度阳性及以上学生共16人，因为未预防性服药共出现4例结核病患者，第三次筛查后在2016年1月开始对4名中度阳性的学生开展了3个月的预防性服药的短程治疗，后未发病。

3 讨论

结核病是由结核分枝杆菌引起的一种感染性疾病，当肺结核病人通过咳嗽等方式向外排菌时，就会导致该疾病的传播，因此早期发现病例、对病人进行隔离、治疗及对疫情中PPD中度阳性及以上者进行预防性服药，可以有效地预防疾病发生^[2-3]。结核病由飞沫核通过空气传播，容易在长期聚集在密闭空间的人群中造成暴发，尤其在初高中之类的寄宿学校中，在此类学校中普遍现象就是发病后坚持带病上课，任课教师对于班内一些持续咳嗽、咳痰之类的病例关注不够，学生对于疾病能抗住的会通过服药坚持，对于病情较重的会在空余时间至医院输液后继续回校上课，学校缺乏晨检与消毒工作，许多学校缺乏校医，仅有保健老师，且为体育老师兼职，因病缺课上报工作不重视，因此一旦出现涂阳肺结核病例更容易造成较大范围的传播^[4-6]。

近年来，结核病疫情在初、高中寄宿学校报道逐渐增加^[7-9]，本起疫情恰发生在寄宿的职业高中。疫情发生在冬春季，室内与宿舍通风不良、学生学习生活在拥挤的环境中，涂阳病例长期存在，造成了大面积结核菌的传播，另外由于该校为职业高中，日常均要参加各种工场的实训工作，体力付出较多，同时主要发生病例的班级为高考班，该班学生又要充分复习功课，因此学生的身体往往处于疲劳状态，更容易发生结核病疫情。本次疫情中由于首例涂阳病例出现症状后，在服务站、社区中心等基层医疗机构未能及时考虑肺结核的可能，未做胸透筛查，从而造成涂阳病例在教室继续上课并住宿达1个多月，以致在患者的学习生活周围多人被感染。因此，必须加强对学校教师、学生以及基层医生的培训，使结核病患者能够及时被发现并给予规范治疗，由此避免后续病例的发生。

本次疫情中学生家长通过上网查资料等方式，潜意识中夸大了PPD筛查与预防性服药的副作用，在第一次开展筛查时1303班就有15名家长拒绝学生参加，其中46.67% (7/15) 的学生在后期进展为结核病病人，在首次筛查出的30名中度阳性及以上的学生家长又拒绝预防性服药，从而其中20% (6/30) 的学生进展为结核病病人；第二次PPD筛查后，共有4例学生中度阳性以上，在江苏省疾病预防控制中心专家指导下，开展了预防性服药3个月的疗程，均未发现副作用，后也未发病，如当时疾病控制预防中心、学校与定点医院医生充分做好工作，可能大大减少第二次疫情病例的发生。

本次疫情病例数较多，达24例，共检出6例涂阳病例，由于基层技术原因，未能做结核菌株的同源性分析。在人群中结核菌有一定的感染率，人群也有一定的发病率，但是在本起疫情中，病例间均有一定的流行病学相关性，因此即使存在散发病例，也无法辨认。

本起疫情中，由于学生、家长、教师与保健老师未能充分认识到结核病早期症状，基层卫生服务站、社区中心医生对结核病缺乏必要的敏感性，疾控、学校以及定点医院医生在工作中未能充分认识到密切接触中PPD筛查以及预防性服药的重要性，造成了疫情出现第2次大面积发生。通过对本起疫情的分析，启示我们今后在遇到类似情况时，首先要重点做通学校、学生家长的工作，这样学校的结核病疫情才会得到进一步控制，才会减少结核病在学生中的传播。