2011年以来在京津冀、长三角等地频发灰霾事件，据《中国气候公报》报告，2013年全国年平均霾日数为36 d，是1961年以来最高值，2012年和2014年分别为17.6 d和17.9 d^[1-3]。有研究显示，我国灰霾的组分复杂、污染高度复合，在过去20年—30年内集中爆发了煤烟型污染、机动车燃油型污染和大规模的工业污染，并显示出多污染和气象因素交互作用影响的复杂现象^[4]；灰霾污染对居民身体的健康存在长期慢性影响和短期急性危害，其中，2013年严重灰霾事件的急性健康危害最为突出^[5-6]，已成为政府、公众和科研人员最为关注的环境问题之一。因此，本文以2013年严重灰霾事件及其健康效应研究为核心，描述了我国灰霾事件及霾日中门急诊量、应急呼救、住院情况和死亡风险的研究进展或现况，以期为今后开展灰霾事件及其健康效应研究提供参考。

1 文献的检索及收录方法

使用“霾/灰霾/雾霾/霾事件”并含“健康/死亡/疾病/门诊/急诊/急救”等关键词，在中国知网、万方和维普等中文数据库和PubMed、Web of Science、Springer Link和Science Direct等英文数据库检索收集2000年1月—2016年3月发表的相关文献。报告我国灰霾事件或霾日健康效应研究的论文61篇，其中，关于2013年我国灰霾事件健康危害的中文文献26篇，英文文献4篇。

2 霾污染及2013年灰霾事件

目前灰霾的定义仍有争议，官方定义主要来自中国气象局和中国环境保护部。中国气象局定义灰霾为“大量极细微干尘粒，均匀浮游空中，使空气普遍混浊，水平能见度小于10 km的现象”；环保部在《灰霾污染日判别标准（试行）》征求意见稿定义灰霾“是由于人类活动排放细颗粒物而使水平能见度明显降低的空气污染现象”，同时指出灰霾污染日为“细颗粒物（PM_2.5）平均质量浓度大于75 μg/m³，且因空气中细颗粒物浓度增加导致能见度持续6 h低于5.0 km的空气污染天气” 。因此，广义上认为灰霾的本质是高浓度细粒子颗粒物引起的能见度下降现象^[7]，而霾污染的发生是由长期大气污染物排放量增加与短期特定气象条件共同作用的结果^[4]。虽然早期研究没有统一的标准准确地判别霾污染日数，但总体研究显示60年代以来霾天数呈逐年递增；从空间差异来看，全国呈现东部地区多西部地区少的地理分布特征，结合季节的影响，我国除西南地区霾污染集中在3、4月份以外，大部分区域均在每年1、12月份多发，占全年霾天数的30%^[8-9]。2000年以来，北京市和上海市年霾污染天数比例一直在50%左右，珠三角地区的比例也超过了1/3^[10-11]；近年灰霾污染不仅没有得到遏制，反而发展成全国性灰霾事件，继2013年1月和12月我国中东部地区经历了持续强霾污染过程后，2014年和2015年全国共发生13次重污染霾过程^[12-14]。特别指出2013年1月和12月的严重灰霾事件危害最为严重。中国疾病预防控制中心数据显示1月12—13日的霾污染影响区域覆盖了全国17个省市/自治区，影响人口约6亿，1月29日覆盖我国国土面积达到130万km²，受害人口达８亿以上，其中，京津冀地区污染最为严重。由于中东部大气异常稳定、西北沙尘输送叠加及大气污染物的二次转化，1月份共发生5次强霾污染过程、晴好天气仅4天^[15]。中国环境监测总站监测数据显示本次灰霾事件的74个城市空气质量超标天数达68.4%，重度和严重污染的比例达到30.2%，PM_2.5平均超标率为68.9%，最大日均值达到766 μg/m³；2013年12月2日—14日^{[2, 10]}京津冀与长三角霾污染连接成片，京津冀、长三角、山东省等地空气质量指数达到六级。其中，南京市空气质量连续5天严重污染、持续9天重度污染，PM_2.5最大瞬时质量浓度达943 μg/m³。

3 霾日/灰霾事件的健康效应研究现况

我国灰霾的健康效应研究领域主要集中在环境流行病学研究，毒理学研究处于起步阶段，仅有5篇灰霾期间的关于颗粒物与支气管上皮细胞和肺泡巨噬细胞的研究。环境流行病学系统的研究始于2006年^[16]，2013年—2015年涌现大量研究成果；早期集中在广州市和上海市^[17-18]，近年研究多出现在北京市、沈阳市、济南市等地区^[19-21]，并呈现全国性和城乡结合的研究趋势；目前，灰霾期间健康效应的研究方法主要包括描述性分析、线性回归分析及时间序列研究，病例交叉研究也做出了初步探索；灰霾期间鲜有长期健康效应研究，仅有慢慢性阻塞性肺疾病（COPD）的相关报道^[22]，更多为急性健康效应的研究，如灰霾期间暴露人群的心脑血管及呼吸系统会产生明显的急性危害^[23]，特别对儿童、老年人和心肺病人的急性危害更为显著^[24-25]；灰霾期间累积效应的研究较少而多探索其滞后效应，结果显示，灰霾对健康的急性危害存在短期的滞后效应，滞后的时间一般不超过1周，但具体滞后时间不尽相同，如相同大气污染物对同种健康结局的滞后效应因健康效应、研究区域和季节的不同而存在差异。现主要对我国2013年霾日及灰霾事件的急性健康效应研究现况进行总结描述。

3.1 霾日及灰霾事件期间门急诊量的研究

2013年1月我国霾日及灰霾事件门急诊量的研究区域集中在北京市、石家庄市、太原市、济南市，灰霾期间除太原市医院成人/儿童的门诊量无显著变化外^[26-27]、其余3市医院成人/儿童各科室的门急诊量较对照期均显著增加。其中，石家庄市变化最为显著，1月15日—16日儿科急诊百分增量最大增加了253%^[28]；针对此次灰霾事件门急诊量显著增高的现象，学者们着重研究了霾污染对非外科和儿科的门急诊量情况。如北京市1月期间空气质量指数（API）每升高1个四分位数间距，成人呼吸内科门诊量和内科急诊量分别增加8.3％（lag0）和10.1％（lag4），儿科门急诊量分别增加8.7%（lag2）和16.3%（lag7）^[29-31]；石家庄市API每升高1个四分位数间距，社区心内科和儿科急诊量增加28.7%（lag3）和20.8%（lag5）^[28]；济南市内科门诊总量和呼吸系统疾病就诊量风险均在PM_2.5滞后1天（lag1）达到最大，在滞后第5天（lag5）时无显著性增加效应，即PM_2.5浓度每升高10 μg/m³，内科门诊量和呼吸系统疾病就诊量分别增加了0.45%和0.54%^[32]。近年灰霾事件门急诊研究得到了早期研究结果的佐证，2009年上海市霾期间PM₁₀与PM_2.5日均浓度每增加1个四分位数间距，呼吸科日均门诊量分别增加3.0%和3.2%、儿呼吸科日均门诊量分别增加0.5%和1.9%^[17] ，并呈现出PM_2.5、PM₁₀污染对日门诊人数影响的累积效应大于当日效应且于霾污染6 天时达到最大值。虽然上述研究结果均显示灰霾事件大气污染物浓度升高将增加人群非外科门急诊量，但对其剂量—反应关系的探讨仍然缺乏，仅有部分学者^[33-34]进一步探讨了大气污染物浓度与医院成人/儿童门急诊量的相关关系，关系曲线多在污染物低剂量呈“C”型、中高剂量呈“S”型和“J”型。

3.2 霾日及灰霾事件的急救事件研究

2013年1月我国霾日及灰霾事件的急救情况，仅有北京市和济南市应急救治中心进行了相关分析和探讨，灰霾期间120呼救人数明显增多，其中，急性心脑血管及呼吸系统疾病应急呼叫率增加最为显著。北京市急救中心2006年—2013年数据显示，2013年1月的急性脑血管及呼吸系统疾病病例数分别为3 322例和2 239例，为2006年以来最大值，相关性分析呈现出每月的霾日数与下个月的病例数的相关系数高于当月的趋势，说明霾天气导致疾病发病可能存在滞后性^[35]；济南市急救中心2013年1月呼叫记录总数为6 845次，较对照期（2012年1月）增加7.2%，头晕、昏迷和呼吸困难的人群应急呼叫率分别为12.71/10万、6.69/10万和4.42/10万，较对照期增加8.0%、16.0%和9.0%^{[32, 36]}。北京市和济南市的对比分析仅显示灰霾期间人群急救事件增多，但缺乏空气污染物与急救事件的定量研究，广州市急救中心则进一步探讨了空气污染物和心力衰竭之间的联系，2008年—2012年研究结果显示PM₁₀、SO₂和NO₂均在当天风险达到最大，PM₁₀、SO₂和NO₂质量浓度每增加10 μg/m³，心力衰竭应急呼叫人数（lag0）分别增加3.54%、5.29%和4.34%；研究还显示，PM₁₀、SO₂和NO₂滞后效应呈现春夏季平均长于秋冬季的趋势，春夏季多为3天，秋冬季多为1天—2天^[37]。上述结果显示灰霾期间急性心肺系统疾病风险显著增加，应增加急救药物及应急医疗器械，减少危重症状的健康风险。

3.3 霾日及灰霾事件的住院情况研究

学者们主要研究了2013年我国霾日及灰霾事件中的心血管和呼吸系统疾病住院情况，研究区域为北京市和石家庄市。北京市研究时间较短，仅有6日，1月10日—15日期间PM_2.5质量浓度每增加10 μg/m³，心血管和呼吸系统疾病住院率分别增加1.09%和0.68%^[38]。石家庄市研究时间为2013年全年、研究方法多样，研究人群集中在市三甲医院，病例交叉研究结果表明PM_2.5质量浓度每增加10 μg/m³，市区居民下呼吸道感染、肺炎住院风险最大增加1.0%和1.1%，PM_2.5-10质量浓度每增加10 μg/m³，COPD住院风险最大增加1.8%，同时均显示PM₁₀滞后5日浓度的住院风险最大；时间序列研究结果显示PM_2.5浓度与急性心肌梗死入院人数呈正相关，以滞后3天的效应最为显著^[39-41]。2013年北京市和石家庄市住院风险较为一致，但研究区域过于集中，可能具有一定局限性，早期的研究结果则呈现出秋冬季住院患者高于春夏季的季节特征。2006年—2008年武汉市秋冬季PM₁₀和NO₂质量浓度每升高10 μg/m³，因中风住院的患者分别增加1.0%和2.9%，同时其质量浓度显示分别在滞后1天和当天的住院风险最大，而春夏季相关关系极弱并且未体现滞后效应^[42]；2005年—2011年上海市秋冬季PM₁₀、SO₂、NO₂和黑炭质量浓度每上升一个四分位数间距，哮喘住院患者分别增加1.35%、5.55%、11.16%和8.07%，而春夏季较秋冬季增加的百分比均有减少，其中因NO₂增加的哮喘住院患者仅有0.20%；全年结果显示除黑炭质量浓度以滞后1天的效应最为显著外，PM₁₀、SO₂、NO₂质量浓度均以当天住院风险最大，并显示出0—1日的累积效应均高于滞后效应的住院风险^[43]。

3.4 霾日及灰霾事件的死亡风险研究

学者们多通过研究PM_2.5浓度与人群死亡率的相关关系评估我国霾日及灰霾事件的死亡风险。2013年的研究区域主要集中在京津冀地区，1月10日—31日京津冀12个城市的人群因PM_2.5短期暴露导致超额死亡2 725人，PM_2.5质量浓度每升高10 μg/m³，人群中呼吸系统疾病死亡增加0.96％，循环系统疾病死亡增加0.65％^[44]；1月17日—31日北京市各区县灰霾期间的超额死亡风险（164人/15天）显著高于2008年—2011年同时期的人数（57人/15 d），并呈现出市中心显著高于周边区县^[45]，而北京市、天津市、河北市5区2县2013年全年结果则显示市区相关结果无统计学意义，县区的人群死亡率比城市地区更高，如PM_2.5质量浓度每升高10 μg/m³，蓟县和磁县的全死因死亡率分别增加1.20%和0.55%^[24]。2013年两项meta分析^[46-47]显示颗粒物质量浓度每升高10 μg/m³，总死亡率增加幅度在0.40%以内，值得注意的是气态污染物对总死亡率增加幅度均高于颗粒物，其中NO₂对总死亡率影响最为显著，NO₂质量浓度每升高10 μg/m³总死亡率增加1.30%。2008年之前的八城市研究同样为上述结果提供了佐证，NO₂和PM₁₀质量浓度每升高10 μg/m³，中风死亡率分别增加1.47%和0.54%，同时各污染物质量浓度的死亡风险均显示存在4日的滞后期，以当日最为显著并呈现逐日下降的趋势^[37]；此外，2006年—2011年广州市的研究通过灰霾污染程度探讨了人群死亡风险，文中通过能见度指标将灰霾分为轻度（8km ~ 10 km）、中度（5 km ~ 8 km）和重度污染（< 5 km），增加的人群死亡率依次为3.4%、6.8%和10.4%，且秋冬季的死亡风险较春夏季更为显著；同时指出霾污染导致的人群死亡风险存在0—6日的滞后效应 ^[48]。

3.5 霾日及灰霾事件的其他健康风险研究

国内有关霾日及灰霾事件的其他健康风险研究鲜有报告，宋烨等^[49]在山东省济宁市开展了灰霾事件对妊娠女性心理健康影响的研究。在济宁市两所综合性医院整群抽取了219名孕6—34周的妊娠妇女，发放心理症状自评量表SCL－90问卷，其中211名妊娠妇女完成了心理健康状况测评；1个月后选择非霾天，采用相同的问卷再次进行调查，结果显示妊娠妇女在灰霾天气SCL－90总均分、躯体化得分、强迫症状得分、人际关系敏感得分、抑郁得分、焦虑得分、敌对得分、恐怖得分及偏执得分均显著高于非灰霾天，其中抑郁和躯体化的阳性检出率增加幅度最大，分别增加了27.0%和19.9%。此外，北京市一项动物实验结果提示灰霾会引起代谢紊乱导致肥胖，实验组白鼠的肺、肝重量比对照组重25%和16%，并出现明显的炎症，而且胆固醇含量增加了97%^[50]。

4 展望

我国目前在大气污染对人体健康危害方面的研究处于发展阶段，相关研究多为局部的积累；PM_2.5等污染物的全国性监测2012年才开始陆续开展，基础数据缺失严重；环境健康的定量研究严重缺乏，只在北京市、上海市几个大中型城市有相关研究，难以反映全国情况。基于上述问题，建议从以下方面深入研究。

①基于我国的灰霾特征及人群特点，系统开展灰霾与健康效应研究，设立灰霾与健康专项研究。我国研究现场范围、浓度及成分和研究人群工作生活习惯等与发达国家存在很大差异，不能直接利用外国研究结果，需根据我国国情开展灰霾与健康专项研究。②多角度全方位研究灰霾污染的健康效应。目前的研究多集中在灰霾期间的大气污染物浓度对人体健康的研究。全球气候变化是否促进灰霾事件进一步影响人群健康；大气污染物与气象因素的交互作用对人群健康的影响等问题仍有待深入研究。