1 研究背景

肺癌(lung cancer)是最常见的肺原发性恶性肿瘤，也是一种严重威胁人民健康和生命的疾病。据《全球癌症报告2014》最新数据显示，2012年全球约有180万人肺癌新增病例，占癌症总数的13%，同期肺癌导致的死亡病例超过160万人，占总数的19.4%^[1]。根据《2013年中国卫生统计年鉴》，2012年城市居民肺癌死亡率为49.73万人/10万人，农村居民肺癌死亡率为38.78万人/10万人，均高于其他恶性肿瘤^[2]。高发病率和高死亡率带来的是高昂的医疗费用和家庭乃至社会经济损失。研究显示，2005年全国肺癌的年直接医疗费用总负担约为53.00亿元^[3]，2001—2006年内蒙古地区肺癌住院病人平均住院费用为12 682元^[4]，2010年武汉市100名肺癌患者半年内人均直接经济负担达到57 638.26元^[5]。上海市某三级专科医院2010年12月—2011年3月，402名患者的费用测算显示：肺癌患者年人均总费用为156 950.09元^[6]。目前肺癌经济负担的研究带有明显的地区性特征，而南昌市作为中部省会城市，革命老区，社会经济发展与周边城市存在较大差异，同时尚没有学者对南昌地区肺癌患者经济负担作相关研究，此研究对于评价本地区肺癌经济负担和地区卫生资源配置具有积极意义。

2 资料来源与研究方法 2.1 资料来源

本研究资料和数据来自于南昌市A、B、C三家三级医院2014年9月1日—2015年1月1日期间的肺癌患者，其中A医院为中医院，B、C两家医院均为综合性医院。根据知情同意原则，对出院患者进行追踪调查。本研究入选病例均是经临床主治医师及以上医师明确诊断为肺癌的患者，调查通过自制问卷调查表和访谈目录，获取资料。本研究是横向合作课题，为了地区间的可比性，项目设计要求南昌地区有效样本量为200例。本次实际调查患者共计215例，剔除缺失信息较多和无效的问卷，将有效问卷203例(有效率94.42%)纳入研究。

2.2 研究方法

2.2.1 现场调查法

包括问卷调查和非结构式访谈。问卷调查包括基本的人口学资料，涉及患者经济负担的门诊、住院费用，交通费用，陪护费用等直接和间接费用。非结构式访谈是除了问卷以外，向患者了解是否申请大病医保，对当前自身负担的评估，对看病过程中相关问题的看法和建议。

2.2.2 统计学分析方法

将收集到的资料通过EpiData系统进行录入，建立数据库。并导入SPSS 17.0统计软件，运用统计表格和数学运算对调查对象的基本人口学特征、疾病经济负担进行统计描述，并以职业和月收入为影响因素进行单因素方差分析。

3 结果与分析 3.1 调查对象基本人口学特征

调查资料显示男女肺癌患者性别比为2.56:1。患者平均年龄为59.76岁，最小为39岁，最大为83岁；患者的年龄段分布情况：50~59岁占31.5%，50岁以下患者的比例为20.2%，说明肺癌患者的年龄也渐趋年轻化，这一群体是我国创造劳动价值的重要构成部分，患病造成的社会经济损失也相对较大。大部分患者的年龄在50岁以上，这与已有的研究情况基本一致；从婚姻状况来看，有91.6%的患者已婚或同居，只有2例未婚(表 1)。

患者的文化程度普遍较低。其中小学文化77人，占调查患者的37.9%，大专及以上学历仅占8.4%。所调查患者中，有38.9%是城镇职工(包括已退休)，54.7%是农民(包括进城打工)，个体工商、城镇居民和其他患者合计占6.5%，患病期间在业的有18人，占总人数的8.9%，有31%的患者已经离退休，高达60.1%的患者称没有工作或因为患病而失业。

所有的患者都以不同的形式参加了医疗保险，其中新型农村合作医疗保险的比例为58.1%，在被调查患者中人数最多；其次是城镇职工医疗保险为34.0%，城镇居民医疗保险和公费医疗分别为5.4%和2.5%。商业保险和没有任何保险的情况都不存在，说明近年来我国基本医疗保险制度基本实现了全覆盖，商业保险的缺失，跟较低的收入水平和居民保险意识有一定的关系，当前我国居民的医疗保障水平还处于国家基本保障层面。

被调查患者平均月收入为1 569.64元，最低为0元，最高为5 000元，有41.9%的患者家庭月收入在1 000元以下，其中有13.8%的患者称月收入为0元，一部分是因为患者年龄太大没有劳动能力，还有一部分是患者没有从事工作，特别是患病后失去劳动能力，失去经济收入来源，同时也存在一些患者认为是隐私问题，使调查的收入情况与实际存在一定的差距，有51.2%的患者月收入在1 000~3 000元，月收入在3 000元以上的仅占6.9%。根据国家统计局数据显示，2013年江西省南昌市在岗职工年平均工资为46 892元^[7]，而调查患者的平均月收入仅有1 569.64元，远远低于南昌市在岗职工平均工资水平。

3.2 调查对象经济负担现状

经济负担是针对人群由于疾病所引起的经济耗费或经济损失进行的测算和分析，从经济层面上研究或比较不同疾病对人群健康的影响^[8]。疾病经济负担按疾病对社会和人群的影响分为直接经济负担、间接经济负担和无形经济负担^[9]。疾病经济负担包括三个方面：用于诊疗的直接费用；间接花费或由疾病造成的经济后果；有关患者生命质量的降低或致残程度的无形花费。理论上计算模型应该为疾病总经济负担=直接经济负担+间接经济负担+无形经济负担，以不同测量方法得出的结果向同一指标转换为统一货币单位，表示疾病经济负担^[10]。

经济负担测算方法^[5]：① 年人均直接医疗费用=年人均门诊直接医疗费用+年人均住院直接医疗费用+年人均自行购买药物费用；② 年人均直接非医疗费用=年人均看门诊往返医院看病的交通费用、食宿等费用+年人均住院花费的交通费用、食宿等费用；③ 年人均间接费用=年人均门诊间接费用+年人均住院间接费用；④ 年人均总费用=年人均直接医疗费用+年人均直接非医疗费用+年人均间接费用。近6个月内患者门诊费用情况，有65人曾经看过门诊，人均门诊直接医疗费用为2 589.59元，最低费用为75.00元，最高费用为20 000元，合计门诊直接医疗费用为168 324元。门诊直接非医疗费用主要是指在寻求门诊医疗服务过程中的交通费用和食宿费用等，人均门诊直接非医疗费用为159.68元，最高费用为3 000元，最低费用为0元，合计为10 379.50元。门诊间接费用主要是看门诊过程中花费时间的市场价值，按照2014年江西省南昌市最低小时工资13.9元计算得出，人均门诊间接费用为85.57元，最高费用为227.68元，最低费用为10.84元，合计为5 561.99元。此时计算的间接费用主要反映居民患病期间的家庭经济损失。根据经济负担测算方法，患者近6月内，人均门诊总费用=人均门诊直接医疗费用+人均门诊直接非医疗费用+人均门诊间接费用，总计为2 834.84元。

近6月内，患者自行购买药物的情况，42例患者曾经自行购买过治疗肺癌的药物，占总调查患者的20.7%，其他患者表示没有自行购买过其他治疗肺癌的药物。在购买过药物的患者中，人均购买次数为3.33次，合计140次，人均购买药物费用为16 704.52元，合计701 590元，有部分患者称可以报销，但多数患者均是需要自费购买，报销后人均自费费用为14 561.67元，报销比例为12.83%，合计自费费用为611 590元。

近12个月内患者住院费用情况，住院直接医疗费用最低为6 977.23元，最高费用为265 529.03元，人均费用为65181.32元，合计为13 231 807.96元。住院直接非医疗费用最低为0元，最高费用为17 360.00元，人均费用为2 970.32元，合计为602 974.96元。住院间接费用包括寻求住院的路程时间、主要照料者陪护时间、其他看望者或照料者的时间，患者本人因为患病误工时间，患者出院后照料者的后期护理时间等按照“工资法”折算的间接经济费用。患者住院间接费用最低为4 280.40元，最高为71 801.01元，人均间接住院费用为33 385.03元，合计为6 777 161.09元。合计住院总费用为20 611 944.01元，人均住院总费用为101 536.67元。根据经济负担测算方法，患者近12月内，人均住院总费用=人均住院直接医疗费用+人均住院直接非医疗费用+人均住院间接费用，总计为101 536.67元。

总调查对象中有59例患者做过手术，占总例数的29.06%，而没有做过手术或不适合做手术的占70.94%。从患者单次住院直接医疗费用及构成情况可以发现，做过手术的患者住院直接医疗费用是非手术患者的2倍；从构成比例来看，手术患者总住院直接医疗费用中，其他费用的比例最高，占54.14%，药品费占41.28%，手术费占4.58%；而非手术患者的总住院直接医疗费用中，68.23%为药品费，31.77%为其他费用。由于收集资料的局限性，暂无法对其他费用部分进行详细分类。是否手术，直接医疗费用的t检验显示，t=7.165，P<0.05，两者差别有统计学意义。

根据单次人均直接医疗费用及医保报销情况(表 2)，可以看出，人均门诊直接医疗费用与人均住院直接医疗费用的比例分别为12.66%和83.34%。不同的医保类型，门诊直接医疗费用和住院直接医疗费用也各不相同，报销比例有高有低。从门诊来看，公费医疗报销比例最高，为20.77%，其次为新农合医保和城镇职工，最低为城镇居民，因调查对象中城镇居民只有2人看过门诊，患者称没有报销。这里的报销受到门诊人数的影响，存在一定的偏差。从住院来看，公费医疗报销比例最高，为86.19%，城镇职工医保报销比例为68.40%，新农合医保报销最低，比例为45.95%，跟实际规定的比例也存在一定的差距，报销费用是患者自己提供的，存在记忆性偏差和主观性偏移，一定程度上可以反映不同医保制度的报销差距，对不同患者来说经济负担是不一样的。从报销后住院费用来看，新农合患者的自付费用最高，负担较重，而公费医疗自付费用较低，负担相对较轻。人均门诊直接医疗费用合计报销比例为13.78%，人均住院直接医疗费用合计报销比例为57.02%。

从肺癌患者人均总经济负担及构成(表 3)可以看出，人均住院费用中直接经济负担占67.12%，其中直接医疗费用占64.19%，而直接非医疗费用仅占2.93%；间接经济负担32.88%，对于住院患者来讲，直接医疗费用仍是主要负担。人均门诊费用中直接经济负担占96.98%，间接费用仅占3.02%，对门诊患者负担最重也是直接医疗费用。而总经济负担中，住院总费用占97.28%，门诊总费用占2.72%，所以患者总经济负担的主要来源是住院费用，而门诊费用则对患者影响较小。

以职业和月收入为影响因素进行单因素方差分析，结果显示(表 4)不管是门诊直接费用还是住院直接费用，城镇职工和农民不存在显著性差别。不同收入之间门诊直接费用无显著性差别，但住院直接费用不同收入组别存在显著性差异，其中月收入在1 500~3 000元间，住院人均直接费用最高。

为了测算患者的无形负担，从生活、家务照料、照顾别人和社交活动四个方面，患者根据影响程度不同，在0~10之间进行打分，根据打分情况划分为无影响(0分)、影响较小(1~4分)、一般(5分)、影响较大(6~9分)、极严重影响(10分)五个等级(表 5)。可以看出肺癌对患者的影响程度在不同方面存在差异，与其他方面相比，社交活动影响程度总体较小。从平均影响程度来看，生活方面平均影响最高为8.28，其次是对家人的照顾方面为8.03，家务照料平均影响为7.96，社交活动方面平均影响较小为6.18。

4 讨论与建议 4.1 减少住院费用，降低肺癌患者疾病经济负担

近6个月内，患者人均门诊费用为2 834.84元，近12个月内患者人均住院费用为101 536.67元，而调查数据显示，被调查患者的月平均收入为1 569.64元，按照2013年法定工作日250 d，推算出被调查患者的年度平均收入为18 041.84元。患者人均门诊费用是年人均收入的0.31倍，而患者人均住院费用是年人均收入的5.63倍。总经济负担中，住院总费用占97.28%，高于国内外肺癌或肿瘤患者人均住院费用占总费用的比例71%~72%^[11-12]，住院费用仍是患者经济负担的主要来源。如何控制患者的住院费用是降低患者经济负担的关键，如加大门诊补偿，减少住院次数，规范诊疗行为，减少住院时间等，从而降低经济负担。住院费用中间接费用占32.88%，稍低于黄海红^[6]等的研究结果(研究对象间接费用占总经济负担的33.80%)。由于南昌是江西省会城市，医疗卫生资源较其他市县发达，47%的患者来自于南昌市外，往返的交通费用、食宿等直接非医疗费用较高，患者因病失业，家属照料等间接损失等间接负担较重。

4.2 进一步完善医疗保险补偿政策，切实让患者受益

本研究发现，基本医疗保险一定程度上减轻了患者的经济负担，但实际报销情况并不满意。人均门诊直接医疗费用合计报销比例为13.78%，人均住院直接医疗费用合计报销比例为57.02%，均低于肖思^[5]的研究结果(2010年武汉医保患者直接医疗负担补偿率为55.04%，其中门诊费用补偿率为67.10%，住院费用补偿率为57.67%。)。医疗保险制度设计中，对于患者门诊的报销力度较低，导致患者放弃门诊，转住院治疗，加重了患者的经济负担。目前我国医疗保障制度处于基本保障层次，制度设计本身是为了引导就医行为，但针对肺癌等重大疾病，原有的制度制约了患者的实际受益，导致经济负担较重。如南昌市周边某县新农合规定定点医疗机构住院补偿标准：乡镇级起付线100元，补偿比例为95%；县级起付线300元，补偿比例为80%；县外起付线1 000元，补偿比例为60%。针对普通疾病，有利于农民合理利用医疗资源，就近就医，降低经济负担；对于重大疾病，由于县乡级医疗水平和技术设备条件有限，必须选择到省市级综合医院就诊，这在一定程度上限制了农民的补偿受益，间接加大农民重大疾病的经济负担。

4.3 深化医药卫生体制改革，降低医药费用，适当提高医生技术价值，规范检查诊疗行为

从单次人均住院费用构成可以看出，手术患者总住院直接医疗费用中，手术费仅占4.58%，其他费用占54.14%，药品费占41.28%，药占比略低于黄海红等^[6]的研究结果(2011年上海某三级医院肺癌患者次均医疗费用构成中药占比为55.17%)。医生本身的技术价值较低，而大量的检查和医药费用加大了患者的经济负担，所以规范诊疗行为，合理检查对降低患者经济负担有很大的作用；而非手术患者药占比则明显高于55.17%，总住院直接医疗费用中，68.23%为药品费，31.77%为其他费用，药品费用比例很高。肺癌的放化疗和抗癌药物大多是国外进口，价格昂贵，且报销很少，更加重了患者的经济负担。