2013年7月21日，石家庄市疾病预防控制中心接媒体转诉，市内某游泳馆游泳培训班的多例儿童出现了高热、咽痛、扁桃体肿大、脑炎等症状，社会影响较大。23日确认为腺病毒7型引起的儿童咽结膜热暴发。经快速调查与处置，疫情未在全市扩散蔓延，保护了居民的身体健康与社会稳定。

1 调查对象

采用描述流行病学与回顾性队列研究，调查分析该事件的发病情况、流行特征、危险因素、病原学和环境卫生学状况。

1.1 研究对象

1.1.1 暴露组

选择7月3日以来，该馆儿童游泳培训班的225名学员，年龄7~13周岁。病例定义为：高热(体温≥38.5℃)，伴有咽痛、扁桃体肿大、咳嗽、结膜炎等症状之一者。

1.1.2 非暴露组

分别以该馆服务半径3 km内无该馆游泳史的舞蹈、英语、绘画培训班儿童228人、市区内其他室内游泳馆同期培训班儿童302人、该游泳馆的300名体校游泳运动员为非暴露组。3个非暴露组的年龄、家庭条件、性别等与暴露组基本一致。

1.2 调查方法与内容

对该馆进行实地调查，了解池水处理方法、办班情况、游泳人数、场馆卫生状况及卫生保健制度执行等基本情况。

通过病人家庭调查、医院调查、电话调查等方法，按照统一制定的流行病学调查个案表收集以下内容：姓名、性别、年龄、联系电话等人口统计学信息；临床表现、发病时间及其就诊经过、医院诊断及其治疗情况、病程、转归等；游泳馆及场地、游泳时间段、最后一次游泳时间、周围有无类似病人及接触情况等。

1.3 实验室检测

1.3.1 人体生物标本采集及检测

采集患者咽拭子标本。石家庄市疾病预防控制中心采用呼吸道病毒多重PCR方法，开展腺病毒检测；对阳性样品进行分型特异性PCR检测；测定腺病毒六联体(hexon)基因和纤毛(fiber)基因的核酸全序列，并与Genbank数据库公开的序列进行同源比对。

1.3.2 游泳池水质采样及检测

石家庄市疾病预防控制中心按《公共场所卫生标准检验方法》(GB/T l8204-2000)^[1]完成。

1.4 质量控制

石家庄市疾病预防控制中心和石家庄市长安区疾病预防控制中心的专业流行病学调查人员经统一培训后，共同完成调查。所有病例均以病例本记录为准。包括典型病例、指针病例、重症病例在内的至少30%的病例须面访。

1.5 资料整理分析

由STATA 9.0软件完成罹患率、优势比OR、相对危险度RR、归因危险度AR、归因危险度百分比率比AR%等指标计算、率差异性比较及趋势性检验。

2 结果 2.1 游泳馆基本情况

该馆环境整洁，四面均为玻璃窗。一般采用开窗自然通风，实测水温26℃。有1~5号5个泳池、1个嬉水池，男女冲淋室各1间，有浸脚消毒池。池水采用循环净化装置，采用自动加氯消毒设施进行含氯消毒剂消毒，开放前1~2 h、闭馆后各消毒1次，期间每2 h测余氯1次；池水更换频次为每天1次。有规范的健康管理制度、消毒制度、管理人员和明显的健康提示，市卫生监督局每月监督采样监测结果合格。

该馆为省体校游泳运动员的训练场地，并长年对外开放，每年暑期开设游泳培训班，学员主要来自附近社区7周岁以上中小学生。1号池为运动员专用，2~5号池对外开放。2011年7月3—17日，共有225名学员参加培训，7:30~9:00、10:00~11:30、16:30~18:00、19:00~20:30各1班，平均每班56人，教练4人。该馆负责人介绍，暑假以来周六、日每日循环接待游泳人员1 000多人，周一至周五为700多人。

2.2 疫情流行特征

225名暑期培训班学员中有131人发病，罹患率为58.22%；并发脑炎2例，无死亡病例。年龄7~13周岁，平均年龄11岁。男女患者分别为74、57例，罹患率的性别比为1.08 :1，二者间不具有统计学意义(χ²=0.420，P=0.517)。开班第6 d(7月9日)出现首例患者，表现为高热(体温39.6℃)，咽痛，为10:00~11:30时段学员；末例于7月24日发病。发病高峰为7月16~20日，共84人，占病例总数的64.12%，时间聚集性明显，为单峰型发病曲线，符合短期暴发特征(图 1)；各时段均有发病，但7:30~9:00的最少(表 1)。学员在2~5号池培训，泳池不固定。

2.3 临床表现与救治

潜伏期1~7 d，平均3.8 d。以突发高热，持续5~7 d，伴咽痛、扁桃体肿大为主(表 2)。经头孢类抗生素、热毒宁等与对症治疗痊愈，病程10 d左右，预后良好，无后遗症。

2.4 危险因素分析

2.4.1 游泳池水的危险性分析

以该馆暑期培训班学员(2—5号池)为暴露组，以市区其他室内游泳馆暑期培训班学员为非暴露组1，分析该馆游泳发病的危险性，不同游泳馆游泳者咽结膜热的罹患率之间具有统计学意义(χ²=185.64，P=0.000)；以该游泳馆服务半径3 km内无该馆游泳史的室内非游泳培训班学员为非暴露组2，分析传播介质，两种人口聚集场所的区别在于后者无该馆泳池水接触史，AR%=96.24%，提示池水为传播介质；以该馆1号池锻炼的体校运动员为非暴露组3，分析不同池水的危险性，2—5号池游泳者的发病率是1号池的21.81倍，罹患咽结膜热有95.41%可归因于曾在2—5号池游泳，即2—5号池水为传播介质(表 3)。趋势性χ²检验发现发病危险性随着游泳时段的后移而增加，时间效应明显，后三时段的OR值依次为4.39、7.06、8.99(表 1)。

2.4.2 性别危险性分析

以性别(男性=0，女性=1) 为分层变量，采用Mantel-Haenszel法分别比较暴露组与其他3个对照组的性别罹患率，发现该馆暑期培训班学员与市区内其它室内游泳馆学员(χ²=1.62，P=0.204)、无该馆游泳史的非游泳培训班学员(χ²=0.18，P=0.673)、该馆体校运动员(1号游泳池)(χ²=0.24，P=0.622) 的性别罹患率间均不具有统计学意义；将3个对照组合并为一个对照组后，亦未发现性别间的罹患率差异(χ²=0.60，P=0.441；表 4)。

2.5 实验室检测结果

2.5.1 医院常规

检测血常规115例，其中分别有58.82%(68例)、64.35%(74例)的白细胞计数、中性粒细胞比重增高。检测脑电图 11例，异常2例。

2.5.2 病原学

采用PCR法对采集到的36例患者的咽拭子标本开展了腺病毒检测，腺病毒7型阳性30例，样品间hexon基因和ber基因核酸序列与Genbank数据库公开的一致。

2.5.3 游泳馆游泳池与嬉水池池水微生物学检测结果

7月21日，采集1~5号游泳池和嬉水池的池水标本各3份进行微生物检测，1号池的检测指标均合格；2~5号池和戏水池的15份样品大肠菌群、尿素和细菌总数均严重超标，余氯不合格。

2.6 预防控制措施

7月21日，根据调查信息初步判断为咽结膜热暴发，立即采取了以下措施：该馆暑期班立即停业整顿；做好游泳馆及相关设施的卫生消毒；建议家长及时带患儿就诊治疗；医学观察未发病学员；加强疫情监测，医疗机构每日上报游泳学生就诊病例，及时发现、报告新病例；开展腺病毒防治健康教育。

3 讨论

夏季为游泳者咽喉结膜热的发病高峰期，甚至是参加大型游泳比赛的运动员也不能避免^[2]，故俗称“游泳池热”。人腺病毒是引起该病的常见病毒，至今已发现了40多个血清型，其中第3、7型引起的暴发较为常见，亦有4型^[3]、11型^[4]、55型^[5]的报道。本次疫情，从30例患者的咽拭子标本中，检出未变异的腺病毒7型。

由于技术限制，未对池水开展腺病毒检测，但据流行特征、临床表现、实验室检测结果和危险因素分析，综合判定为该游泳馆2~5号池水质受到腺病毒7型污染引起的一起咽结膜热暴发疫情。理由为：① 关联强度高，2~5号游泳池培训班儿童罹患率明显高于无该馆游泳史的非游泳班学员、其它室内游泳者和1号池的运动员，RR超过12，AR%＞90%，且性别不是该病的危险因素；② 暴露与发病的时间顺序合理，患儿均有该馆2~5号池游泳史，发病时间与地点集中；③ 发病危险性随着游泳时间的后移而增加，时间效应明显；④ 终止效应，该游泳馆停业整顿后，未发现新病例；⑤ 生物医学上的合理性，患者平均潜伏期为3.8 d，与腺病毒感染潜伏期相符；多数患者表现为持续高热，血白细胞计数及中性粒细胞升高，与“腺病毒感染后其免疫炎症反应和细胞因子活性比其他呼吸道病毒感染更强”相符^[6-7]；⑥ 特异性，患者的生物标本检测腺病毒7型阳性；⑦ 2~5号池水质监测结果不符合国家标准，池水消毒不足。

本起疫情与同年杭州市的一起疫情相似^[8]，为媒体投诉发现，原因与游泳馆卫生学管理不善、传染病报告管理工作薄弱及医务人员忽视询问流行病学史有关。提示日常要加强游泳池管理和监督，严格执行卫生消毒制度和水质监测频次，合理安排游泳人次；发现泳池污染时，应立即关闭，彻底消毒；开展主动监测，包括疫情监测和水质卫生学监测，美国的水源性疾病暴发监测系统值得借鉴^[9]；加强医务人员培训；加强健康教育，使儿童自觉养成良好的个人卫生习惯。

感谢参与此起疫情处置的所有工作人员！