随着我国社会经济发展的不断进步，人民生活水平的不断提高，人们对医疗卫生服务的要求也越来越高。各地医院的新建和改建项目日益增多。医院，尤其是大型综合医院的新建项目一般都要求人性化设计，环境舒适，方便快捷，设备先进，功能齐全^[1]。由于没有发展用地，现代大型医院的新建大楼都投资巨大，使用时间长^[2]，且一般都是集门诊、医技、病房等多种功能于一身的综合体，甚至包含部分科研、办公、后勤供应等内容，导致建筑的规模非常大，有几万甚至几十万平方米。然而，庞大并不代表完美，2003年“非典”爆发流行，暴露出医院在交叉感染控制能力方面存在薄弱环节，因此对医院综合大楼的卫生学预评价就显得尤为重要，对保护医患健康，保护环境，促进医院持续发展有益且必要^[3]。针对某医院新住院大楼的特点，本文以现行医院各类场所、公共场所等方面的法律法规、相关卫生标准和规范为主要评价依据，对新建住院综合楼进行卫生学预评价^[4]。

1 材料与方法 1.1 预评价依据

主要法律、法规依据：《中华人民共和国传染病防治法》^[5]、《中华人民共和国食品安全法》^[6]、《医疗废物管理条例》^[7]、《公共场所卫生管理条例》^[8]、《公共场所卫生管理条例实施细则》^[9]、《医院感染管理办法》^[10]。

主要技术依据：《医院候诊室卫生标准》(GB 9671-1996)^[11]、《医院洁净手术部建筑技术规范》 (GB 50333-2002)^[12]、《室内空气质量标准》(GB/T 18883-2002)^[13]、《生活饮用水卫生标准》(GB 5749-2006)^[14]、《二次供水设施卫生规范》(GB 17051-1997)^[15]、《医院消毒卫生标准》(GB 15982-2012)^[16]、《综合医院建筑设计规范》(JGJ 49 -88)^[17]、《公共场所集中空调通风系统卫生规范》(WS 394 -2012)^[18]。

基础依据：《江西省肿瘤医院新住院大楼初步设计》(以下简称《初步设计》)。

1.2 预评价范围

本项目预评价范围包括：一幢地下二层至地上二十五层的新建住院综合楼。

1.3 预评价内容

诊疗及公共场所的室内环境：主要包括药房、输血、血透、病理、手术室、ICU、各层病房，以及办公室、会议室、超市、茶座、出入院大厅等场所；集中空调通风系统的设计参数、卫生防护措施；二次供水系统的卫生防护措施的平面布置、卫生防护措施；ICU、手术室、血透室、输血室、中心供应室、病理室等场所消毒卫生布局二次设计及安全内容。通过对上述场所以及设施的、设备的分析，预测医院新住院大楼建成后可能存在的卫生学问题，提出相应的防护措施、对策和建议。

1.4 评价方法

采用设计资料综合评价法^[19]和检查表法^[20]进行评价。设计资料综合评价法主要用于建设项目健康危害因素的识别，是卫生学预评价中一种最基本的评价方法，是评价人员根据实际工作经验和掌握的相关专业知识，依据公告卫生有关的法律、法规、规范和标准等，借助经验和判断能力对拟评价项目中可能存在的健康危害因素进行评价，并通过评价组及专家组会议的方式对建设项目的健康危害因素进行识别与分析。检查表法是评价人员结合建设项目特点，依据国家有关法律法规、技术规范和标准以及操作规程、事故案例等，通过对拟评价项目的详细分析和研究，列出检查单元、部位、项目、内容、要求等，编制成表，逐项检查符合情况，确定拟评价项目存在的问题、缺陷和潜在危害。

1.5 质量控制

根据《江西省疾病预防控制中心质量手册JXCDC/QM01》(2012年4月第二版)的有关内容和技术要求，对建设项目卫生学预评价的资料审核、工程分析、评价单元、评价方法等都设立了技术规程并依据作业指导书进行质量管理和控制。

2 结果 2.1 工程分析

项目位于江西省南昌市北京东路519号江西省肿瘤医院大院工作区内。拟建新住院部大楼建筑面积：117 955.2 m²。编制床位1 655床。地下二层，地上二十五层。地下二层主要为设备用房、机械停车库；一层平面为出入院、消控中心、超市、茶座；二层平面为中心药房、静脉配置中心；三层平面有病理科、输血科、血透科、会议室；四层平面为ICU病房、中心供应室；五层平面为手术层：共设有27间手术室；六~二十五层为病房及护理单元：划分患者、医生、护理等功能区。

大楼对外来车辆、医院内部车辆、消防车辆均设置专门通道与停车地点，不互相交叉；大楼共设置17台电梯，其中核心有9台医梯供出入院和探视病人使用，1台手术专用供应电梯；另设置4台医生专用电梯、2台污物电梯兼消防电梯及1台中心供应洁梯。电梯根据各自使用功能的特点和到达的范围进行设计，同时对住院人流、医护人流、探视人流、污物流均设置不同的出入口和通道，无重叠和交叉，可保障各方向交通的便捷、流畅、限定、分流。

2.2 公共及医疗场所健康影响因素

本项目的出入院大厅类似于候诊场所；六层~二十五层病房区域设有各科病房、护士站、病友活动区等为诊疗场所；各层的办公室、会议室为医疗辅助场所；茶座属于文化娱乐场所；超市为商业场所；项目楼层中(除手术室、正压病房、ICU空调系统外)大空间采用全空气系统，其他小空间采用风机盘管加新风系统，属于集中空调通风系统；项目地下一、二层设有设备用房及地下车库。上述各类场所产生的健康影响因素主要分为物理、化学和微生物3类。其中物理因素有：噪声、新风量、照明、温度、湿度、风速等；化学因素有：可吸入颗粒物、一氧化碳、二氧化碳、甲醛、苯及苯系物、总挥发性有机物(TVOC)、氡、氨、臭氧等；微生物因素有：细菌、真菌、病毒、军团菌、蚊虫等。

二层设有静脉配置中心、五层设有洁净手术室以及洁净辅助用房，这类场所除了上述的健康影响因素外尚需考虑净化空调系统的净化程度产生的尘粒数、空气微生物等。

项目的二次供水系统需要考虑水中的微生物，包括菌落总数、总大肠菌群、耐热大肠菌群、大肠埃希菌；水中的毒性物质，包括砷、镉、铬(六价)、铅、汞、硒、氰化物、氟化物、硝酸盐、三氯甲烷、四氯化碳；水中的化学物质，包括溶解性总固体、总硬度、挥发酚类、阴离子合成洗涤剂、铝、铁、锰、铜、锌、氯化物、硫酸盐等。

2.3 公共及医疗场所卫生学措施评价

2.3.1 出入院大厅卫生学措施评价

本项目的出入院大厅类似于医院候诊场所，对于其卫生措施的评价详见表 1。

2.3.2 诊疗场所以及医疗辅助卫生学措施评价

根据诊疗场所的健康影响因素以及其卫生标准，对本项目各科病房的平面布置以及部分健康影响因素的设计情况进行分析(表 2)。

2.3.3 洁净手术室及洁净辅助用房设计卫生要求与环境卫生评价表

洁净手术室及洁净辅助用房需要依据不同的净化级别设计相应的室内环境参数，《初步设计》阶段对此未进行设计，因此本次仅评价选址布局的合理性(表 3)。

2.3.4 集中空调通风系统卫生学措施评价

对本项目集中空调通风系统的平面布置及设计情况进行分析(表 4)。

2.3.5 二次供水

针对二次供水系统的平面布置、卫生防护措施进行分析(表 5)。

2.4 消毒卫生布局流程评价

大楼为人流物流设计了多条流线，有专用的医护流线：从西面入口通过医生专用梯分流至各层病房；病人流线：从南面入口到达主交通核再分流至各层病房；污物流线：通过东西两端污梯通往地下室，经东侧地下污物出口，就近驶出院区。这些流线方便实现医患分流和洁污分流，从而保证医院的消毒效果，防止二次污染。

洁净手术部、ICU、消毒供应中心和静脉配置中心这些场所的洁净区、工作区、污染区、缓冲区均设置清楚，人流物流洁污分明，通道流畅，路线便捷，未见明显交叉逆流。输血科未见更衣室设计，并且附近为病理科的污染区，有通道相连，工作人员由病理科污染区可直接通达输血配血室，存在一定交叉污染风险。

2.5 评价结论与建议

2.5.1 评价结论

《初步设计》中针对新住院综合大楼建成后有损人体健康的危害因素采取了一定的防护措施，如果本工程能切实落实《初步设计》及本次评价中提出的建议和各项卫生防护措施，那么本项目在正式运营后的内部卫生质量预计能符合有关的卫生要求。

2.5.2 建议

通过对《初步设计》的评估，认为该设计方案能考虑投入使用后可能产生的部分卫生学问题，并提出了相应的控制措施，但设计仍有不足。为达到保障人群身体健康的目的，对设计方案中的不足之处和薄弱环节，提出如下的改进意见和建议：① 本项目现尚处于设计方案阶段，《初步设计》中缺乏部分场所环境质量设计参数，因此要求设计方在现有设计的基础上，按照本报告书中提供的各场所相应的卫生标准，进一步修改、完善、补充各场所内环境质量设计参数；② 选用合格的建筑装修材料，加强通风；③ 完善洁净手术部设计，手术部清洁区应保持正压、半清洁区及污染区保持相对负压；④ 完善病理科设置，加强病理实验室防护，符合生物安全的要求，三区划分清晰。切断病理科污染区与输血配血室的通道；⑤ 集中空调通风系统确保新风应直接来自室外，开设供风管系统清洗、消毒用的可开闭窗口，宜设置空气净化消毒装置；⑥ 输血科应当完善更衣室设计，将更衣室设立于工作区与生活区之间。与附近的病理科污染区不应当连通，工作人员不能由病理科污染区反向到输血科，以避免交叉污染；⑦ 二次供水应当有专人负责，定期消毒，工程中所用的管材、管件应当具有省级卫生行政部门核发的有效的《涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件》；⑧ 项目竣工后及时进行验收，尽早发现存在的问题，及时采取相应的控制措施，以保护相关人员的身体健康。

3 讨论

医院综合大楼的卫生学预评价工作充分体现了预防为主的工作方针^[21]，医院的主要功能是诊治病人，院内病人、医生、护士等各类人群混杂，很多场所都需要注意消毒，洁污分流，因此医院的许多场所都有特殊的规定和卫生措施，以保障清洁以及避免院内感染，而医院新大楼的设计往往从建筑的角度出发，忽略医院的卫生问题，因此从专业技术角度对医院大楼建设项目设计方案进行审核，评价，预测工程建成后可能出现的健康危害因素，进而提出建议和措施控制，这样就能弥补委托方在卫生防护方面设计的缺失；同时，委托方在进一步深化设计时就可根据这些建议优化原有方案和参数，如：本次预评价就指出了病理科存在一定交叉污染风险，进而建议切断病理科污染区与输血配血室通道的控制措施；指出了集中空调通风系统应开设供风管系统清洗、消毒用的可开闭窗口等。委托方采纳这些建议，就能避免因设计不合理所引起的卫生学问题，既有效保护了人民群众的身体健康，又减少了建成后的返工和调整。

本项目楼层高，建筑面积大，涉及的卫生预评价的场所有候诊场所、诊疗场所、医疗辅助场所、商业场所、文化娱乐场所、地下车库、洁净手术室及洁净辅助用房、病理实验室、输血室、ICU 10类场所以及集中空调通风系统和二次供水系统，这些场所所涉及的卫生标准、建筑规范和服务流程均较复杂^[22]，对这些设计都作出预评价，评价者需要掌握大量的法规、标准及相关知识，同时这些设计往往是一些图纸，评价者还需要看懂建筑图纸，弄清平面布局，因此评价者还需要具备一定的建筑识图知识。多功能的医院综合楼的预评价工作比较复杂，而且需要掌握多学科知识的工作，难度较大。

医院建设项目的卫生学预评价意义和作用较大，但是没有法律法规来保证，并没有强制力，因此需要在《公共场所管理条例》等相关法律法规中予以规定，使得该项工作制度化。同时，目前各类场所的卫生学评价规范很少，建议相关技术部门逐步建立各类场所的卫生学预评价技术规范，使卫生学预评价工作逐步规范化。