自2003年SARS发生以来，公共场所集中空调通风系统的卫生管理逐渐受到关注。2006年卫生部颁布了《公共场所集中空调通风系统卫生规范》[1]，并于2012年修订为《公共场所集中空调通风系统卫生规范》(WS 394-2012)[2]，规范中规定了公共场所集中空调系统送风卫生指标和风管内卫生指标的要求。自规范实施以来我国各级疾病预防控制部门和监督部门相继开展了属地公共场所集中空调通风系统卫生状况的检查和评价。本研究对2006—2013年我国公共场所集中空调通风系统卫生指标进行综合分析，但不包括公共场所集中空调冷却水和冷凝水中的嗜肺军团菌。
1 研究资料 1.1 资料来源通过计算机检索PubMed、中国期刊全文数据库、维普中文科技期刊全文数据库和万方数据库，检索年限为2006—2014年4月，检索策略以“公共场所”、“集中空调”、“卫生状况”以及相应的英文表达public place/heating, ventilation and air conditioning/sanitary condition为检索词进行全文检索，得到文献后再对其相关参考文献进行检索。
1.2 文献纳入与排除标准① 研究对象为公共场所集中空调通风系统卫生状况；② 研究内容为公共场所集中空调通风系统的送风和风管内表面卫生指标，送风卫生指标包括可吸入颗粒物(PM10)、细菌总数、真菌总数和β-溶血性链球菌，风管内表面卫生指标包括积尘量、积尘中的细菌总数和真菌总数。对于送风中嗜肺军团菌，因规范中规定不是必检项目，所以不作为本研究的研究对象；③ 研究方法和研究结果按照2006版《公共场所集中空调通风系统卫生规范》[1]的要求进行采样、检测和评价；④ 纳入2006年后对公共场所进行随机抽检、监测抽查的研究，排除清洗前后对比的研究；⑤ 排除数据不完整、信息不全和内容重复的文献。
1.3 资料提取和质量评价提取纳入文献信息主要包括：文献发表的基本信息、采样时间、采样方法、采样点个数、检测合格数等。文献由两名研究人员独立提取并比较、筛选，最后确定入选文献。
1.4 研究方法采用R 3.0.2软件对数据进行统计分析[3]。首先对数据进行正态性检验，选择接近正态分布的反正弦转换方法对数据进行转换[4]；对数据进行异质性检验(Q检验)，选取固定效应模型(P＞0.05) 或随机效应模型(P＜0.05) 分析求得合格率及其95%可信区间(CI )；采用Begg’s检验定量方法评价Meta分析的发表偏倚[5-7]；并按照我国南北方地区、不同研究年份和不同场所类型对数据进行分层分析，进一步将各指标按照城市合并分析不同城市间集中空调卫生状况的差异[8-12]。
2 研究结果 2.1 纳入文献情况本研究按照文献纳入和排除标准最终纳入138篇文献，文献涉及了全国22个省市，共计3 500余家公共场所。
2.2 Meta分析结果 2.2.1 各指标Meta分析结果选取随机效应模型(PQ检验＜0.05) 对数据进行合并(表 1)。送风中PM10合格率合并为72.11%(95% CI 65.05%~78.65%)，送风中细菌总数合格率为71.41%(95% CI 66.06%~76.47%)，送风中真菌总数合格率为84.14%(95% CI 80.05%~87.84%)，送风中β-溶血性链球菌合格率为99.55%(95% CI 98.97%~99.89%)，风管内表面积尘量合格率为81.14%(95% CI 75.30%~86.36%)，风管内表面细菌总数合格率为89.05%(95% CI 85.45%~92.20%)，风管内表面真菌总数合格率为87.26%(95% CI 83.48%~90.61%)。将各指标合格率及95% CI 作图(图 1)显示：送风中PM10和送风中细菌总数的合格率较其他指标低，β-溶血性链球菌除个别样品不合格外其他均合格。
| 项目 | 送风卫生指标 | 风管内表面卫生指标 | ||||||
| PM10 | 细菌总数 | 真菌总数 | β-溶血性链球菌 | 积尘量 | 细菌总数 | 真菌总数 | ||
| 研究数(个) | 63 | 83 | 73 | 52 | 93 | 101 | 94 | |
| 采样点(个) | 15 711 | 14 669 | 10 028 | 7 771 | 16 549 | 16 497 | 15 651 | |
| 合格样本数(个) | 11 487 | 11 152 | 7 910 | 7 649 | 12 060 | 13 686 | 12 946 | |
| 异质性检验 | 5 340.36 | 3 783.1 | 2 010.28 | 408.14 | 7 711.89 | 4 846.89 | 4 164.29 | |
| Q检验P值 | ＜0.05 | ＜0.05 | ＜0.05 | ＜0.05 | ＜0.05 | ＜0.05 | ＜0.05 | |
| 合格率(%) | 72.11 | 71.41 | 84.14 | 99.55 | 81.14 | 89.05 | 87.26 | |
| 95% CI(%) | 65.05~78.65 | 66.06~76.47 | 80.05~87.84 | 98.97~99.89 | 75.30~86.36 | 85.45~92.20 | 83.48~90.61 | |
|
| 图 1 公共场所集中空调通风系统各卫生指标的合格率及95%可信区间 |
2.2.2 分层分析 2.2.2.1 南北方分层
按照我国传统意义上的南北方分界线，即秦岭—淮河为界，将入选的研究数据分为南北方进行分层分析[13]，北方包括北京、天津、大连、银川、济南等16个城市，南方包括上海、杭州、长沙、福州、广州等42个城市。各指标合并后的合格率见表 2。除积尘外其他卫生指标的合格率经检验差异无统计学意义(P＞0.05)，积尘量合格率经统计检验北方低于南方。
| 分类 | PM10 (mg/m3) |
送风中细菌总数 (CFU/m3) |
送风中真菌总数 (CFU/m3) |
积尘量 (g/m2) |
风管内表面细菌总数 (CFU/m2) |
风管内表面真菌总数 (CFU/m2) |
| 南方 | 72.35 (64.03，79.97) |
73.19 (67.88，78.18) |
81.92 (77.54，85.93) |
84.55 (79.18，89.25) |
90.43 (86.80，93.53) |
87.41 (83.06，91.19) |
| 北方 | 71.59 (57.56；83.75) |
67.81 (56.31，78.30) |
89.23 (79.83，95.94) |
71.25 (58.99，82.11) |
85.12 (77.27，91.53) |
86.89 (78.97，93.16) |
| P值 | ＞0.05 | ＞0.05 | ＞0.05 | ＜0.05 | ＞0.05 | ＞0.05 |
2.2.2.2 研究年份分层
将入选的研究数据按照采样年份进行分层评价(图 2)，从2006—2013年，送风中PM10合格率由62.09%(95% CI 41.82%~80.37%)波动上升至72.79%(95% CI 43.55%~94.0%)，送风中细菌总数合格率由58.61%(95% CI 38.71%~77.15%)上升至87.08%(95% CI 83.47%~90.31%)，送风中真菌总数的合格率逐年波动，略有下降。风管内卫生指标自2006—2012年，积尘量合格率由83.0%(95% CI 68.39%~93.74%)上升至91.30%(95% CI 76.71%~99.10%)，风管内表面细菌总数合格率由79.33%(95% CI 66.79%~89.51%)上升至98.61%(95% CI 89.89%~100%)，风管内表面真菌总数合格率由77.44%(95% CI 64.40%~88.21%)上升至88.97%(95% CI 72.59%~98.42%)，由图 2可以看出上述大部分指标的合格率近年来呈波动上升趋势。
|
| 图 2 不同研究年份公共场所集中空调通风系统卫生指标合格率 |
2.2.2.3 不同场所分层
将可识别的宾馆酒店、商场超市、医院3种类型场所的研究数据单独提取分析(图 3)。上述3种类型公共场所集中空调通风系统送风卫生指标的合格率经检验差异无统计学意义(P＞0.05)，其中PM10合格率3类场所中宾馆酒店较低仅为70.84%(95% CI 60.86%~79.90%)，送风中细菌总数合格率3类场所均较低，分别为71.36%(95% CI 62.91%~79.12%)、64.68%(95% CI 51.85%~76.52%)和63.53%(95% CI 39.02%~84.79%)。各场所间风管内表面卫生指标的合格率差异有统计学意义(P＜0.05)，其中医院的风管内表面3个卫生指标合格率均高于其他2类场所，分别为92.40%(95% CI 82.72%~98.32%)、99.05%(95% CI 96.85%~99.97%)和99.20%(97.66%~99.93%)。
|
| 图 3 不同场所集中空调通风系统卫生指标合格率 |
2.2.2.4 不同城市分层
提取同时报道公共场所集中空调通风系统送风卫生指标和风管内表面卫生指标的文献27篇[14-40]。每篇文献用各指标的合格率乘以各指标的抽检样品数的加权和除以各指标抽检样品数之和得到每篇文献的综合合格率。按照城市用R 3.0.2软件分别合并得出同一城市的公共场所集中空调通风系统卫生指标综合合格率(剔除采样点小于1 000的城市)以及同一城市集中空调风管内卫生指标综合合格率和送风卫生指标综合合格率。
通过对卫生指标综合合格率比较得出各城市间差异(图 4)，北京为80.0%(95% CI 73.27%~85.96%)，上海为81.82%(95% CI 73.0%~89.22%)，深圳为82.16%(95% CI 64.70%~94.53%)，广州为84.79%(95% CI 79.61%~89.33%)，大连为87.74%(95% CI 76.37%~95.74%)，惠州为88.27%(95% CI 86.53%~89.90%)，潍坊为89.94%(95% CI 88.57%~91.23%)，无锡为90.28%(95% CI 88.62%~91.82%)，常州为92.54%(95% CI 91.86%~93.20%)，厦门为96.66%(95% CI 95.61%~97.57%)，各城市间集中空调通风系统卫生指标合格率差异有统计学意义(P＜0.05)，但北京、上海、深圳、广州、大连5城市间卫生指标合格率差异有统计学意义(P＞0.05)。将上述城市分南北方，其南方综合合格率为85.33%(95% CI 80.13%~89.86%)，北方为83.0%(95% CI 77.61%~87.78%)，南北方城市间综合合格率在统计学上无差异(P＞0.05)。
|
| 图 4 不同城市间集中空调综合卫生指标合格率 |
分别比较不同城市间风管内表面卫生指标和送风卫生指标(图 5)，各城市公共场所集中空调通风系统送风卫生指标合格率均低于风管内表面卫生指标合格率。尤其是北京和广州，送风卫生指标和风管内表面卫生指标北京分别为72.33%(95% CI 64.98%~79.12%)和91.22%(95% CI 78.57%~98.55%)，广州分别为72.59%(95% CI 65.04%~79.54%)和98.94%(95% CI 95.53%~100%)。
|
| 图 5 不同城市间风管内表面卫生指标和送风卫生指标合格率的比较 |
2.3 发表偏倚和敏感性分析
上述Meta分析采用Begg’s检验分析纳入研究有无发表偏倚，Begg’s检验结果包括PM10(P=0.656)、送风中细菌总数(P=0.331)、送风中真菌总数(P=0.668)、送风中β-溶血性链球菌(P＜0.05)、积尘量(P=0.591)、风管内表面细菌总数(P=0.178)、风管内表面真菌总数(P=0.226)，检验结果除了送风中β-溶血性链球菌外均提示无明显的发表偏倚。送风中β-溶血性链球菌提示有发表偏倚，可能与其在公共场所中除个别场所不合格外其他场所均合格有关。对各指标纳入的文献作敏感性分析，结果显示逐一剔除后的检出率始终围绕着合并检出率，未见明显异常值，说明Meta分析结果相对稳定。
3 讨论 3.1 Meta分析Meta分析是对具有相同目的的且相互独立的多个研究结果进行系统综合评价和定量分析的一种研究方法。Meta分析属于观察性研究方法，在设计、资料收集、统计分析过程中必然存在着偏倚[41]，但严格按照资料纳入和排除标准，力求控制各种偏倚。虽然论文之间存在一定差异，但在一定程度上反映了从2006年相关法规出台后到2013年这段时间内我国公共场所集中空调通风系统卫生管理现状。
3.2 近年来我国公共场所集中空调通风系统卫生管理的现状Meta分析结果表明，自2006年至今，公共场所集中空调通风系统大多数卫生指标的合格率呈上升趋势，说明近年来我国对公共场所集中空调的管理成效显著；但送风中真菌总数的合格率较其它卫生指标相比有所下降，其原因有待进一步研究。
从各指标Meta分析结果看，PM10和送风中细菌总数的合格率低于其他指标合格率；从场所分层结果看出3类场所送风中细菌总数的合格率均低于其他指标的合格率，且宾馆酒店的PM10合格率低于其他卫生指标合格率；从城市分层结果看出10个城市的送风卫生指标合格率均低于风管内表面卫生指标的合格率。上述3个层面的研究均显示空调送风卫生指标合格率低于风管内表面卫生指标合格率，因此在公共场所集中空调的卫生管理上，需重点关注送风卫生指标的监测和监管。空调送风质量是直接影响人群健康的因素，空调送风的卫生状况在集中空调卫生管理中尤为重要。另外就PM10而言，可能与风管清洗时的清洗过程、技术能力有关。就送风中细菌总数而言，其合格率总体低于风管内表面细菌总数合格率，可能是送风中卫生指标采样点的选取较风管内表面采样点的选取更具随机性、代表性，因此在选择风管内表面采样点时要注重其代表性。
从南北方分层分析结果表明，南北方公共场所集中空调通风系统除积尘量外其他卫生指标在统计学上无显著性差异，综合合格率亦无显著性差异，提示气候、地理因素可能不是公共场所集中空调卫生状况的决定性因素。从城市间综合合格率分析结果看出各城市间空调卫生指标合格率相差不大。从不同场所间比较看出，本研究仅对宾馆酒店、商场超市和医院三类场所进行比较，其他公共场所在检索数据库中提及较少，所以在今后的公共场所集中空调卫生管理中还需多多关注其他公共场所的监督检查，例如娱乐场所、城市轨道交通等场所。
本研究提示我国对公共场所集中空调的卫生管理逐步得到加强，卫生状况逐步好转，但还需对管理中的薄弱环节加强监管，加强对各类公共场所集中空调的卫生监管，加强对公共场所集中空调通风系统送风卫生指标的监督检查。
3.3 本研究的局限性本研究是将Meta分析方法应用于公共场所集中空调卫生管理中的初步探讨，由于纳入研究的城市、采样和检测技术能力、空调运行状况等差异，合并分析时存在较大异质性。但文献纳入时采取严格的纳入和排除标准，并与纳入文献的发表杂志等信息和纳入的研究数据进行严格审核；排除了清洗前后卫生指标对比的文献，对公共场所集中空调通风系统随机抽检和监督检查结果，反映了公共场所集中空调在运行期间的卫生状况。且纳入研究的文献数量和采样样本量较大，合并效应量能客观地反映近年来我国公共场所集中空调通风系统卫生管理状况，为今后对公共场所集中空调通风系统的卫生管理提供基础参考数据。
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