2. 北京大学公共卫生学院;
3. 天津医科大学公共卫生学院
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碘是影响人类健康的重要必需微量元素之一。机体摄入碘量不足可引起碘缺乏病(IDD)，导致儿童智力发育障碍[1]。目前碘缺乏病已逐步得到控制，而高碘问题愈来愈引起人们的关注。人体碘摄入主要通过饮水和食物两种途径，其中饮水是主要的来源。目前我国水源性高碘病区和地区分布于9个省(区、市)的115个县(市、区)，受威胁人口约3 000余万人。高碘能否对儿童智力发育造成影响，国际上目前尚存争议。Meta分析方法能够全面、系统地综合以往研究结果，量化性研究因果关系，广泛应用于各种公共卫生问题[2]。本研究应用Meta分析方法综合分析了现有研究资料，以进一步评价水源性高碘对我国儿童智力发育的影响。
1 材料与方法 1.1 文献纳入标准以中国大陆6~15岁儿童为研究对象的中英文研究资料；研究设计合理，设立对照组；高碘地区、高碘病区的划分参照相关国家标准[3]，对照不得选在碘缺乏病区[4]，以排除缺碘对智商(intelligence quotient, IQ)的影响；研究文献统计学方法正确，且高碘组和对照组的儿童智商测定结果均以均数±标准差(x±s)表示。
1.2 检索方法通过计算机联机检索和手工检索Pubmed、Embase、Scopus、中国知网(CNKI)中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台，主题词包括:水源性高碘、儿童、智商、智力、excessive iodine、high iodine、intelligence、IQ、childhood等；人工检索《中国地方病学杂志》、《中国地方病防治杂志》等与高碘研究有关的论著、学术刊物和论文集；向其他研究者查询未发表资料。
1.3 研究假设由于影响儿童智力发育的因素复杂，鉴于收集到的文献所能提供的信息，除文献提及的社会经济文化发展水平相近外，假设其他因素的作用对各组儿童一致。
1.4 统计学方法整理文献并摘录所需数据，采用RevMan 5.2软件进行统计分析。异质性通过P值和I2值进行评价；若P＜0.05，则文献间存在异质性，采用随机效应模型合并分析；若文献间无异质性，则采用固定效应模型合并分析；效应量采用智商下降分数及其95% CI描述，检验水平α=0.05。
1.5 质量控制文献筛选过程中，由2名评阅员独立进行资料筛选，并由第三人核实一致性及解决分歧。数据由双人提取并双机录入，确保数据提取和录入的准确性。
2 结果 2.1 文献筛选共检索到国内外文献1 026篇，经2名评阅员初步阅读摘要和全文阅读，纳入文献8篇；手动检索文献1篇，最终纳入文献9篇，均为期刊发表文献(图 1)。
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| 图 1 文献选择流程 |
2.2 纳入文献基本情况
在纳入的9篇文献中，文献5、6、7、8涉及多个组，分析时拆分为多个研究，因此共纳入研究14项(表 1)。其中11项研究使用中国联合型瑞文测验(第二次修订版)，2项采用中国比内测验量表，1项采用韦氏儿童智力量表作为智商测试工具。10项研究结果认为水源性高碘对儿童智力无显著影响(P＞0.05)，3项研究认为水源性高碘会导致儿童智商下降(P＜0.05)，而1项研究结果甚至发现高碘组儿童智商高于对照组(P＜0.05)。
| 第一作者 | 报告时间 | 研究地点 | 智力测验方法 | 研究对象年龄 | 样本量及水碘(μg/L)、尿碘(μg/L)情况 | 组间智商情况 |
| 曾强[5] | 2010年 | 天津 | 中国联合型瑞文测验 (第二次修订版) |
8~10岁 | C: n=778, WI＜150 HI1: n=749, 150＜WI＜300 HI2: n=342, WI＞300 |
C(105.2±14.4)＞HI1(103.5±14.7) ＞HI2(100.2±13.2) |
| 郭晓尉[6] | 2007年 | 山东 | 中国联合型瑞文测验 (第二次修订版) |
8~10岁 | C1: n=37, WI=20.29，UI=90.50 C2: n=144, WI=143.23，UI=437.40 HI: n=125, WI=827.59，UI=1114.50 |
C2(103.53±15.96)＞HI(101.62±15.23) ＞C1(100.76±13.52) |
| 贾清珍[7] | 2010年 | 山西平遥 | 中国联合型瑞文测验 (第二次修订版) |
8~10岁 | C1: n=80, WI=28.7，UI=237.9 C2: n=71, WI=147.5，UI=357.8 HI: n=79, WI＞800，UI=1362.7 |
C2(108.2±11.7)＞HI(105.5±15.1) ＞C1(100.1±13.4) |
| 钱明[8] | 2005年 | 江苏丰县 | 中国联合型瑞文测验 (第二次修订版) |
8~10岁 | C: n=161, WI=19.70 HI1: n=104, WI=367.90 HI2: n=134, WI=655.95 HI3: n=117, WI=1440.45 |
HI2(100.45±13.49)＞HI1(100.22±14.76) ＞C(99.55±15.74)＞HI3(97.56±13.40) |
| 胡志忠[9] | 1994年 | 内蒙古包头市土右旗 | 韦氏儿童智力量表 | 小学生 | C: n=105, WI=75.5 HI: n=100, WI=868 |
C(80.3±11.83)＞HI(73.07±10.75) |
| 马洪涛[10] | 1991年 | 山东 | 中国比内测验量表 | 1~3年级 | C: n=60, WI=104~148, UI=212.04 HI: n=31, WI=1100, UI=1009.82 |
C(83.83±9.30)＞HI(76.32±7.85) |
| 杨英奎[11] | 1994年 | 山东 | 中国比内测验量表 | 8~14岁 | C: n=30, WI=128.6, UI=212.04 HI: n=30, WI=1100, UI=816.25 |
C(81.67±11.97)＞HI(76.67±7.75) |
| 洪福贵[12] | 2001年 | 山东 | 中国联合型瑞文测验 (第二次修订版) |
8~14岁 | C: n=30, WI=125.68, UI=211.02 HI: n=31, WI=1508, UI=814.2 |
C(80.67±11.93)＞HI(75.89±7.74) |
| 洪福贵[13] | 2002年 | 山东 | 中国联合型瑞文测验 (第二次修订版) |
7~14岁 | C: n=73, WI=100, UI=149 HI: n=51, WI=1570, UI=2689.65 |
C(85.02±8.29)＞HI(84.13±9.38) |
| 注：C为对照组，HI为高碘组，根据具体数字不同分为多组。WI为水碘，UI为尿碘 | ||||||
2.3 Meta分析结果 2.3.1 总体Meta分析结果
纳入的14项研究，累计高碘(excessive iodine, EI)组共2 097人，对照(control, C)组共2 669人。使用RevMan 5.2软件进行统计分析。经异质性检验，χ2=51.45，P＜0.05，I2=75%，研究间存在较大异质性。由于文献提供的其他可能的影响因素很少，最终采用随机效应模型。由于各研究采用了3种不同智力量表，Meta分析时选用标准化法以减小不同量表间的影响。
Meta分析结果发现，高碘组比对照组儿童智商减少0.18分，95% CI为(-0.31，-0.05)，Z =2.64，P＜0.05，差异有统计学意义。为屏蔽其他可能的影响因素，更加深入探讨水碘对儿童智力影响，笔者又按水碘含量、智力量表种类等进行亚组分析。
2.3.2 不同水碘含量对儿童智力的影响以水碘含量分亚组分析，采用随机效应模型，选用标准化法，发现当水碘(WI)＜800 μg/L时，虽然高碘组比对照组儿童智商减少0.11分，95% CI为(-0.30，0.07)，但Z =1.20，P＞0.05，差异无统计学意义。而当WI＞800 μg/L时，高碘组比对照组儿童智商减少0.23分，95% CI为(-0.44，-0.02)，Z =2.17，P＜0.05，差异有统计学意义(图 2)。
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| 图 2 以水碘含量分亚组高碘对儿童智商影响的Meta分析森林图 |
2.3.3 不同智力调查方法的影响
纳入的14个研究中，其中使用比内测验2个，韦氏测验1个，这两种测验方法包括言语和非言语测验，易受文化教育因素影响。而联合瑞文量表为非言语测验，是世界上公认的受文化因素最小的测验。以测验方法分亚组分析，采用随机效应模型，选用非标准化法，发现使用中国比内量表测验的2个研究，高碘使儿童智商下降6.67分，95% CI为(-9.62，-3.71)，Z =4.42，P＜0.05，差异有统计学意义；使用韦氏量表测验的1个研究，高碘使儿童智商下降7.23分，95%CI为(-10.32，-4.14)，Z =4.58，P＜0.05，差异有统计学意义；使用联合瑞文量表测验的10个研究，高碘使儿童智商下降1.24分，95%CI为(-2.90，0.41)，但Z =1.47，P＞0.05，差异无统计学意义(图 3)。
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| 图 3 以智力测验方法分亚组高碘对儿童智力影响的Meta分析森林图 |
考虑联合瑞文量表的智商测验结果更为可靠，仅对采用该方法的研究再次以水碘含量分亚组分析。采用随机效应模型，选用非标准化法，发现水碘＜800 μg/L组儿童智商下降1.62分，95%CI为(-4.26，1.02)，Z =1.20，P＞0.05，差异无统计学意义；水碘＞800 μg/L组儿童智商下降0.90分，95%CI为(-3.06，1.26)，Z =0.81，P＞0.05，差异无统计学意义(图 4)。
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| 图 4 CRT量表测试的研究中不同水碘含量对儿童智力影响的Meta分析森林图 |
3 讨论
高碘对儿童智力是否存在影响在学术界一直存在争议。国外水源性高碘地区非常少见，相关研究极少，我国在此领域的研究一直处于国际领先水平。本次纳入的9篇文献均是针对我国水源性高碘与儿童智力关系的研究，各研究结果也存在差异。Meta分析能够综合分析以往研究，发现共性问题和趋势，目前广泛应用于各学术领域。
本次研究纳入的文献共涉及3种智力测验工具，其中韦氏儿童智力量表包括6个语言类和6个操作类共12个分量表，中国比内智力测试共包括51个项目，从易到难针对不同年龄儿童青少年进行测试。以上2中智力测验工具在20世纪90年代以前比较常用，包括言语和非言语测验，易受文化教育因素影响。中国联合型瑞文测验在20世纪90年代之后成为最为主流的儿童智力测验工具，其为非语言类测试，受文化教育因素影响较小，结果更为可靠。本研究主要参考中国联合型瑞文测验的结果，高水碘有影响儿童智力的可能，但以目前研究证据尚不能认为高水碘会造成儿童智力下降，这与高天舒等[14]、孙晓楼等[15]的调查结果一致(因不符合本次文献纳入条件而未纳入分析)，钱明等[16]在2002年对不同碘营养状况与儿童智力关系进行Meta分析，也得到近似的结果。
儿童智力水平受很多复杂因素的影响，早期教育情况、父母的职业及文化程度、经济水平、营养状况、儿童性别等因素均可对儿童智力造成影响[17]。本次纳入研究的9篇文献，均未写明如何控制这些混杂因素，可能对研究结果造成一定影响。另外，学龄儿童正处在快速增长知识的阶段，不同年龄儿童智力差别也较大，但纳入的文献研究对象年龄段不完全一致，且没有给出不同年龄儿童的智商数据，无法按照年龄分层分析，也增加了研究结果的不确定性。
有研究发现，高碘可使胎鼠和仔鼠脑内参与学习记忆的重要部位海马、大脑皮层、小脑等处的神经细胞发生变性与损伤[18]；使动物脑组织产生自由基和氧化应激，降低抗氧化酶活性，抗氧化剂预处理可明显改善高碘导致的细胞氧化还原状态[19-20]；高碘导致的毒性与其诱导的氧化应激、DNA损伤和细胞凋亡等密切相关[21]，可能是高碘对智力影响的分子机制之一。
本次研究虽然经过严格的文献纳入排除程序，但由于智力的影响因素非常复杂，以往的大部分研究对混杂因素均有所欠缺，增加了本研究结果的不确定性。希望今后的研究能够加以改进。
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