军团菌广泛存在于自然界的水和土壤中，特别是在集中空调循环水系统中较为常见^[1]。国内外对军团菌的研究证实军团病的流行与传播与集中空调、热水设备密切相关^[2]。嗜肺军团菌是导致军团病最主要的病原体。北京城区范围内大型饭店数量多，普遍安装集中空调系统，军团菌污染的风险较高。为了解北京某城区大型酒店集中空调循环水和淋浴水嗜肺军团菌污染现状，为卫生行政部门完善立法、加强监督管理提供依据，本文随机抽取了该区域三星级以上酒店29家进行嗜肺军团菌污染现状及卫生管理状况调查，并对如何完善相应防范措施等问题进行初步探讨。

1 对象与方法 1.1 对象

于2013年9月选取北京市某城区三星级以上酒店(三星级以上酒店全部安装了集中空调，且经营规模较大，可作为大型酒店的代表)，按照星级分层，每层按照酒店数量60%的比例进行随机抽样，共抽取三星级酒店7家，四星级酒店7家，五星级酒店15家作为本次调查对象。

1.2 嗜肺军团菌检测方法

1.2.1 试剂及仪器

军团菌分离培养基GVPC培养基和BCYE培养基均购自英国OXOID公司；军团菌乳胶凝集诊断血清购自英国OXOID公司。DK-8AD型电热恒温水槽(上海一恒科技有限公司)；CO₂培养箱(Heraeus公司)；台式离心机(北京白洋医用离心机公司)；MLS-3020全自动高压灭菌锅(SANYO公司)。

1.2.2 样本的采集

冷却水采样点设置在距离冷却塔塔壁20 cm、液面下10 cm处，冷凝水采样点设置在集中排水管或冷凝水盘处^[3]，淋浴水采样点设置在酒店浴室水龙头处。每个采样点依无菌操作取水样500 mL，淋浴水采样点采样时先放水2 min，采样后用温度计测量并记录水的温度。共采集冷却水45份，冷凝水13份，淋浴水29份。

1.2.3 分离培养和鉴定

依据《公共场所集中空调通风系统卫生规范》^[3]嗜肺军团菌的检测方法，对样品进行预处理，分离培养。用军团菌诊断抗血清试剂对嗜肺军团菌进行血清型鉴定。

1.3 集中空调循环水系统卫生管理问卷调查方法

1.3.1 问卷的设计

依据《公共场所集中空调通风系统卫生规范》以及卫生行政部门日常监督管理要点，设计《大型酒店集中空调循环水系统卫生管理调查表》。内容包含基本情况及日常管理两部分。基本情况包括管理单位名称、冷却塔数量和位置、冷却塔周边是否有居住用房间、冷却塔每年使用时间、冷凝水管是否有水封、冷却水消毒药品名称，题目设置为单项选择或者填空题；日常管理涵盖卫生管理维护档案、管理人员、集中空调通风系统卫生检测频率、冷却水嗜肺军团菌检测频率、冷却水消毒频率和消毒记录、空调机房环境卫生、过滤装置和冷凝水盘清洗、生活热水系统消毒频率，题目设置为单项选择题。

1.3.2 问卷的填写

对酒店进行采样的同时，通过现场查看和面对面的询问方式，由笔者本人完成问卷填写。

1.4 质量控制

熟悉实验操作方法及仪器的使用，实验场所选择中国疾控中心环境所微生物室实验室，依据《公共场所集中空调通风系统卫生规范》进行嗜肺军团菌的检测；在检测过程中用嗜肺军团菌实验菌株作为阳性对照，肺炎克雷伯菌作为阴性对照。为了控制问卷调查的信息偏移，调查问卷由笔者本人通过一对一的询问，并结合现场监督检查情况完成。问卷的各个选项选择客观指标来评价。

1.5 数据分析

用SPSS 17.0软件进行数据录入，核对后进行数据统计分析，计数资料采用χ²检验。

2 结果 2.1 嗜肺军团菌污染现况

2.1.1 不同星级的酒店嗜肺军团菌分布情况

29家酒店中有17家酒店检出嗜肺军团菌，污染率为58.62%。采集的87份水样中有26份检测出嗜肺军团菌，阳性率为29.89%。三星级和四星级酒店的阳性率均为42.86%，五星级酒店的阳性率为17.78%(表 1)。三星级和五星级酒店(χ² = 4.709，P = 0.03)，四星级和五星级酒店(χ² = 4.709，P = 0.03)，其嗜肺军团菌阳性率差异均有统计学意义。而三星级和四星级酒店之间阳性率差异没有统计学意义(χ² = 0.000，P = 1.000)。可认为三星级、四星级酒店嗜肺军团菌阳性率均高于五星级酒店。

2.1.2 不同类别的水样嗜肺军团菌分布情况

45份冷却水中有18份检出嗜肺军团菌(其中三星级酒店水样7份，四星级7份，五星级4份)，29份淋浴水中有7份检出嗜肺军团菌(其中三星级酒店水样1份，四星级2份，五星级4份；表 2)。13份冷凝水仅有1份采自三星级酒店的水样检出嗜肺军团菌。冷却水、冷凝水、淋浴水嗜肺军团菌阳性率差异没有统计学意义(χ² = 5.710，P = 0.058)。

2.2 嗜肺军团菌血清菌型分布

26份阳性样品中有13份血清菌型为LP1型(50%)，10份为LP2-14型(38.5%)，3份同时检测出LP1型和LP2-14型(11.5%；表 3)。

2.3 阳性水样的温度分布

对阳性水样的温度进行描述性分析，其最低温度为20.2℃，最高温度为51.5℃，均值为29℃，中位数为25.55℃。20℃-25℃温度区间的水样中阳性水样占46.2%(图 1)。

2.4 集中空调循环水系统基本情况

29家酒店中三星级酒店7家(24.14%)，四星级酒店7家(24.14%)，五星级酒店15家(51.72%)。根据现场调查问卷，将集中空调循环水系统基本情况概括如下(表 4)。

2.5 集中空调循环水系统卫生管理情况

所有酒店都按照卫生要求建立了集中空调卫生管理维护档案，但有10家酒店(34.5%)档案资料不全，主要缺少应急预案、卫生管理制度等，其中三星级酒店5家，四星级4家，五星级1家；有19家酒店档案资料齐全，其中三星级2家，四星级3家，五星级14家(表 5)。

检测频率为3个月、6个月的酒店冷却水嗜肺军团菌阳性率(分别为0%和36.4%)均远低于检测频率为1年的酒店(88.9%)。两两比较阳性率差异有统计学意义(3个月和1年之间比较χ²=14.400，P < 0.001；6个月和1年之间比较χ²=5.690，P = 0.017)。

此外，机房环境整洁与环境不洁的酒店之间(χ² = 6.857，P = 0.009)、环境整洁与环境尚可的酒店之间(χ² = 5.634，P = 0.018)，其冷却水嗜肺军团菌阳性率差异均有统计学意义。环境整洁的酒店冷却水嗜肺军团菌阳性率(23.8%)远低于环境不洁(阳性率100%)和环境尚可(阳性率80%)的酒店。

3 讨论与建议

军团菌病是由于人体吸入含军团菌的气溶胶而导致呼吸系统损伤的疾病。集中空调循环水系统、淋浴设施中的水为军团菌提供了理想的生存环境，并且这些设施的运转方式也产生了军团菌的传播载体—气溶胶。因此，供水系统及集中空调冷却塔已被公认为军团菌的主要污染源^[4]。

调查的酒店嗜肺军团菌检出率占58.62%，集中空调冷却水阳性率为40%，淋浴水阳性率为24.1%；阳性水样中LP1型占50%。嗜肺军团菌污染情况不容乐观。彭小旻^[5]报道的北京14家四、五星级大饭店检出军团菌的占85.7%，冷却水检出率为55.3%，主要菌型也为LP1型，研究结果基本吻合。近年来在南京、深圳、上海、北京等地开展的各项检测和调查发现，集中空调冷却水中军团菌检出率在28.68% ~ 75%^[6-9]。本研究结果在以上城市调查结果范围之内且偏低，结果的差异性可能为不同城市气候、温湿度条件不同或者是采样范围不同造成。

酒店星级、冷却水嗜肺军团菌检测频率、机房环境卫生都会影响嗜肺军团菌阳性率。而本文未得出冷却水消毒频率和过滤装置的清洗与嗜肺军团菌阳性率有关，分析原因：以上两项指标是以消毒、清洗记录为依据，均为人工记录，存在虚假填写、应付卫生部门检查的情况，且仅凭借消毒记录难以判定消毒剂用量是否符合要求、消毒剂的质量是否合格，因此难以反映消毒的真实效果。

本文通过调查发现，73.1%的阳性水样温度在20 ~ 30℃之间，考虑可能与采样时间为9月，水样温度受天气温度影响所致，存在选择偏移。当水温在31 ~ 36℃之间且水中富含有机物时，军团菌可长期存活^[10]。此温度范围与北京春季至秋季温度范围较接近，与调查发现的大多数酒店冷却塔使用时间相吻合。易感人群可通过吸入含有军团菌的气溶胶而致病^[11]，因此，应格外注意春季至秋季军团菌的污染防控工作。

本文淋浴水阳性样品中有14.3%为LP1型，该型是引起社区获得性肺炎和医院内感染性肺炎的重要病原体^[12]。《北京市集中空调通风系统卫生管理办法》^[13]中并未要求对淋浴水进行消毒和检测。经此次调查，高达79.3%的酒店对淋浴水不消毒。假如淋浴水中嗜肺军团菌达到一定浓度，就可能通过气溶胶引起人群感染甚至暴发。因此，淋浴水是一个被监管部门以及使用单位都忽视的危险因素，应引起重视。

综上所述，北京市某城区大型酒店集中空调嗜肺军团菌的污染状况不容乐观，应加强对大型酒店集中空调通风系统的监督和管理：① 建议结合模糊综合评价法^[14]，从酒店星级、冷却水嗜肺军团菌检测消毒情况、机房环境卫生、管理维护档案等指标，对每个单位集中空调卫生管理状况开展评估，有针对性、有重点的监督监测，对评估结果较差的单位加强复查和抽检；② 加强春季到秋季对集中空调通风系统的监督抽检，加强冷却水余氯的监测，依法加大对违法行为的查处力度；③ 建议完善相关法律法规，要求对淋浴水系统同样开展消毒和检测；④ 建议酒店可以结合冷却塔设计特点、气候特征等因素综合考虑，制定全面的消毒方案；⑤ 合理设计、安装、维护循环冷却系统以及淋浴水输水管道，以保证在气路和水路两种途径有效控制军团菌的繁殖、传播^[15]；⑥ 加强对从业人员的军团菌防控知识宣传和培训，提高酒店对军团菌的防范意识。