风险评估活动旨在通过提供基于事实的信息并进行分析，就如何处理特定风险以及如何选择风险应对策略进行科学决策^[1]。风险评估是风险管理过程的核心内容^[1], 是风险应对的基础。通过风险评估有助于理解风险，以帮助选择最合适的应对策略；有助于识别造成风险的重要因素，揭示管理的薄弱环节并确定优先处理的风险^[1]。农村生活饮用水因面广、点多，存在的卫生问题各不相同，管理主体复杂，监督人员少且监督不到位等问题，存在较大的安全隐患。如能通过风险评估，寻找出影响农村生活饮用水卫生的重要风险，并提出应对措施，对破解农村生活饮用水卫生监督难题，将有重要的意义。本文通过对我市2013年上半年农村生活饮用水监测和卫生学调查结果进行风险评估，初步揭示了影响农村生活饮用水卫生的重要因素，并提出了应对措施，对下一步明确卫生监督工作重点，提高工作效率和针对性，保证饮用水安全有一定的帮助。

1 资料来源和方法 1.1 资料来源

1.1.1 卫生监测资料

资料来源于淮安市疾病预防控制中心开展的2013年淮安市农村生活饮用水卫生监测资料。项目包括色度、浑浊度、臭和味、肉眼可见物、pH、总硬度(以碳酸钙计)、铁、锰、砷、氟化物、溶解性总体、硝酸盐(以氮计)、氯化物、硫酸盐、耗氧量、氨氮、菌落总数、总大肠菌群、耐热大肠菌群及铅、汞、镉、铬4项重金属指标。

1.1.2 现场卫生学调查资料

来源于淮安市卫生监督所2013年生活饮用水基本情况调查，检查内容包括农村集中式供水单位的卫生设施、管网状况、检测设施、水质消毒情况、水管人员状况以及卫生许可、卫生行政措施的落实、卫生监督人员状况等内容。

1.2 方法

1.2.1 风险识别

根据《生活饮用水卫生标准》(GB 5749-2006)^[2]，将不符合卫生标准的饮水指标，确定为影响农村生活饮用水水质的风险因素；根据生活饮用水集中式供水单位卫生规范^[3]，对现场卫生学调查发现不符合规范要求的项目，确定为供水单位影响饮用水卫生的风险因素；将卫生监督单位存在的问题，确定为影响农村生活饮用水卫生的管理风险因素。

1.2.2 风险等级判断

根据《生活饮用水卫生标准》应用指南^[4]和《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》^[3]的要求，结合专业人员的意见，判断风险后果的等级(表 1)；根据卫生监测的不合格率和现场检查的存在问题率，判断风险可能性的等级(表 2)。

1.2.3 风险矩阵方法

通过事先对风险影响和风险概率确定等级划分，由专业人员通过较为直观的经验，判断出风险影响和风险概率所处的量化等级，然后将两者放在一个平面矩阵中，确定风险等级(表 3)；应用Borda序值法对风险的重要性进行排序，从而对风险进行评估^[5]。

1.2.4 Borda序值

根据公式(1) 算出Borda数：

式中：b_i—Borda数；

 i—某一个特定风险；

 N—风险总个数；

 k—某一准则，原始风险矩阵只有两个准则：

 k= 1表示风险因素i，k=2表示风险概率P。

如果r_ik表示风险i在准则k下的风险等级，则风险i的Borda数由公式(1) 给出^[5]。

2 结果 2.1 卫生监测和现场卫生学调查结果

淮安市地处苏北腹地，全市共有农村集中式水厂1 053座，其中地面水厂10座，地下水厂1 043座。地下水厂供水方式为区域深井直供。本次监测共设监测点384个，采集检测水样768份，合格576份，合格率为75.00%。不合格指标及检测结果范围分别为浑浊度0.25~13.2 NTU、肉眼可见物0~1、铁0.025~0.4 mg/L、锰0.025~0.79 mg/L、氯化物1~190.77 mg/L、菌落总数0~1 700 cfu/mL、总大肠菌群0~79 MPN/100 mL、耐热大肠菌群0~79 MPN/100 mL、氟化物0.05~1.01 mg/L、氯酸盐0.0025~4.34 mg/L、硫酸盐0.0375~261.33 mg/L。不合格样品率分别为16.15%、1.04%、1.43%、18.23%、0.03%、7.16%、1.82%、1.17%、0.03%、0.03%、0.03%。不合格原因主要为三个方面，一是深层地下水水质本身含量高形成的，如铁、锰、氯化物、氟化物、硫酸盐等；二是管网年久失修、水质未处理和消毒、水源防护不良等原因形成的，如浑浊度、肉眼可见物、菌落总数、总大肠菌群、耐热大肠菌群等；三是不合理使用含氯消毒剂形成的，如氯酸盐。

现场卫生学调查1 053座水厂，95.54%的水厂无卫生许可证；46.15%的水厂管网年久失修；99.53%的水厂水质未处理；98.67%的水厂水质消毒设施未正常使用；98.29%的水厂无检测设施；57.26%的水厂水源防护不良；100%的水厂管理流于形式、人员及知识匮乏。

全市共有卫生监督单位10家，卫生监督员224人，没有专职从事生活饮用水卫生监督工作的卫生监督员；3家单位正常使用现场快检设备；生活饮用水卫生行政处罚措施90%以上无法落实。

2.2 风险因素

根据风险识别的条件，共确定风险因素21个。其中影响水质的风险因素为浑浊度、肉眼可见物、铁、锰、氯化物、菌落总数、总大肠菌群、耐热大肠菌群、氟化物、氯酸盐、硫酸盐超标11项；供水单位影响饮用水卫生的风险因素为无证经营、管网年久失修、水质未处理和消毒、缺乏检测设施、水源防护不良、管理流于形式、人员及知识匮乏7项；管理风险因素为卫生执法难度大、无专职卫生监督员、缺乏现场快检能力3项。

2.3 风险等级

根据不合格样品率和现场卫生学调查发现的问题率，风险概率在0~10%的风险因素为肉眼可见物、铁、氯化物、菌落总数、总大肠菌群、耐热大肠菌群、氟化物、氯酸盐、硫酸盐等；风险概率在11%~40%的风险因素为为浑浊度、锰、缺乏现场快检能力等；风险概率在41%~60%的风险因素为水厂管网年久失修、水厂水源防护不良等；风险概率在91%~100%的风险因素为无证经营、水质未处理和消毒、缺乏检测设施、管理流于形式、人员及知识匮乏、卫生执法难度大、无专职卫生监督员等。根据风险影响等级确定的定义或说明，专业人员通过较为直观的经验判断，可忽略的风险因素为浑浊度、肉眼可见物、氯化物、氯酸盐超标等；微小的风险因素为铁超标、缺乏检测设施等；一般的风险因素为锰、菌落总数、总大肠菌群超标，管网年久失修、水质未处理和消毒、水源防护不良、管理流于形式、人员及知识匮乏、无专职卫生监督员、缺乏现场快检能力等；严重的风险因素为耐热大肠菌群、硫酸盐超标，卫生执法难度大等；关键的风险因素为氟化物超标、无证经营等。将上述风险后果和风险概率，放入表 3的矩阵中确定风险等级。发现高等级风险因素包括无证经营、水质未处理和消毒、缺乏检测设施、人员及知识匮乏、管理流于形式、卫生执法难度大、无专职卫生监督员、缺乏现场快检能力8项；中等级风险因素包括耐热大肠菌群超标、锰超标、氟化物超标、硫酸盐超标、管网年久失修、水源防护不良6项；低等级风险因素包括菌落总数超标、浑浊度超标、肉眼可见物超标、铁超标、氯化物超标、总大肠菌群超标、氯酸盐超标7项。

2.4 根据Borda数对影响水质的风险因素和其他风险进行排序(表 4、表 5)。

3 讨论 3.1 风险评估方法和理论

作为风险管理活动的重要组成部分，风险评估提供了一种结构性的过程。该过程从识别目标如何受各种不确定性因素影响开始，分析后果极其发生的可能性，最后依据风险准则来判断风险的重要性，进而确定是否需要进行风险应对。风险评估包括3个子过程，风险识别解决会发生什么及为什么的问题；风险分析解决后果是什么，后果对目标的影响程度有多大和这些后果发生的可能性有多大的问题；风险评价解决风险等级是否可容忍或可接受，是否需要作出进一步应对和处理的问题。3个过程使用的方法各不相同，风险识别的方法有基于证据的方法，如检查表法及对历史数据的审查；系统性的团队方法如一个专家团队可以借助于一套结构化的提示和问题来系统地识别风险，如访谈法和问卷调查法；归纳推理法如危险与可操作性分析等。本文采用了基于证据的方法。风险分析可采用定性、半定量及定量的方法。本文采用半定量的方法，即利用数字分级尺度来测度风险的可能性和后果，然后将二者结合起来，得出风险等级。风险评价常用的方法是将风险划分为3个等级即可接受、可容忍、应对来评价风险^[1]。

3.2 本区域饮水水质存在的主要风险及健康影响评估

根据风险分析的结果，影响我市农村生活饮用水水质的风险有11个。其中中等级风险4个，按照Borda序值，风险影响从大到小分别为氟化物、硫酸盐、耐热大肠菌群和锰。低等级风险7个，按照Borda序值，风险影响从大到小分别为总大肠菌群、菌落总数、浑浊度、铁、肉眼可见物、氯化物、氯酸盐。氟化物、硫酸盐和耐热大肠菌群在11个风险指标中排名前3位，虽然是中等级风险，但他们都属于高负面后果，低可能性的风险，对于超标的水厂而言，是可能对饮用者产生健康危害的。因此，他们属于应立即采取应对措施的风险。其他风险虽可引起水质感官的变化或表明饮用水水质受到了污染，但潜在健康危害较小，属于可接受或可容忍的风险。

3.3 本区域供水管理存在的主要风险及可能的后果

影响淮安市农村生活饮用水卫生管理的风险有两方面，一方面是供水单位管理缺失产生的风险，另一方面是卫生监督工作不到位产生的风险。根据风险分析共有风险10个，其中高等级7个，中等级3个。按照Borda序值，风险影响从大到小分别为无证经营、卫生执法难度大、无专职卫生监督员、人员及知识匮乏、管理流于形式、水质未处理和消毒、缺乏检测设施、管网年久失修、水源防护不良、缺乏现场快检能力。其中无证经营和卫生执法难度大说明供水单位既不在法律的监管之下，自身也没有实施有效的管理，完全处于一种粗放式、低层次的运营状态，是一种管理完全失控的情况，是影响农村生活饮用水卫生管理的主要风险。而其他风险均与主要风险有一定的因果关系，在风险应对过程中，应先应对无专职卫生监督员、人员及知识匮乏、管理流于形式、水质未处理和消毒、缺乏检测设施、管网年久失修、水源防护不良等风险，一旦这些风险消除，主要风险影响也将随之降低或消失。

3.4 区域供水卫生综合风险

在21个风险中，根据Borda序值，排名前两位的风险是无证经营和卫生执法难度大，而这两个风险是由3个方面的风险综合形成的，一是水厂建成时就已经存在的风险，如出厂水未处理和消毒并由此产生的水质卫生安全风险；二是水厂日常管理缺失而产生的风险如人员及知识匮乏、管理流于形式、缺乏检测设施、管网年久失修、水源防护不良等；三是卫生监督部门人员和能力不足形成的风险。因此，无证经营和卫生执法难度大是影响卫生农村生活饮用水卫生安全的综合风险。饮水安全风险的消除则取决于出厂水未处理和消毒风险的应对。结合实际工作，近阶段需要应对的风险是出厂水未处理和消毒、人员及知识匮乏、管理流于形式、缺乏检测设施、管网年久失修、水源防护不良、无专职卫生监督员、缺乏现场快检能力等风险。其他风险在上述分析应对后，会自然降低或消失，属于可接受或可容忍的风险，不需要应对。

4 建议

通过风险评估确定了21个风险因素，可以将其分为需要应对和无需应对两种。针对需要应对的风险，提出以下应对措施。

4.1 加强农村生活饮用水监测工作

根据《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》^[3]要求，供水单位必须建立水质检验室，配备与供水规模和水质检验要求相适应的检验人员和仪器设备。开展水源水、净化构筑物出水、出厂水和管网水的水质检验。做好水质检验记录，并按规定上报和存档；疾病预防控制单位应根据当地卫生行政部门的要求，做好辖区内农村生活饮用水卫生监测工作，及时做好监测资料和供水单位上报水质检验记录的汇总和风险评估工作，向有关部门通报评估结果。

4.2 加强农村生活饮用水卫生监督工作

卫生监督部门应确定专人从事农村生活饮用水卫生监督工作，提高监督频次，扩大监督覆盖面；配备必要的现场快速检测设备，不定期地开展现场快速检测，为了解水质变化情况和监督工作提供线索及技术支持。对新建、改建、扩建的农村生活饮用水工程，要做好预防性卫生监督工作，并会同疾病预防控制部门做好水源水质的监测和卫生学评价工作；加大卫生行政执法力度，坚决处理未经卫生许可，擅自进行供水的集中式供水单位，提高卫生许可证发放率。

4.3 强化农村集中式供水单位的主体责任

农村集中式供水单位应建立饮用水卫生管理规章制度，配备专职或兼职人员，负责饮用水卫生管理工作；直接从事供、管水的人员，未经卫生知识培训不得上岗工作；要保证配备的水净化处理设备、设施和消毒设施的正常运转；及时对破损的管网进行更换和维修；加强水源保护，确保符合国家有关管理办法、规范和标准的要求。

4.4 强化政府水务部门的责任

农村生活饮用水改造工程是由各级政府的水务部门负责，建造一个符合卫生规范要求的水厂是其正常职责，对于缺乏水质处理和消毒设施的水厂，水务部门有责任进行升级改造；对于因水源水本身因素造成水质存在的风险，如氟化物、硫酸盐、锰、铁等超标，应增加专门的水处理设施、设备，确保改造后的水厂符合国家规范要求。新建水厂的水源必须经当地卫生行政部门水源监测和卫生学评价合格后，方可作为供水水源；新建和改造合格的水厂必须经卫生行政部门验收合格并取得卫生许可证后，才能投入使用。在水厂托管或承包经营时，应明确管理者遵守国家法律、技术规范和国家标准的责任及义务，对严重违反者，应剥夺其经营权。