随着内镜诊疗技术的不断发展和临床广泛运用，其对疾病的诊治与预防起到了积极的作用。但这一诊疗过程中需要接触患者体腔黏膜，可直接造成病原体污染。若清洗消毒不彻底将严重威胁患者健康，造成医院感染。因此，内镜的清洗消毒问题，已引起医学界的重视^[1-2]。为了解常州市医疗机构内镜清洗消毒现状，进一步规范内镜消毒管理，降低医源性感染发生的风险，常州市于2011年5—8月对不同级别医院内镜消毒质量进行了调查。现将结果报告如下。

1 对象与方法 1.1 调查对象

随机抽样调查全市7所市级医院、9所县级医院、21所乡镇医院处于临用状态的内镜(包括胃、肠镜、支气管镜等)、消毒剂、水、清洗槽等。

1.2 采样与检测方法

内镜内腔面用无菌注射器抽取缓冲液10 mL (内含20 g/L甘氨酸，20 mL/L吐温80与5 g/L卵磷脂等中和剂的磷酸盐缓冲液), 从待检内镜活检口注入, 用15 mL无菌试管从活检出口收集，采样液用旋涡器充分震荡后, 做菌落计数和致病菌的检测。清洗槽、酶洗槽、冲洗槽等物体表面用5 cm×5 cm的标准灭菌规格板, 用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子, 在规格板内涂抹采样, 连续采样4个后, 剪去手接触部分，将棉拭子投入10 mL含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，做细菌总数和致病菌的检测。活检钳及医疗器械(弯盘、敷料缸等)用浸有无菌洗脱液的棉拭子在表面反复涂抹采样，做无菌检测。水样检测用无菌吸管取至无菌瓶内做细菌学检测。使用中消毒液用无菌吸管吸取消毒液1 mL，加入到9 mL含相应中和剂和采样管内混匀, 用倾注法检测菌落数；用一次性无菌注射器抽取50 mL放入无菌瓶内，做有效成分含量检测。

1.3 结果判定

1.3.1

按照规范标准判定检验结果^[3-5]，消毒后的内镜细菌总数﹤20 cfu/份, 未检出致病菌为合格。

1.3.2

物体表面细菌总数≤10 cfu/cm², 未检出致病菌为合格。

1.3.3

灭菌后活检钳及医疗器械无菌生长为合格。

1.3.4

自来水细菌总数﹤100 cfu/mL为合格，无菌水﹤1 cfu/mL为合格。

1.3.5

使用中消毒液染菌量≤100 cfu/mL为合格, 含量必须符合使用说明上的要求。

1.4 统计分析

采用SPSS 12.0软件进行数据整理与分析。用卡方检验计算不同级别医疗机构内镜消毒质量合格率。

2 结果 2.1 总体情况

本次调查共检测内镜及相关样品527份，合格395份，总合格率为74.9%；市、县、乡镇医院合格率分别为92.3%、72.8%、62.3%，经统计学检验差异有统计学意义(χ²＝41.47，P﹤0.01)；各级医院内镜、消毒剂、清洗槽内表面、清洗用水合格率经统计学检验差异有统计学意义，卡方值分别为(χ²＝7.56，P﹤0.05；χ²＝6.06，P﹤0.05；χ²＝15.17，P﹤0.01，χ²＝6.43，P﹤0.05)。医疗器械、活检钳、自来水和无菌水合格率差异无统计学意义(χ²＝5.92，P﹥0.05；χ²＝4.92，P﹥0.05；χ²＝0.78，P﹥0.05；χ²＝3.96，P﹥0.05；表 1)。

2.2 内镜消毒效果监测

分别检测临用状态胃镜55份、肠镜17份、纤维支气管镜4份，共76份内镜内腔面, 合格率为69.7%，各级医院内镜检测合格率经统计学检验，市级与县级比较，差异有统计学意义(χ²＝4.00，P﹤0.05)；市级与乡镇比较有极显著差异(χ²＝7.56，P﹤0.01)。不合格项目多为细菌总数超标，其中6份胃镜、1份肠镜细菌总数严重超标，胃镜细菌总数最高值为1~500 cfu/份，肠镜细菌总数最高值为1~900 cfu/份，另有3份胃镜和1份肠镜检出铜绿假单胞菌。

2.3 内镜消毒剂、活检钳等监测

内镜消毒剂均为2%戊二醛，共采集74份使用中的戊二醛样品，有效成分含量合格率为75.7%，其中含量最低为1.5%，染菌量检测均合格。活检钳样本38份，合格率为76.3%。医疗器械采集样本46份，合格率为73.9%。

2.4 清洗消毒槽监测结果

检测清洗槽、酶洗槽、冲洗槽等内表面消毒情况，共采集样本139份，合格率为66.9%。不同级别医院清洗消毒槽内表面合格率经统计学检验，市级与县级比较，差异有统计学意义(χ²＝6.48，P﹤0.05)；市级与乡镇比较有极显著差异(χ²＝15.30，P﹤0.01)；县级与乡镇比较差异无统计学意义(χ²＝2.69，P﹥0.05)。胃镜冲洗槽内壁细菌总数最高值为1 500 cfu/cm²，肠镜冲洗槽内壁细菌总数最高值为1 700 cfu/cm²，有5份清洗消毒槽内表面检出铜绿假单胞菌，另有2份样本检出条份性致病菌绿脓杆菌。

2.5 各类用水监测结果

共采集37份自来水样品，1份乡镇医院自来水样品细菌菌落总数不合格；清洗用水(槽口水)采集57份，合格率为85.9%；清洗用水细菌总数最高值为9.0×10³cfu/mL，无菌水采集60份，合格率为75.0%。

3 讨论

内镜清洗消毒环节多，不易控制，包括水洗、酶洗、清洗、消毒、冲洗和干燥，一旦操作有误，均有被污染的可能性。监测结果显示：常州市各级医院内镜消毒质量合格率不高，与国内相关报道^[6-7]类似，市级医院最高，为92.3%，乡镇医院最低，为62.3%，各级医疗机构监测合格率差异有统计学意义(χ²＝41.47，P﹤0.01)。分析可能的原因有：① 市、县两级医院能够重视内镜消毒质量，相关制度健全并严格执行，而乡镇医院则明显不足，未充分意识到内镜清洗消毒在控制院内感染中的重要性，相关规章制度执行不到位；② 多数乡镇医院内镜数量仅为1—2根，患者集中时内镜单位时间内使用频率高，清洗消毒时间不够，同时基层人员人数少、学习培训缺乏，难以做到规范操作，从而导致内镜消毒质量合格率下降；③ 本次调查清洗用水、无菌水均有不同程度污染，水可以造成微生物的蔓延和污染，从而影响内镜清洗消毒质量，提示应加强水质管理、减少污染环节；④ 检测结果显示，消毒剂有效成分含量合格率为75.7%，而部分胃镜、肠镜内腔面细菌总数超标，个别检出铜绿假单胞菌，表明污染的内镜未得到有效消毒，消毒剂有效成分含量低可能是其中主要因素；⑤ 本次调查内镜清洗消毒槽内表面检测合格率不高(66.9%)，乡镇医院最低，为48.9%，可能与内镜清洗消毒过程中相关环节操作不当有关，此外，部分医院硬件投入不足，设施简陋，从而影响消毒质量。

Spach等^[8]在1992年发现胃镜与支气管镜导致院内感染，至2009年Diaz等^[9]报道因支气管镜造成的铜绿假单胞菌院内感染事件，内镜作为医院感染控制中的重点环节引起广泛重视。研究显示，未按照规定的清洗消毒步骤执行是内镜造成医院感染的主要原因^[10]。沈元等^[11]报道消毒后内镜检出铜绿假单胞菌和大肠埃希菌，本次临用状态内镜亦检出铜绿假单胞菌，应引起重视。

为进一步规范和提高内镜清洗消毒质量，预防医院感染，针对我市内镜消毒质量现状，根据卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》^[3]，建议如下：① 各级医院应重视内镜清洗消毒质量，要有完善的规章制度和操作规程，并纳入医疗质量管理考核，常态化管理；② 内镜室要布局合理，设备齐全，严格按照技术规范进行操作，切实做到清洗除污、消毒剂有效成分含量、消毒时间等关键控制环节符合规范；③ 医院应做好内镜消毒质量监测管理工作，加强水质管理，应定期开展包括自来水、清洗用水、无菌水卫生指标的监测工作。消毒剂有效成分含量必须每日定时监测，定期对内镜及其相关用品进行生物学监测，保证各环节的质量；④ 卫生监督部门应进一步强化管理，加大监控力度，疾控部门应有针对性的开展医院重点科室、重点环节的消毒质量监测，及时发现问题，提出整改措施，确保内镜消毒质量，控制医院感染发生。