军团病作为“现代文明病”，已成为现代化城市发展中所面临的一个重要公共卫生问题^[1]。军团病已被世界卫生组织(WHO)、欧洲36个成员国、美国、新加坡、日本及中国的香港、台湾和澳门等多个国家与地区列入传染病报告范围。美国流行病信息服务部(Epidemic Intelligence Service，EIS)对1946—2005年间世界范围内报道的所有关于感染性呼吸系统病原体导致的暴发疫情数据分析显示，共25种感染性呼吸道病原体导致了480起暴发疫情，位列前三位的病原体是肺结核、流感、军团菌，其中因军团菌导致的暴发疫情达77起^[2]。欧洲军团菌感染工作组(European Working Group for Legionella Infections，EWGLI)监测到的军团病暴发与聚集性疫情的报告^[3-8]数量每年都在增加，由1993年的34起增加到2002年之后的每年100多起，涉及的病例数也在不断增多。一项完全基于全美人口的肺炎病原体调查评估认为，每年应有8 000~18 000人因患军团病入院^[9]。军团病的暴发疫情逐年递增，加上其高病死率，使其成为世界范围内迫切需要高度关注与重视的环境与健康问题。本文对国内外军团病暴发疫情的流行病学特征做简要概述。

1 概况

军团病(Legionellosis或Legionnaire’s disease，LD)常因吸入了被军团菌污染的气溶胶导致，以发热和呼吸道等相关症状为主，出现肺部感染，亦可合并肺外多个系统受损的一种全身性疾病，临床上分为肺炎型和非肺炎型，非肺炎型又称庞提阿克热(Pontiac fever)，症状类似流感。军团病首次发生暴发是在1976年美国费城召开的退伍军人大会期间，221人患病，34人死亡^[10]，1977年McDade^[11]首次从死者肺部组织中分离到病原体，1978年国际上正式命名为嗜肺军团菌(Legionella Pneumophila, LP)，之后又不断发现了其它的菌型。军团病已成为近30年来新发的传染病之一，呈世界性分布，目前世界五大洲、数十个国家均有散发病例及暴发流行报告。该病全年均可发生，具有季节性，以夏秋季5~10月份为发病高峰，成人发病率高于儿童，男性发病率高于女性，性别比约为2.5:1，嗜肺军团菌LP感染居多^[12]。暴发类型除引起常见的社区获得型肺炎外，还有医院获得型和旅游获得型。

2 世界各地感染情况及类型

EWGLI工作报告显示，军团病暴发与聚集性疫情由最初90年代的几十起增加到近些年的100多起，2010年报告138起，病例335例，其中旅游获得型103起156例，社区获得型25起151例，医院获得型8起16例，不明来源2起12例^{[3-4, 7, 13]}。旅游获得型已占全部暴发与聚集性疫情的一半以上，但涉及的病例数较社区获得型少。旅游获得型病例在温暖季节有增加趋势，地点以国内游为主，英国、意大利、法国、荷兰4个国家在过去的几年里报道了50%以上的旅游获得型病例，宾馆、宿营点、轮船等是其主要的发生地，对意大利、法国、西班牙旅游获得型军团病高发地区的调查结果显示，确诊病例的感染来源中宾馆占83%，宿营占10%，轮船占7%^[14]。社区获得型和医院获得型暴发疫情数量虽然均低于旅游相关型，但社区获得型涉及的病例数却最多，其比例已由2000—2002年的38%(3 916/10 322) 增加到2007—2008年的62%(7 328/11 867)^{[5, 8]}。

美国水源性疾病暴发监测网络搜集军团病疫情信息，每两年按照娱乐用水和饮用水分类汇总分析^[15]；发病率与死亡率周报(Morbidity and Mortality Weekly Report，MMWR)每年定期公布军团病疫情数据。军团病暴发疫情从2001年开始统计报告，并对既往的暴发疫情进行补充，截至2012年7月MMWR统计报告数据覆盖范围为：1973—2008年累计暴发与聚集性疫情158起，病例2 600余人，死亡269人，总病死率10%以上；2004年后开始出现增长趋势，每年全国报告数量均在10起以上，2008年最多17起，以娱乐用水污染居多；病例数2002年报告最多249例，依次为2008年204例、2004年154例、2006年152例，其余年份均在100例以下；医院获得型最多65起，病例却最少685例，但病死率最高20.3%(139/685)，社区获得型52起，病例969例，病死率8.1%(78/969)；旅游获得型最少40起，病例最多983例，病死率5.0%(49/983)。

除了欧洲36个成员国、美国的军团病暴发与聚集性疫情常见有报道外，其它国家报道较少。我国自1982年首次证实军团菌病病例以来，至今尚未纳入到法定传染病监测系统中，散发病例及暴发疫情报道较少。香港政府1994年3月将军团病列为法定传染病，卫生防护中心监测报告2004之前每年军团病病例数仅有几例，2009年报告最多37例，2012年上半年已报道个案13人，暂未监测到聚集性疫情^[16]；澳门将军团病列为强制性传染病，2003年—2010年间仅2010年报告了1例病例；台湾将军团病列为第三类传染病，暂无病例报告。

3 感染来源

相关文献报道了军团病暴发与聚集性疫情感染来源有空调冷却水和冷凝水系统、冷热水与供水系统、水源(湖水与井水)、温泉与SPA、喷泉、医院的健康护理与治疗设施等，感染原因与来源因其病例来源不同而不同，近一半的疫情类型来源不明^{[12, 17-18]}。EWGLI报道2000—2002年间疫情187起，其中62起与冷热水系统有关、17起与冷却塔系统有关、7起与温泉和SPA有关、101起感染来源不明^[5]；2007—2008年间报告243起，87起与冷热水系统有关、32起与冷却塔系统污染有关、6起与喷泉SPA有关、95起来源不明^[8]；2000—2002年间113起旅游获得型30起与冷热水系统有关、38起社区获得型15起与冷却水有关、36起医院获得型29起与冷热水系统有关^[5]；2007—2008年间150起旅游获得型52起与冷热水系统有关、63起社区获得型30起与冷却水系统有关、28起医院获得型22起与冷热水系统有关、2起类型不清^[8]。美国每年暴发疫情导致的病例占法定疾病报告中的比例＜10%，平均不到5%(1979—2008年平均水平)，每年都有很大一部分的病例无法确定其感染来源^[19]。Straus^[20]报道了军团病70%的散发病例来源于家庭暴露。1973—2008年间，158起暴发疫情中有78起明确感染来源，36起与冷热水系统与水源污染有关、30起与SPA和温泉有关、9起与空调冷却水和冷凝水系统有关、3起与装饰性喷泉有关。社区获得型中SPA与温泉、冷却水和冷凝水系统二类感染来源所占比例大于50%；医院获得型冷热水系统及其水源污染比例最高接近70%，其次为冷却水系统；旅游获得型以温泉与SPA比例最高达67%。其它国家报道的感染来源多与空调冷却水系统和供水系统有关，而在日本温泉和公共浴室感染来源被经常报道^[21]。

3.1 冷热水系统污染导致的疫情比例最高，多为医院获得型和旅游获得型

冷热水系统污染的原因一般多因水温不够所致。既往的报道如1990年瑞典韦纳姆一家医院热水系统污染导致28例病人和3名职工患病，3人死亡，感染菌型LP1^[22]；1992年美国诺丁汉大学医院在11个月内12例病人LP1感染，调查发现热水系统水箱运行时温度只有43度，提高加热温度后疫情得到了控制^[23]；1993年瑞典大学医院多个建筑物供水系统污染，导致13例病人患病，感染菌型7例LP10，4例LP4^[24]；2007年波兰首次报道了由于医院热水系统污染导致4名眼科病人患病，3人死亡^[25]；2010年斯洛文尼亚一家私人疗养院热水系统污染导致10人患病，感染菌型LP1^[26]。冷热水系统导致的暴发疫情也可见于旅行获得型，1979—1982年间赴往意大利和西班牙旅行的游客中回国后发现累计有27人感染了LP1军团病，原因为加勒比海地区度假酒店的热水系统受到了污染^[27]。

3.2 空调冷却水和冷凝水系统污染是最早并最为常见的感染来源，多为社区获得型和医院获得型

冷却水系统污染是军团病暴发较为常见的感染来源之一，被人们最早认识和熟悉，导致的病例数量一般较多。首次证实并报道是1976年发生在美国费城的退伍军人大会期间，221人患病，34人死亡^[10]；1978年田纳西州孟菲斯市一起由医院冷却水污染导致44例患病，39例在发病前10天内暴露过医院，提示医院获得型病例的存在，也为医院肺炎病例的鉴别诊断提供了依据^[28]；欧洲最早报道1979年瑞典韦斯特罗斯市一家购物中心室外冷却塔系统污染导致68人发病，1人死亡，感染菌型LP1^[29]；1992年北京一家宾馆冷却水系统污染导致37名顾客5人患病，感染菌型为LP10，这是我国首次报道LP10感染^[30]；2000年4月澳大利亚墨尔本市发生了该国历史上最严重军团病暴发，新落成的水族馆空调冷却塔污染导致125例确诊病例，4人死亡，病死率3.2%^[31]；迄今为止最大规模的一起暴发，2001年6月西班牙穆西亚北部地区一家医院的冷却塔系统污染导致800多人患病，449例确诊病例，病死率1%，感染菌型LP1 ^[32]；2005年10月加拿大安大略省冷却塔系统污染导致135人患病，23例死亡^[33]。

3.3 SPA与温泉污染导致的感染以旅游获得型和社区获得型多见

SPA与温泉越来越被更多的人们喜欢与享用，由于军团菌在自然水体中可长期存在，故SPA与温泉也给人们带来了一定的感染风险，不同国家均有报道，日本此种类型感染报道居多。较早的报道，1999年荷兰花展大厅涡流温泉污染致77 061名参观者中188人患病，133例确诊病例，55例可能病例，感染菌型LP1^[34]；2000年日本石岗市洗浴循环过滤系统污染致34人患病，3人死亡^[35]；2002年日本宫崎市公共温泉水系统污染致295例患病，7人死亡，在浴缸、水箱、过滤系统中均检出军团菌^[36]；2003年德国一艘游船的温泉污染致215名游客8人患病，1人死亡，感染菌型LP1^[37]；2003年新西兰惠灵顿一家百货零售店中SPA水池污染致5例患病，3例LP2，2例长滩军团菌^[38]；2004年美国俄赫拉荷马州一家宾馆室内温泉和热水浴系统污染致107例患病，6例确诊病例，101例庞提阿克热，感染菌型LP1^[39]；2010年5月法国一个公共温泉污染致3人患病，感染菌型LP1^[40]。

3.4 其它感染来源受到广泛重视

近年来报道的其它感染来源有装饰性喷泉、医疗保健与治疗设施、加湿器与雾化器、城镇供水系统、工业设备等，不同的新型感染来源被人们逐渐发现与认识。装饰性喷泉导致的暴发疫情多发生在宾馆、医院、商场等公共场所，如1988年美国加利福尼亚州圣塔克拉拉县一家宾馆大厅装饰性喷泉污染致56名与会者34人患庞提阿克热，首次报道了茴香军团菌(L.anisa)感染^[41]；2010年美国威斯康星洲一家医院大厅装饰性喷泉污染致8人患病，感染菌型为LP1^[42]。医疗保健与治疗设施用水受到污染致病，已成为院内感染的重要感染来源。2007年西班牙一家医院氧气湿化器污染致3名外科手术病人患病，感染菌型LP1^[43]；2008年美国亚利桑那州医疗机构支气管镜检查盐水雾化降温中使用的冰受到了污染致4确诊病例，随即在当地卫生保健机构中开展了军团病的主动监测^[44]；此外2009年意大利那不勒斯报道2例H1N1呼吸衰竭病人合并军团菌感染^[45]，应当引起一定的重视。雾化器、加湿器长时间运行后，由于未及时有效清洗消毒处理导致暴发，最早报道为1989年美国路易斯安那州一家杂货店雾化器污染致33名病例，感染菌型LP₁，引起了加湿器使用者与生产者的广泛重视^[46]。最大规模的城镇供水系统污染导致的报道为2007年7月俄罗斯上佩什马市，供水系统试压时被军团菌污染的水体进入管网，130例病例，5人死亡^[47]。2009年西班牙阿尔科伊报道了路面铺路机的水箱受到污染致11人患病，1人死亡，感染菌型LP4^[48]。

4 结语

调查与监测数据显示军团病的暴发与聚集性疫情在世界范围内的数十个国家均有报道，且呈现出逐年增加的趋势，带来的环境与健康问题不容忽视。部分国家与地区已将军团病列为法定传染病开展监测，我国列为新发传染病，但尚未建立军团菌与军团病监测系统。由于我国大部分地区不具备军团菌分离培养、抗原抗体检测及核酸检测等方法的技术与条件，临床与实验室的病例监测意识不够，国内散发病例与暴发疫情的报道也较少，对于该病的基线数据与流行病学特征等信息无法了解。

军团病作为一种世界性分布的疾病，其感染的来源与途径不断多样化，我国近年来对环境样品的一些调查发现^[49]，在空调系统、呼吸治疗器、超声波加湿器、医院水龙头、浴室喷头等均已检出军团菌，其中空调冷却塔系统中检出率最高，阳性率可达到50%以上。军团菌在环境中较高的检出率表明军团菌污染已成为日常生活中潜在的健康威胁，应当引起大家的共同关注，建议相关部门还应当建立并制定军团病暴发的现场流行病学调查与处置的规范和指南，为今后的疫情规范性调查提供依据。