地方性氟中毒是江苏省危害严重的地方病之一。截至2010年，江苏省地方性氟中毒病区分布在5个地级市的26个县(市、区)，病区总人口数约446.45万，估计氟斑牙患者约203.06万人，氟骨症患者约13.9万人。为掌握病区防治措施落实进度及病情变化趋势，科学地指导和评价饮水型地方性氟中毒的防治工作，根据2009年度中央补助地方公共卫生专项资金地方病防治的要求，江苏省疾病预防控制中心组织相关市、县疾控中心工作人员于2010年4月—8月，按照《江苏省饮水型地方性氟中毒监测方案(试行) 》(苏卫办疾控〔2009〕33号)组织开展了监测工作。

1 对象与方法 1.1 监测点的选择

选择江苏省有代表性的地方性氟中毒病区徐州沛县、连云港东海县、宿迁泗洪县作为监测县，在每个县采用单纯随机抽样方法抽取3个村，共9个村作为固定监测点，开展病情监测工作。9个监测村分别是沛县的黄洼村、胡楼村、湾集村，东海县的伏庄村、祝场村、时湖村，泗洪县的界集村、路口村、谢嘴村。

1.2 监测内容

1.2.1 监测县改水工程运行情况

在每个监测县，根据每年水利部门提供的已竣工病区改水工程累计数，调查全部改水工程运行情况，同时每个工程采集1份末梢水水样测定水氟浓度(每份水样平行测定2次，计算平均值)。

1.2.2 监测村降氟改水工程运行情况及水氟检测

如果监测村已经改水，则调查改水工程运行情况，同时采集1份末梢水水样测定水氟浓度(每份水样进行2次平行测定，计算平均值); 如果监测村尚未改水，则按照东、西、南、北、中5个方位各采集5份水样，测定水氟含量。

1.2.3 氟斑牙病情监测

对监测村全部在读8 ~ 12岁学生进行氟斑牙检查。

1.2.4 氟骨症病情监测

对监测村25岁以上人群按照25 ~ 35岁、35 ~ 45岁、45 ~ 55岁、55岁~ 65岁、65岁及以上划分5个年龄段，在每个年龄段随机抽取10人，男女各半，共计50人，进行氟骨症X线检查。

1.3 检测方法及诊断标准

水样采集与保存采用《生活饮用水标准检验方法》(GB/T 5750.2-2006) ^[1]; 水氟浓度检测采用《生活饮用水标准检验方法》(GB/T 5750.5-2006) ^[1]测定; 氟斑牙诊断采用Dean氏氟斑牙诊断方法; 氟骨症诊断采用《地方性氟骨症诊断标准》(WS 192-2008) ^[2]。

1.4 质量控制

省疾控中心对从事水样采集、水氟检测、氟斑牙诊断、氟骨症拍片、数据录入的市、县级相关业务人员进行统一培训，受训人员取得考核合格证后方可上岗。3个监测县的实验室水氟检测能力均通过国家质控考核。氟骨症的X线阅片工作由省疾控中心组织专家统一完成。

1.5 统计分析方法

采用SPSS 13.0软件进行数据分析，率之间的比较用χ²检验。

2 结果 2.1 监测县降氟改水工程运行情况

3个监测县共有饮水型氟中毒病区村数507个，病区村人口数累计114.63万人。已改水村数为420个，改水率达到82.84%。改水工程数共有269个，其中正常使用的工程数为189个，正常使用率仅为70.26%。3个监测县中，泗洪县的改水工程正常使用率较高，达到98.33%，沛县和东海县的改水工程正常使用率较低，均低于50% (表 1)。

80个非正常使用的改水工程中，8 0年代的占了6个，90年代的占了72个，2000年以后的占了2个。改水工程不能正常使用的原因中，工程报废和管网损坏占了55%。水氟含量回升，导致水氟含量超标的占到了6.25%。由于经济困难，水费不能正常收缴的占到了25%。其他原因则占到了13.75% (表 2)。

2.2 监测村降氟改水工程运行情况及水氟检测结果

本年度共监测已改水村7个，占监测村总数的77.78%，覆盖人口14 224人。正常运转工程7个，占监测工程的100%;水氟含量合格工程(水氟含量≤1.2 mg/L) 5个，合格率为71.43% (表 3)。本年度共监测未改水村2个，占监测村总数的22.22%。其中水氟浓度＞1.2 mg/L且≤2.0 mg/L的村有2个，占未改水监测村的100%。

2.3 病情监测结果

2.3.1 氟斑牙病情监测

9个病区村共监测8 ~ 12岁学生564人，检出氟斑牙患者160例，检出率为28.37%;缺损率为5.50%，氟斑牙指数为0.55。其中可疑病例72例，占全部受检儿童的12.77%;极轻度80例，占全部受检儿童的14.18%;轻度49例，占全部受检儿童的8.69%;中度27例，占全部受检儿童的4.79%;重度4例，占全部受检儿童的0.71% (表 4)。

经检验，改水且水氟含量合格村、改水但水氟含量超标村和未改水村的儿童氟斑牙患病率有显著性差异(χ² = 26.090，P＜0.05)。已改水且水氟含量合格村的儿童氟斑牙患病率最低。两两比较发现，改水且水氟含量合格村和改水但水氟含量超标村的儿童氟斑牙患病率有显著性差异(χ² = 5.818，P＜0.05)。改水且水氟含量合格村和未改水村的儿童氟斑牙患病率有显著性差异(χ² = 17.943，P＜0.05)。改水但水氟含量超标村和未改水村的儿童氟斑牙患病率没有显著性差异(χ² = 0.905，P＞0.05，表 5)。

2.3.2 氟骨症病情监测

9个病区村X线拍片共486人，检出氟骨症病例152人，检出率为31.28%。其中轻度病例142例，检出率为29.22%;中度病例9例，检出率为1.85%;重度病例1例，检出率为0.21% (表 6)。在检出的氟骨症病例中，25 ~ 35岁年龄段的有8例，检出率为11.59%; 35 ~ 45岁年龄段的有23例，检出率为29.87%; 45 ~ 55岁年龄段的有32例，检出率为29.91%; 55 ~ 65岁年龄段的有49例，检出率为38.28%; 65岁及以上年龄段的有40例，检出率为38.10% (表 7)。

经统计学检验，改水且水氟含量合格村、改水但水氟含量超标村和未改水村的成人X线诊断氟骨症检出率无显著性差异(χ² = 0.212，P＞0.05) (表 5)。随着年龄的增加，成人X线诊断氟骨症检出率有增加的趋势(r = 0.151，P＜0.05，表 7)。

3 讨论

地方性氟中毒是我省危害严重的地方病之一。自1995年以来，省委、省政府为了加快淮北农村奔小康步伐，决定将淮北农村地区高氟改水工作作为扶贫攻坚的“民心工程”、“甘泉工程”，到2004年底全省大部分病区村已改为低氟集中供水水源。2004年以来实施《全国重点地方病防治规划(2004-2010年) 》(国办发[2004]75号)，截至2010年底，江苏省已改水病区村1 851个，改水率达86.86%。但从改水工程运行情况来看，不能正常使用的集中式改水设施数量有所上升。本次共调查了3个县的改水工程269个，其中正常使用的工程数为189个，正常使用率仅为70.26%。其中沛县和东海的的改水工程正常使用率较低，均低于50%。改水工程不能正常使用的原因中，工程报废和管网损坏占了55%，由于经济困难，水费不能正常收缴的占到了25%。建议当地政府给予一定的经济支持，一方面用于改水工程的日常管理和维护，另一方面补贴当地农民的水费，消除“通上低氟水，却喝不起低氟水”的现象。

从儿童氟斑牙检出率来看，改水且水氟含量合格村的儿童氟斑牙患病率最低，仅为22.43%，氟斑牙指数为0.41。改水但水氟含量超标村和未改水村的儿童氟斑牙患病率则分别达到了35.53%和42.37%，氟斑牙指数均达到了0.82。很多文献表明，随着水氟含量的增高，儿童氟斑牙患病率有增高的趋势^[3-7]。调查表明，改水工程如果能够保持良好运行状况，且水氟含量能够达到安全饮用水卫生标准，对于儿童氟斑牙的病情控制能够起到显著的效果^[3]。改水但是水氟含量超标的村，儿童氟斑牙患病情况则没有得到控制。而且因为不知道降氟改水工程的水氟含量已经超标，当地居民没有任何防备地饮用高氟水，增加了氟对人体的危害。因此建议对于水氟超标的已改水工程应停用整改。

此次调查时已改水且水氟含量合格村、已改水但水氟含量超标村以及未改水村的成人X线诊断氟骨症检出率均在30%左右(无显著性差异)，这主要与氟骨症的病理机制有关。氟骨症一般难于逆转，各村改水时间较短，因此尚未见改水工程对氟骨症的影响。在没有新发病例的情况下，随着改水时间的延长和自然减员，氟骨症检出率会逐渐下降，但这需要一个漫长的过程^[8]。江苏省降氟改水时间绝大多数未超过20年，因此氟骨症的检出率尚未有明显下降。本次调查还发现，随着年龄的增长，氟骨症检出率有逐渐增加的趋势，55岁以后进入高发期，但这种趋势是否与内分泌激素水平有关尚需进一步研究。

本次调查亦存在一些问题:由于外出打工的青壮年很多，45岁以下年龄段的调查对象不容易找到，而且他们自认为身体健康，也不愿意进行拍片检查，依从性较差。按照方案要求，每个年龄段应该共有90人进行氟骨症X线拍片检查。但是25 ~ 35岁、35 ~ 45岁年龄段实际参加X线拍片检查的人数明显少于要求人数。而45 ~ 55岁、55 ~ 65岁年龄段在家务农的人较多，并且在这个年龄段身体往往会出现各种不适，因此主动参加氟骨症X线拍片检查的人很踊跃，超过了方案要求的人数。65岁及以上拍片的人数也较多，但真正由于氟骨症原因而导致的行动不便者，往往也不会主动来进行氟骨症检查。这些因素综合起来在一定程度上影响了检查的结果。建议在今后的病情监测中加强质量控制，尽可能按照方案规定的人数要求组织氟骨症X线拍片。

本次调查结果表明，江苏省氟中毒病区村降氟改水工程的正常使用率不高。降氟改水能够有效地减少儿童氟斑牙的发生。由于时间较短，尚不能有效降低成人氟骨症的发病率。江苏省地方性氟中毒的防治形式依然比较严峻，须进一步加大防治力度。

致谢:

徐州市、连云港市、宿迁市、沛县、东海县、泗洪县疾病预防控制中心及相关乡镇卫生院防保科、放射科等参与此项工作的同志