Double-balloon enteroscopy in treating bezoar-induced small bowel obstruction in the jejunum: a case report
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1 病例资料
患者男，64岁，因“腹胀伴呕吐1周，停止排便排气4 d”于2022年11月8日收入海军军医大学第一附属医院。患者1周前进食大量山楂后出现中上腹胀痛伴恶心呕吐，呕吐物中无咖啡样物，近4 d无排便、排气，无畏寒、发热，伴食欲减退，进食后呕吐加重。4 d前于外院门诊行胃镜检查提示胃潴留，未能完成胃镜检查。入院前已禁食4 d并在急诊输液治疗，症状改善不明显。收入急诊病房进一步治疗。患者既往有高血压病史6年，规律降压治疗，血压控制良好；2型糖尿病病史4年，规律降糖治疗，血糖控制良好；40年前曾因十二指肠球部溃疡出血行胃大部切除手术（术式不详）。入院体格检查：体温36.1 ℃，脉率80 min－1，呼吸频率18 min－1，血压142/82 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。神志清楚，能自行步入病房，精神差，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，心肺听诊未闻及异常，中上腹略膨隆，未见明显胃肠型及蠕动波，腹部正中可见长约10 cm手术瘢痕，中上腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音5 min－1。腹部CT示左腹部分小肠积气积液扩张，提示高位小肠梗阻（图 1）。血常规、血生化、肿瘤标志物指标均在正常范围。初步诊断：小肠梗阻；胃大部切除术后；高血压病；2型糖尿病。入院后禁食，予以胃肠减压、补液、头孢他啶抗感染等支持治疗，腹胀、腹痛症状有所减轻。2022年11月10日行全身麻醉下经口双气囊小肠镜检查，内镜见胃大部切除术后（毕Ⅰ术式），残胃黏膜红肿，吻合口黏膜充血，吻合口通畅。内镜在外套管支持下插入距屈氏韧带约150 cm，到达空肠中段，肠腔内见大量液体蓄积，反复吸引后，于空肠中段见一巨大粪石嵌顿，堵塞肠腔，内镜无法通过。用唯德康圈套器多次分块套住部分粪石，将粪石部分绞碎；因粪石巨大，肠腔与粪石间无间隙，圈套器无法完全套住粪石，改用Boston活检钳插入粪石内部，打开活检钳牵拉分解粪石，反复交替直至粪石完全分解为小块，肠腔恢复通畅，内镜可通过；观察嵌顿部位肠壁，可见粪石压迫导致的脓性分泌物，肠壁结构尚完整，无缺血、穿孔迹象（图 2）。小肠镜下碎石过程顺利，术后患者症状明显缓解，晚间即恢复排便、排气，次日恢复进食后无不适主诉，并于当日出院。出院当日复查腹部CT，未见肠梗阻征象（图 3）。
图 1 入院时腹部CT平扫A：胃腔积液扩张（箭头所示）；B：肠管积液扩张（箭头所示）；C、D：右中腹部肠腔内可见混杂密度影（箭头所示），提示高位小肠梗阻. CT：计算机断层扫描.
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图 2 经口双气囊小肠镜下碎石过程A：空肠内可见巨大粪石堵塞；B：应用圈套器逐步勒除粪石；C：应用活检钳分解粪石；D：经小肠镜下碎石治疗后肠腔恢复通畅.下载:
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图 3 治疗后复查腹部CT平扫未见肠梗阻表现A：胃腔未见积液扩张，胃形态正常；B：肠管无积液及扩张，小肠形态、肠内容物分布未见异常；C、D：肠管走行及密度未见异常，肠道通畅. CT：计算机断层扫描.下载:
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2 讨论
粪石性小肠梗阻临床少见，约占急性小肠梗阻病因的4%[1]。该病主要表现为急性腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐、发热等，多见于胃切除术后患者、迷走神经切断术后患者或糖尿病自主神经病变者[1-3]，可能与胃部手术后胃酸和黏液分泌的改变、腹腔粘连、内容物通过受阻、高纤维饮食易形成粪石等因素有关。粪石所致机械性肠梗阻需要与粘连性肠梗阻、小肠肿瘤、肠套叠等相鉴别。在诊断方面，粪石在CT上可呈现典型的含有气泡的低密度团块影，增强后无明显强化，因此CT对于粪石性梗阻具有较高的诊断价值[4]。在治疗方式上，有保守治疗与外科治疗两种。保守治疗包括禁食、胃肠减压、抗感染、补液、口服润肠剂等基础治疗措施；但对于粪石嵌顿时间较长的患者，因粪石在小肠滞留导致局部肠管扩张水肿、缺血甚至坏死，保守治疗无效，临床更多采用外科干预来解除梗阻。外科治疗方式包括肠管切开取石、腹腔镜下手法捏挤碎石等[5]。
本例患者有糖尿病史，且有胃大部切除手术史，有形成小肠粪石的易患因素。腹部CT平扫可见近端充满气液平、扩张肠管与远端空虚肠管之间的明显对比，且有符合CT下粪石表现的混杂密度影。行双气囊小肠镜检查进一步确定了粪石所致小肠梗阻的诊断，明确了梗阻的具体部位，同时排除了肿瘤、肠套叠等所致肠梗阻的可能。目前双气囊小肠镜已广泛应用于临床诊断及小肠出血、狭窄、梗阻性疾病的治疗。因粪石一般体积较大、质地较硬，而内镜下操作空间有限，关于小肠镜下粪石的碎石治疗鲜有报道。本例患者为完全性小肠梗阻，内镜检查前经基础治疗症状已有所改善，遂尝试内镜下应用圈套器及活检钳反复勒绞粪石，碎成多个小块，使其顺利通过肠道，恢复了肠管的通畅。双气囊小肠镜有较好的临床耐受性，在尝试内镜下碎石前需把控好指征，操作过程应仔细轻柔，术中及术后需严密观察患者的生命体征，注意有无继发出血、穿孔。尤其是既往有腹部手术史者，在患者一般状况允许的情况下，可考虑尝试小肠镜下碎石，此方法虽有肠道出血和穿孔的风险、有碎石不成功等的可能性，但避免了再次腹部手术造成腹腔粘连加重的风险，同时具有恢复快、创伤小、费用少的优势。但临床仍需根据患者情况综合选择治疗方案，若已出现完全性肠梗阻，有继发肠坏死、腹膜炎、肠扭转甚至穿孔等情况，需尽早外科干预。
综上所述，小肠镜下碎石是粪石性小肠梗阻的一种可选择治疗手段，但其安全性及有效性仍有待进一步临床探讨。
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图 1 入院时腹部CT平扫
A：胃腔积液扩张（箭头所示）；B：肠管积液扩张（箭头所示）；C、D：右中腹部肠腔内可见混杂密度影（箭头所示），提示高位小肠梗阻. CT：计算机断层扫描.
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图 2 经口双气囊小肠镜下碎石过程
A：空肠内可见巨大粪石堵塞；B：应用圈套器逐步勒除粪石；C：应用活检钳分解粪石；D：经小肠镜下碎石治疗后肠腔恢复通畅.
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图 3 治疗后复查腹部CT平扫未见肠梗阻表现
A：胃腔未见积液扩张，胃形态正常；B：肠管无积液及扩张，小肠形态、肠内容物分布未见异常；C、D：肠管走行及密度未见异常，肠道通畅. CT：计算机断层扫描.
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[1] Oh S H, Namgung H, Park M H, et al. Bezoar-induced small bowel obstruction[J]. J Korean Soc Coloproctol, 2012, 28(2):89-93. DOI: 10.3393/jksc.2012.28.2.89. [2] Iwamuro M, Okada H, Matsueda K, et al. Review of the diagnosis and management of gastrointestinal bezoars[J]. World J Gastrointest Endosc, 2015, 7(4): 336-345. DOI: 10.4253/wjge.v7.i4.336. [3] Altintoprak F, Dikicier E, Deveci U, et al. Intestinal obstruction due to bezoars: a retrospective clinical study[J]. Eur J Trauma Emerg Surg, 2012, 38(5): 569-575. DOI: 10.1007/s00068-012-0203-0. [4] Delabrousse E, Lubrano J, Sailley N, et al. Small-bowel bezoar versus small-bowel feces: CT evaluation[J]. AJR Am J Roentgenol, 2008, 191(5): 1465-1468. DOI: 10.2214/AJR.07.4004. [5] 陈庆永, 方志, 王春友. 成人粪石性急性小肠梗阻患者的早期诊治15例[J]. 世界华人消化杂志, 2008, 16(25): 2903-2905. DOI: 10.3969/j.issn.1009-3079.2008.25.022.
