结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一。随着CRC筛查计划的推广以及结肠镜检查的普及，早期结直肠癌（early colorectal cancer，ECRC）的检出率正逐年攀升^[1]。然而，关于ECRC的定义、最佳治疗策略、术后随访监测方案，仍存在一定的分歧与争议。本文梳理ECRC的定义演变和可能原因，并探讨内镜治疗、经肛局部手术和根治性手术等主要诊治策略的适应证、技术要点、术后随访策略及最新研究证据，以期为临床实践提供指导。

1   CRC的定义与内涵

目前ECRC最为广泛接受的定义为：肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层，无论是否存在淋巴结转移或远处转移^[2-4]。该定义借鉴了早期胃癌的界定标准^[5]，是1975年由日本学者提出来的^[6]。2019年日本结直肠癌研究学会（Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum，JSCCR）发布的《结直肠癌治疗指南》沿用了该定义^[7]。然而，这一看似清晰的定义背后却隐藏着复杂的病理学和临床决策问题。

1.1   ECRC的肿瘤浸润深度

根据2019年WHO的肿瘤分类标准^[8]，局限于黏膜层（包括黏膜上皮层、黏膜固有层和黏膜肌层）的肿瘤，理论上不存在淋巴结转移和远处转移的风险，因此不应被称为“癌”，而应归类为“上皮内瘤变”。肿瘤细胞一旦突破黏膜肌层、侵入黏膜下层，则具备了通过淋巴管和血管发生转移的生物学潜能，此时才是真正意义上的“癌”。

我国相关指南对这一概念的界定也存在争议。《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》将ECRC严格定义为“癌细胞局限于黏膜下层者”^[9]，排除了黏膜层病变；而《中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见》（2011年）^[3]和《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020，北京）》^[4]则将ECRC定义为局限于黏膜层和黏膜下层的肿瘤。这种差异的根本原因在于临床实践的现实困境：术前影像学和内镜检查难以精确判断肿瘤的浸润深度，最终的分期高度依赖于术后切除标本的病理评估。为了便于临床决策和治疗路径的制定，业界普遍采取一种更为宽泛和实用的定义，即将所有局限于黏膜层和黏膜下层的肿瘤统称为ECRC。这一做法虽在病理学上不够严谨，但在指导治疗选择方面具有重要的现实价值。

1.2   ECRC的淋巴结转移和远处转移

结直肠黏膜下层富含淋巴管，这导致即使是仅浸润至黏膜下层的T1期肿瘤，依然存在淋巴结转移风险^[10]。总体而言，T1期CRC的淋巴结转移率约为10%^[11-12]，但这一比例在不同风险分层人群中差异显著。例如，当以黏膜下浸润深度≥1 000 μm作为唯一的高危组织学特征时，淋巴结转移率可低至2.6%~3.8%^[13-14]；然而，若同时存在其他高危因素，如淋巴血管侵犯、低分化或高级别肿瘤出芽，则淋巴结转移风险急剧升高，可达21.6%^[14]。日本JSCCR的一项纳入了3 151例ECRC患者的研究显示，ECRC淋巴结转移率为9.2%^[7]。我国北京医学科学院肿瘤医院的一项纳入了行非治愈性内镜切除后追加手术的436例ECRC患者的单中心研究显示，其淋巴结转移率为7.8%^[15]。一项基于美国监测、流行病学和最终结果（Surveillance, Epidemiology, and End Results；SEER）数据库的大型研究纳入了2010－2015年间诊断的21 321例T1期CRC患者，结果显示淋巴结转移率为8.5%，并且1.8%的患者存在同时性远处转移^[16]。

1.3   ECRC的“病理学定义”与“临床实用定义”

1.3.1   病理学定义

从病理学上来说，ECRC是指T1N0M0期的CRC，即肿瘤局限于黏膜下层且无淋巴结转移和远处转移。局限于黏膜层的肿瘤不应被称为“癌”，而应归类为“上皮内瘤变”。T1期（局限于黏膜下层）CRC的淋巴结转移率为7.8%~9.2%^{[7, 15]}，远处转移率为1.8%^[16]。然而，倘若T1期CRC发生区域淋巴结转移，依据TNM分期标准即归为Ⅲ期；若伴随远处转移，则直接划为Ⅳ期。出现上述任一情形时，均已不属于ECRC，应当重新归类到中晚期CRC的范畴，并按照中晚期CRC的方案来进行后续治疗和随访监测。

1.3.2   临床实用定义

在各类指南和专家共识中，通常将ECRC定义为局限于黏膜层（Tis）和黏膜下层（T1）的肿瘤，不管是否有淋巴结转移和远处转移^[2-4]。此种界定偏向临床实用考量，便于临床决策和治疗路径的制定。此类患者出现淋巴结转移与远处转移的整体概率偏低，倘若对全部人群均开展超声内镜、CT、MRI等全套影像学评估，不仅医疗成本偏高，且多数患者的相关检查并无实际临床价值。因此，临床上通常先按无淋巴结转移和远处转移处理，进行内镜下切除，若术后病理检查发现淋巴结转移高危因素，再进行全面的检查评估，必要时再行补救手术。这种处理策略可有效降低群体整体诊疗费用，且不会对患者预后产生不利影响。

2   内镜治疗：ECRC的微创首选方案与精细化术前评估

内镜治疗凭借其微创、恢复快及保留器官功能等优点，已成为无区域淋巴结转移ECRC的标准疗法^[17]。与根治性手术相比，内镜治疗手术时间更短、术后恢复更快、住院成本更低、并发症更少，且长期肿瘤学结局相当^{[1, 5, 18]}。随着技术进步，内镜治疗的适应证不断扩展，技术也更加精细化和标准化。术前使用高清白光内镜、色素内镜及窄带成像等增强成像技术评估病变边缘与深度至关重要^[1]。根据形态学分类选择合适的切除方法，如息肉切除术、内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）或全层切除术^[19]，成功切除后需进行组织学检查，并在必要时进行补救性根治手术^[20]。术前精准评估是确保治疗成功的基石，评估手段包括内镜形态学观察、抬举征检测、放大内镜结合窄带成像或蓝激光成像、超声内镜、盆腔MRI和腹部CT等。这些技术有助于判断病变性质、范围及其浸润深度，从而指导最佳治疗方案的选择。然而，这些方法存在一定的假阳性和假阴性率，特别是对小淋巴结转移的检出率较低。近年研究表明，基于人工智能的病理图像分析有望提供更为客观、量化的淋巴结转移风险预测^[21-22]。这一进展标志着ECRC的治疗正朝着整合多维度风险预测的精准化方向发展，通过整合多种诊断技术实现“光学活检”，提高术前诊断准确性，为制定最优的个体化治疗方案提供依据。

2.1   内镜切除术后病理评估与补救手术指征

内镜切除不仅是治疗手段，也是获取完整病理标本以进行精确分期的关键步骤^[23]。一旦病理检测结果提示存在以下任一高危因素，通常需要追加补救性手术（根治性切除联合淋巴结清扫术）^{[10, 15, 24-25]}：（1）组织学分化差，如低分化腺癌、未分化癌、黏液腺癌或印戒细胞癌；（2）脉管癌栓（+）；（3）神经侵犯（+）；（4）非整块切除或切缘无法评价；（5）切缘阳性（切缘＜1 mm，或切缘可见肿瘤细胞）；（6）黏膜下层浸润深度＞1 000 μm（Kikuchi分级SM2或SM3）；（7）高级别肿瘤出芽（2016年国际肿瘤出芽共识会议分级Bd2或Bd3级）。

内镜切除术后行补救手术的时机选择应综合考虑水肿消退、溃疡愈合、残余肿瘤定位和患者意愿等因素，一般建议在内镜切除术后4周内进行，既利于手术创面充分愈合，也可避免肿瘤进展^[25]。

2.2   内镜切除术的预后

ECRC采用内镜治疗与根治性手术的疗效差异可参考一项基于美国国家癌症数据库开展的研究。该研究纳入了31 062例T1N0M0期CRC患者，内镜治疗组2 593例，根治性手术组28 469例。研究发现，根治性手术组的1年总生存率（95.8% vs 94.2%）和5年总生存率（86.1% vs 80.6%）均高于内镜治疗组，在校正多个患者和肿瘤因素后该差异仍存在^[26]。该结果说明根治性手术组的效果更好，这可能与内镜治疗未能切除潜在的微小淋巴结转移有关。一项meta分析比较了内镜切除后追加手术和初始手术两种治疗方案的疗效，纳入了17项临床研究、包含19 979例T1期CRC患者，平均随访36个月，研究结果显示这两种方案的无复发生存率无显著差异^[27]。因此，内镜切除可以作为ECRC的一线治疗方案，之后再根据内镜切除标本的病理报告决定是否需要追加补救手术。大多数低危患者可以通过内镜切除治愈；对于少数高危患者，在内镜切除之后再行补救根治性手术，可以取得与初始根治性手术同样的效果。另外，与内镜活检相比，内镜切除可获得完整的标本，可以更好地进行病理学评价，进而指导后续治疗。

3   经肛局部手术：早期低位直肠癌的保肛之选与局限性

随着技术进步，从传统的经肛局部切除术（transanal local excision，TLE）到经肛内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM），再到基于单孔腹腔镜平台的经肛微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS），微创局部切除技术不断革新并扩展了适应证范围，主要适用于癌前病变和低风险早期直肠癌（T1N0M0）^[28-30]。对于特定患者，局部切除术可达到与根治性手术相当的肿瘤学结果，并在并发症发生率、死亡率及生活质量方面表现更优^{[29, 31]}。

局部切除术的适应证包括：（1）直肠腺瘤，尤其适用于广基或无蒂直肠腺瘤；（2）组织病理学特征良好的早期直肠癌（肿瘤直径＜3 cm、病灶累及肠管周径比例≤30%、组织学呈中高分化程度、临床分期为T1N0M0、无脉管或神经浸润）^[32]。TLE适用于距肛缘6 cm以内的早期直肠癌，TEM适用于距肛缘4~20 cm的ECRC^[33]，TAMIS适用于距肛缘6~15 cm（尤其是10~15 cm）的ECRC^[34]。手术切除范围需包括直肠全层，切除深度达直肠周围脂肪组织，病灶应整块切除、避免肿瘤破碎，黏膜和基底切缘均需超过3 mm。病理评估后若发现不良高危征象，则需要进行补救性根治性手术以防止复发^[35]；反之，若确认为低风险特征，则可能避免不必要的根治性手术，实现个体化治疗。高质量的病理评估对制定后续治疗策略至关重要，也是平衡肿瘤学安全与器官功能保留的关键环节^[36]。

经肛局部手术的最大优势在于围手术期并发症少、死亡率低、恢复快，并能有效保留肛门括约肌功能。然而，其致命弱点在于无法进行区域淋巴结清扫，因而无法获得准确的N分期。T1期直肠癌的淋巴结微转移率不容忽视，而术前常用的直肠腔内超声和MRI对微小转移灶的诊断灵敏度和特异度仅约80%，这直接导致了局部切除术后的局部复发率（12.5%~13.2%）远高于根治性手术（2.7%~6.9%）^[37-38]。

对于术后病理发现高危因素的患者，如何进行补救治疗是临床难点。多数研究支持追加根治性手术（如低位前切除术或腹会阴联合切除术）作为首选方案。然而，对于强烈要求保肛的低位直肠癌患者或高龄、体弱无法耐受大手术者，补救性放化疗成为一种替代选择。一项纳入了73项研究、包含4 600余例患者的meta分析显示，对于高危病理分期为T1期的早期直肠癌患者，补救手术与补救放化疗的复发率相近^[39]。

4   根治性手术：高危病例兜底方案与精细化操作

当肿瘤超出局部切除的适应证范围，或局部切除术后病理提示需追加治疗时，就需要行根治性手术。其核心原则是遵循肿瘤根治术的规范，包括完整的肠段切除和区域淋巴结清扫。

4.1   术前定位

ECRC病灶往往较小，在腹腔镜手术中难以通过视觉或触觉准确定位。因此，术前精确定位至关重要。常用方法包括：（1）内镜下染色定位。在肿瘤边缘黏膜下注射亚甲蓝、印度墨或纳米碳，勾勒病灶范围。亚甲蓝吸收快，需当日注射；印度墨持久且价格低廉，但注射时需注意避免穿透肠壁污染腹腔；纳米碳具有淋巴示踪功能，但成本较高。（2）钛夹定位。在内镜下于肿瘤旁放置金属钛夹，术前通过腹部X线检查确定其大致位置，术中可通过指诊（直肠癌）或腹腔镜探查确认。（3）术中肠镜定位。该方法虽准确但操作烦琐，需内镜医师配合。

4.2   手术切缘

关于结肠癌根治性手术的肠管切缘，需保证病灶近端与远端肠管切缘均≥5 cm。直肠癌根治性手术则更具挑战性：上段直肠癌同样要求病灶近端与远端肠管切缘均≥5 cm；中下段直肠癌病灶远端肠管切缘可缩短至≥1 cm，但必须保证全直肠系膜切除。在超低位保肛手术中，若病灶远端肠管切缘＜1 cm，则必须行术中快速冰冻病理检查以确保切缘阴性^[40]。

4.3   淋巴结清扫范围

淋巴结清扫是根治性手术的核心环节。D1站（第一站淋巴结）是指沿结肠/直肠边缘动脉分布的淋巴结（结肠旁淋巴结/直肠旁淋巴结），D2站（第二站淋巴结）是指沿结肠动脉主干/直肠上动脉分布的淋巴结（中间淋巴结），D3站（第三站淋巴结）是指沿肠系膜上动脉/肠系膜下动脉根部分布的淋巴结（中央淋巴结）。为了明确ECRC的淋巴结清扫范围，学者们对T1期CRC的淋巴结转移情况进行了研究。日本的一项研究（n＝3 151）发现D1、D2和D3站淋巴结转移率分别为7.3%、1.9%和0^[7]。我国一项单中心研究（n＝436）显示，D1、D2和D3站淋巴结转移率分别为6.2%、1.6%和0^[15]。因此，对于ECRC患者，常规推荐清扫至D2站淋巴结。D3站淋巴结清扫被认为是过度治疗，不仅增加手术时间和并发症风险，且无生存获益。只有在术前影像学或术中探查发现D3站淋巴结肿大时，才考虑扩大清扫至D3站淋巴结。

5   术后随访策略

对于局限于黏膜层的患者，因为没有发生淋巴结转移和远处转移的风险，定期复查结肠镜检查即可。对于Ⅰ期（T1N0M0）CRC患者，术后是否需要强化随访尚无定论。美国国家综合癌症网络指南和JSCCR指南倾向于简化随访，仅推荐定期结肠镜检查^{[7, 40]}。而欧洲肿瘤内科学会指南则建议采用强化随访方案，包括病史询问、体格检查、肿瘤标志物（癌胚抗原、糖类抗原19-9）检测、胸/腹部CT/MRI和结肠镜检查^[41]。还有学者提出了分层管理理念：对于无高危病理因素的低复发风险患者，可采用简化随访；而对于存在高危复发因素的患者，则应执行强化随访方案^{[2, 42]}。综合考虑国内外的相关指南，我们提出了ECRC术后的推荐随访方案（表 1）。

6   小结

ECRC的诊疗已全面迈入一个追求微创、精准与个体化的新时代。从内镜下的精细剥离（EMR/ESD）到经肛局部切除（TLE/TEM/TAMIS），再到遵循严格肿瘤学原则的根治性手术，每一种技术都有其明确的适应证与固有的局限性。临床决策的核心在于通过多模态、多层次的综合评估，对肿瘤的生物学行为和复发风险进行精准判断。在此基础上，医生需要审慎权衡根治效果与器官功能保留、长期生存获益与生活质量之间的关系，从而为每位患者量身定制最优的治疗路径。展望未来，随着人工智能辅助诊断、基于分子标志物预测淋巴结转移风险等前沿技术的不断发展与成熟，ECRC的诊疗策略必将变得更加精准、高效，最终惠及更多的患者。