Chikungunya fever misdiagnosed as diving decompression sickness: a case report
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Keywords:
- Chikungunya fever /
- decompression sickness /
- diving /
- misdiagnosis
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1 病例资料
患者男，38岁，职业为休闲、技术潜水教练。2024年5月29日至6月1日在马尔代夫水域进行反复潜水，装备为密闭式循环呼吸器，呼吸气体为压缩空气，潜水深度在55 m左右，每潜20~30 min，每日3~4潜，减压出水均按潜水电脑表方案执行，潜水后未感明显不适。6月2日乘民航飞机返沪，飞行时间距末次潜水结束约20 h，飞行过程中出现左侧肩甲区疼痛并逐渐加重，飞行结束后仍无明显改善。于6月3日来我科就诊，自诉潜水过程中无外伤等导致关节肌肉损伤情况，6月2日下午患者出现左侧膝关节疼痛症状，于屈曲位时疼痛稍有缓解。体格检查：神志清楚，检查配合，语言清楚，五官正常，全身皮肤未见瘀斑、瘙痒等情况，左侧肩关节及左侧膝关节活动差，局部无压痛，肢体屈曲位；听诊心肺未见明显异常，病理征未引出；体温37.1 ℃，心率68次/min，血压116/73 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。诊断考虑为减压病（decompression sickness，DCS），按DCS治疗表加压至18 m停留10 min后肩、膝关节疼痛未见明显好转，继续加压至50 m停留30 min，关节疼痛未见明显好转并有加重趋势，随后出现右侧肩关节和腕关节疼痛。后按规则减压出舱，其间18 m/12 m吸氧30/60 min，出舱后右膝关节明显疼痛，自感发热，测体温38.3 ℃。建议至急诊就诊检查。外院急诊对患者进行旅居史及蚊虫叮咬史等流行病学调查后根据其症状特征初步诊断为登革热，按规定上报上海市疾病预防控制中心进行病毒核酸检查，后给予对症治疗。6月5日患者出现全身多数关节疼痛，持续发热39~40 ℃，急诊对症处理后继续对症治疗、观察。6月7日经上海市疾病预防控制中心病毒核酸检查确诊为我市首例基孔肯雅热（Chikungunya fever，CHIK）病例，经止痛、退热等对症治疗后，6月9日患者无发热，大关节疼痛消失，遗留小关节疼痛，并全身出现大面积皮疹。2024年6月14日回访，患者已无明显不适症状。
2 讨论
本病例展示了临床诊断中的“锚定偏误”（anchoring bias）风险。患者作为潜水员，在潜水后出现关节痛，DCS自然成为首要怀疑病症，这符合其职业背景和暴露史。然而，这一初步判断未全面考量所有相关信息，我们从相关诊断及鉴别诊断角度进行分析讨论。
（1）误诊原因分析：其一，症状重叠增加了鉴别难度。DCS与CHIK均能引发关节疼痛，对于潜水员这一高危人群，DCS通常会被首先怀疑。本例患者有反复潜水且潜水深度较深、潜水后飞行的经历，首发症状为单侧大关节疼痛，无发热症状，关节处于屈曲位时疼痛可稍有缓解。CHIK是一种由蚊虫叮咬传播的病毒性感染疾病[1-2]，“Chikungunya”源自坦桑尼亚南部基马孔德（Kimakonde）语中意为“变得扭曲”的单词，生动描绘了患有关节痛患者肢体屈曲的状态，这与DCS的“屈肢症”表现极为相似[3]。其二，病史侧重存在偏差。在初期问诊时，可能因过于聚焦潜水细节，而忽略了患者热带地区停留和蚊虫叮咬的暴露史。
（2）鉴别诊断要点分析：其一，症状学差异显著。DCS关节（常为大关节如肩、肘、膝）痛多为深部钝痛，通常呈游走性或不对称性[4]；罕见高热及广泛皮疹；皮肤表现主要为瘙痒、大理石样斑纹或局部肿胀。神经系统或呼吸系统症状更常见于严重DCS。CHIK的特征为突发高热、剧烈对称性多关节痛/关节炎、皮疹[5]。关节痛通常累及腕、踝、指/趾等小关节且呈对称性，皮疹多为斑丘疹。CHIK与登革热症状也极为相似，临床治疗中也需要仔细鉴别。登革热临床表现以头痛、眼眶痛为特征，CHIK患者关节痛、皮疹、肌肉痛的发生率高于登革热患者，而腹痛与皮下出血等表现在登革热患者中更多见。登革热的典型皮疹为四肢针尖样出血点，或融合成片的红斑疹，并可见“皮岛”，白细胞、血小板减少的发生率高于CHIK患者[6]。蚊虫叮咬史都是核心暴露因素。其二，调查流行病学史至关重要。患者身处（或近期到访）CHIK流行区并有明确蚊虫叮咬史，这是诊断虫媒病毒病的强有力支持证据，其重要性与潜水职业史相当。在CHIK流行病史时，即使疑似DCS，也应在加压治疗前抽血保存样本进行病毒检测。其三，重视初始治疗反应。对高压氧治疗反应不佳是临床医师重新评估诊断的重要线索。本例患者进行诊断性加压治疗后无效果，且患者病情有加重趋势，遂建议其进行其他检查治疗。
随着我国休闲潜水事业的蓬勃发展，潜水爱好者与日俱增，至热带/亚热带地区旅游潜水者也随之增多，大大增加了感染境外传染病的风险。本类疾病报道极少，且鉴别较为困难[7]。因此对此类患者在临床治疗中需要格外注意，对于潜水后出现关节疼痛特别是对称性关节疼痛、发热的患者，应详细询问流行病学史，警惕CHIK、登革热等传染病的可能；CHIK与DCS的临床表现有极为相似之处，应注意鉴别诊断，在进行鉴别诊断时还需充分考虑其他多种疾病并发的可能性，若确实难以确诊，可进行诊断性加压治疗予以鉴别。在全球化潜水旅游时代，临床医师的诊断思维需融合“职业暴露”与“旅行医学”双重视角。
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