应急救援人员是在自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件等突发公共事件^[1]中执行救援任务的人员，包括消防员、军人、警察、医疗救援人员和非专业志愿者等群体^[2]。应急救援人员在执行救援任务时常常要面临突发状况，直面造成大范围损失和伤亡的重大自然和人为灾难，这些场面容易诱发各类应激反应，甚至引发创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）^[3-5]，即以再体验、回避、警觉性提高以及负性认知与情感改变为主的心理障碍^[6]。PTSD的认知理论认为，创伤后认知在PTSD的发生、发展中起重要作用，因此基于创伤后认知的干预成为PTSD治疗的重要方法。本文综述了应急救援人员PTSD的发生率，从创伤后认知的角度梳理了应急救援人员PTSD的发展规律和干预方法，为从认知的视角理解PTSD提供参考。

1   各类应急救援人员PTSD的发生率

1.1   消防员

消防员需要执行灭火救援、紧急救助、抢险救灾等任务，风险性高，是PTSD的易感人群。研究显示，重庆市消防员再体验、回避、警觉性提高的阳性检出率分别为7.0%、9.2%和16.5%^[7]。长沙市消防员的PTSD阳性率达到8.6%^[8]。对全国1 379名消防员的调查数据显示，PTSD的发生率为6.3%^[9]。国外消防员的PTSD发生率为5.6%，而复杂性PTSD（满足PTSD的诊断标准，并同时表现出自我组织障碍^[10]）的发生率则达到18.2%。

1.2   医护人员

对参与地震救援医护人员进行的调查结果显示，12.7%的人为PTSD阳性^[11]。参与巴黎恐怖袭击救援医护人员最常出现的PTSD症状为高警觉和闯入性回忆，发生率分别达57%和40%^[12]。对参与公共卫生事件应急救援医护人员的研究表明，在新型冠状病毒感染疫情暴发初期10.73%的医护人员PTSD评分达到阳性水平，1年后这一数字升至20.84%^[13]。

1.3   其他应急救援人员

调查显示，巴黎恐怖袭击发生后5年应急救援人员（急救人员、志愿者、政府工作人员等）的PTSD和部分PTSD发生率分别为8.6%和22%^[14]。对14 868名澳大利亚、消防救援、警察和州应急服务人员进行的调查发现，10%的人为PTSD阳性^[15]。国内红十字救援人员的PTSD阳性率为35.2%，研究显示年龄、教育程度等人口学因素对PTSD的严重程度有影响^[16]。

2   认知视角下的PTSD发生、发展

2.1   认知理论

Foa等^[17-18]的情绪加工理论（emotional processing theory）提出，存在2种功能失调性认知：世界是完全危险的，而自己是完全无能的。人们获得这些功能失调认知有2种方式：（1）对那些带着世界极其安全、自己极其有能力观念的个体，由于他们在暴露于创伤事件后难以同化这种创伤经验，过度调整了他们关于自我和世界的图式。（2）对于一生中经历过多次创伤的人来说，创伤会激活他们现有的、认为世界是危险的地方、自己是无能的图式。这些涉及无能和危险的功能失调性认知是PTSD的基础，这为（负性）创伤后认知概念的提出奠定了基础^[19]。

Ehlers和Clark^[20]提出了具有较大影响的PTSD认知模型理论。该理论认为，对创伤和/或其后遗症的非适应性评价导致了PTSD症状的维持。这些非适应性评价可能表现为夸大发生一般灾难性事件的可能性、将创伤发生在自己身上而不是其他人身上的事实作为“我引来灾难”或“坏事总是发生在我身上”等评价的证据、对个体正常应激反应进行负面评价等。这种评价不仅会产生情境恐惧，还会产生回避情绪，使过度泛化的恐惧得以维持。这些非适应性评价还会诱发消极情绪（如焦虑、抑郁或愤怒），并鼓励个人采取功能失调的应对策略，从而强化了PTSD症状。

2.2   创伤后认知概念

在理论研究的基础上，Foa等^[21]对不同的创伤暴露人群（例如遭到暴力攻击、机动车事故、工业和自然灾害、救护车工作人员等）进行了详细的临床访谈，并在此基础上编制了创伤后认知量表（posttraumatic cognition inventory，PTCI）。经过因素分析，研究者确定PTCI共包含3个维度：（1）对自我的消极认知（negative cognitions about self，NCAS），即对自我的一般消极看法、永久性变化、疏离、绝望、自我不信任和对症状的消极评价；（2）对世界的消极认知（negative cognition about world，NCAW），即不安全的世界和对他人的不信任；（3）自我责备（self-blame）。基于PTCI的三维度模型，目前研究者一般认为创伤后认知指创伤暴露者对世界和对自我的负性认识^[22]。

3   应急救援人员创伤后认知的特点及与PTSD的关系

大量研究表明创伤后认知和PTSD具有密切关系，如对创伤暴露人群的横断面调查显示，在控制了人口学变量后，创伤后认知与PTSD症状呈正相关^[23]；追踪研究显示，负性创伤后认知可以预测PTSD症状^[24]；在心理治疗中，负性创伤后认知的改变可以预测PTSD的改变^[25]。这些研究为PTSD的认知理论提供了支持。还有研究者对经历突发公共事件的受害者进行了研究，如对遭受台风影响人群的研究显示，受害者表现出侵入性、回避、负性情绪改变等PTSD症状，并且不同症状与PTCI的3个维度之间都存在不同程度的相关关系^[26]。研究显示，经历过洪灾的人群表现出一定程度的负性认知，而且这些认知与抑郁、恐惧等负性情绪相关^[27]。

目前尚没有直接针对应急救援人员创伤后认知的研究。一些研究报告了与创伤后认知具有密切联系的概念与PTSD的关系，如Wen等^[28]发现，应急救援人员的自我接纳（包括自我接纳感和自我评价2个维度，其中自我评价维度与创伤后认知的NCAS维度有交叉）与PTSD症状评分相关。有研究者对参与9·11事件救援的人员进行了为期1年的追踪调查，结果发现被试PTSD症状的变化轨迹与包括自责在内的应对方式相关^[29]。还有研究发现消防员的情绪调节困难（包括对负性情绪的解释，与NCAS有交叉）与PTSD症状有关^[30-31]。研究者发现参与巴黎恐怖袭击救援的人员中，社会支持（包含对他人的信任和被孤立，与NCAW有交叉）和PTSD症状相关^[14]。未来需要有更多研究关注应急救援人员创伤后认知与PTSD的直接关系。

4   应急救援人员创伤后认知的干预

4.1   基于传统心理治疗

PTSD的常用心理治疗方法包括认知行为治疗、认知加工治疗、延长暴露治疗等，有研究者指出负性创伤后认知的修正在这些心理治疗的过程中起着核心作用^[25]。研究发现，创伤后认知的改变发生在症状的变化前^[32]，且创伤后认知的改善可以预测症状的变化^[33-34]。需要指出的是，传统心理治疗方法较为耗时耗力，并且高度依赖心理医师的指导和帮助。比如在Littleton和Grills^[33]的研究中，虽然借助互联网技术实现了在线的认知行为治疗，但在整个治疗过程中治疗师要对PTSD患者的表现进行大量的细致分析以提供反馈，在这一过程中患者和治疗师都需要付出较多的时间和精力。

4.2   基于计算机训练方法

鉴于传统治疗方法的不足，一些研究者另辟蹊径，通过计算机程序帮助患者实现PTSD症状的自主改善。2012年Woud等^[35]在Emotion上发表了计算机化的评价训练，并发现该训练能改善创伤后认知和PTSD的侵入性症状，得到广泛关注。

Woud等的评价训练材料改编自PTCI，他们根据量表的条目编制了160个模糊句（自我责备：28个；NCAS：104个；NCAW：28个）。在训练中，每个模糊句出现后呈现1个未完成句子，第2个句子包含1个待完成的单词片段。模糊句的含义在单词片段被解决之前一直是模糊的。被试的任务是通过输入缺失的字母来完成单词片段。比如“You never know what the future will bring. I believe the future holds g__d things for me.”通过补全单词“good”可以为这句话赋予积极意义。

在Woud等的系列研究中一般设置2种训练条件：积极训练和消极训练。积极训练的待补全单词一般是积极的，如以上的例子所示，而消极训练的待补全单词一般是消极的，如上述例子的消极训练可以变化为“You never know what the future will bring. I believe the future holds h__s things for me.”这时可补全的单词为“helpless”。被试的任务是通过完成单词片段来完成每个句子，单词补笔任务的设计使得只有1个可能的解决方案能够完成句子的含义。在积极训练中通过反复让被试补全句子的积极含义引导被试形成更为积极的认知，而消极训练则与被试本身存在的负性创伤后认知保持一致。

Woud团队^[35-37]发现，仅需单次积极评价训练即可有效改善个体的PTCI得分与再体验症状，验证了评价训练的有效性。另有研究采用同类训练程序，针对经历突发公共卫生事件的被试开展单次积极认知训练，结果发现干预组的PTSD得分较对照组降低^[38]。这表明计算机化心理训练的训练材料具备良好的灵活性，可依据不同创伤暴露经历调整和优化，适配不同人群的干预方案。相较于传统心理治疗，计算机化心理训练无需专业心理医师现场介入，个体仅需通过电脑即可自主完成训练，且具备起效迅速、训练材料灵活的优势，尤其适用于专业心理服务资源匮乏、频繁暴露于各类创伤风险的应急救援人员群体。

5   展望

5.1   探讨应急救援人员创伤后认知的结构特点及影响因素

针对应急救援人员的创伤后认知特点，有2个问题待探讨。（1）探讨创伤后认知的结构问题。一些研究发现，PTCI的三维度模型不能很好地解释PTCI数据。如Sexton等^[39]在老兵中使用PTCI，并提出了四维度模型（对自我的消极看法、对世界的消极看法、自责以及对应对能力的消极信念）。Serier等^[40]研究发现，三维度模型和四维度模型均不能很好地拟合PTCI数据。目前国内外尚没有针对应急救援人员PTCI的测量学研究。在测量学研究基础上还可以进一步比较应急救援人员创伤后认知与其他创伤暴露人群创伤后认知的异同，为创伤后认知理论提供更多的实证支持。

（2）探讨创伤后认知的影响因素。根据PTSD的认知模型，个体创伤前信念、应对方式、创伤事件特点、围创期认知加工等因素都会对创伤后认知产生影响^[20]。既往研究者对不同类型创伤暴露人员进行了分析，发现累积创伤总量和童年期创伤^[41]、特质性反刍^[42]以及人格因素^[43]等均与创伤后认知相关。对军人群体的研究显示，作战强度、军事任务前的部署情况、部队凝聚力和作战准备情况都与创伤后认知具有独立的相关性^[44]。未来的研究可以进一步探讨应急救援人员中创伤后认知的影响因素。

5.2   探讨应急救援人员创伤后认知与PTSD症状发生、发展的关系

在突发事件心理干预目标人群体系中，救援人员的排序仅次于幸存者、遇难者家属、幸存者家属等人群^[2]，是PTSD的高危人群，亟待有更多研究者关注应急救援人员的心理创伤防治问题，尤其是加强对应急救援人员PTSD与创伤后认知关系的认识。以往研究已揭示了创伤后认知与PTSD之间的相关关系及其对PTSD的预测作用^[23-24]。在对应急救援人员的研究中可以将创伤后认知的影响因素纳入研究，分析影响因素、创伤后认知、PTSD的复杂关系，探讨创伤前-围创期-创伤后认知-PTSD的复杂通路。机器学习（machine learning，ML）比传统模型能更好地处理多变量之间的复杂非线性关系^[45]，在对PTSD认知通路的探索中应用ML建模可能对寻找关键影响因素、形成非线性预测模型有更好的效果。

在方法学上，除采用调查和行为实验的方法探讨PTSD的认知机制外，还要借助事件相关电位（event-related potential，ERP）、功能近红外成像、功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）等认知神经技术进一步为创伤后认知的生理基础提供研究证据。有研究者应用ERP技术发现N400成分（在刺激呈现后约400 ms达到峰值的负波，与语义加工密切相关）的振幅与PTCI评分相关^[46]；应用fMRI研究发现，创伤暴露者在进行认知重评加工时右侧杏仁核激活水平下降^[47]。未来的研究可以应用上述技术进一步探讨应急救援人群创伤后认知产生和改变的神经机制。

5.3   基于认知改善技术开展应急救援人员PTSD干预研究

相比传统心理治疗，针对创伤后认知的评价训练不仅具有高效、快捷的优势，还可以实现移动化。如Dillon等^[48]和Woud等^[49]都基于评价训练或者类似技术开发了手机软件，实现了自主化、移动化的PTSD干预。但是也有针对认知训练的研究发现，干预后积极训练组和对照组在PTCI评分和PTSD严重程度方面差异无统计学意义，未能找到支持训练有效性的证据^[50]。作为一种新型的心理干预方案，评价训练能否实现对应急救援人员创伤后认知和PTSD的改善是一个值得探索的问题。

在人工智能技术迅猛发展的时代背景下，研究者正尝试利用大语言模型（large language model，LLM）开发新一代基于自然语言交互的心理治疗聊天机器人，形成了心理健康干预领域的重要创新方向。相较于计算机化的自主干预程序，聊天机器人允许PTSD患者自由生成对话内容，模拟与真实心理治疗师的互动体验，这有效减轻了使用固定程序和预设内容所带来的单调感，提升了干预的个体化程度。目前，基于LLM的心理治疗对话机器人已被用于焦虑和抑郁的干预^[51]，研究表明聊天机器人在促进认知重建方面效果显著^[52]，这提示LLM在通过改善创伤后负性认知缓解PTSD症状方面可能具有重要作用。针对应急救援场景开发基于LLM的PTSD聊天机器人可能成为未来发展的重要方向。

应急救援人员在遂行任务中易受到心理创伤，诱发PTSD，从创伤后认知的角度开展应急救援人员PTSD防治，可能为提升其心理健康提供一种可行性较高的方案。