0 引言

据统计，5%~15%的鼻咽癌患者出现放疗后复发^[1-3]。复发性鼻咽癌可考虑再次放疗或手术治疗。再次放疗将面临两个难题：一是因放射抵抗作用导致治疗效果差；二是辐射累积效应导致并发症发生风险增加。一项荟萃分析研究发现，再次放疗可引起鼻咽黏膜坏死（34%）、因黏膜坏死导致的颈内动脉（internal carotid artery, ICA）及其分支血管出血（19%）、颞叶坏死（19%）、颅神经功能异常（14%）、张口受限（20%）、吞咽困难（11%）和听力受损（19%）等并发症，严重并发症发生率高达12%~28%^[4]。

随着内镜手术技术的进步，复发性鼻咽癌（recurrent nasopharyngeal carcinoma, rNPC）的治疗逐渐转向外科治疗。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）头颈部肿瘤临床实践指南建议可切除的局部rNPC患者首选手术治疗，术后辅以药物化疗或靶向药物治疗（伴或不伴放射治疗）^[5]。中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology, CSCO）2021鼻咽癌诊疗指南指出^[6]，对于局部复发且肿瘤可切除的患者，推荐选择挽救性手术治疗。rT1~rT2期rNPC，病变范围局限，采用挽救性外科治疗的3年生存率可达到60%；而高T分期，手术切缘阳性，伴有淋巴结转移的患者则提示预后不良。晚期rNPC（rT3~rT4期），病变范围较广，手术难度较大。特别是累及颈内动脉和颅内的rNPC，需要行颈内动脉切除和颅内肿瘤切除，才能获得阴性切缘，最终使患者受益。

复旦大学附属眼耳鼻喉科鼻科团队，通过深耕鼻咽颅底疾病和解剖十多年，不断探索出内镜鼻咽癌手术分型、颈内动脉分级处理策略、鼻咽颅底重建等新技术，鼻咽癌外科体系正在逐步完善。本文回顾rNPC的外科治疗，并重点阐述近年来内镜下复发性鼻咽癌外科治疗创新体系建设的进展。

1 内镜手术是复发性鼻咽癌的治疗首选

传统的rNPC手术方式以开放入路为主，包括上颌骨外旋入路、经颞下窝入路、经上颌窦入路、经硬腭入路、面中掀翻入路、鼻侧切开、下颌骨切开等^[7-9]。例如1983年Fisch教授提出的颞下窝入路鼻咽肿瘤切除术^[7]，以及香港大学玛丽医院韦霖教授创建的上颌骨外旋鼻咽肿瘤切除术^[10]，都已经成为国际上该区域的标准进路之一。开放入路最大的优势是在直视下或显微镜下进行双手操作，较内镜下单手操作更为精细和灵活，对出血的控制更好。但鼻咽部位置深在，外入路无法抵近观察，容易造成手术死角。近年来迅速发展的内镜技术，通过鼻腔或口腔等自然通道，直接进入鼻咽部，抵达病变核心，更适合鼻咽癌切除术。相比开放入路，内镜手术不会产生外部切口，抵近观察可获得高清、放大的手术视野，在rNPC手术中优势明显，因此迅速在国内推广，成为治疗rNPC的主要外科手段^[11]。

内镜手术适应证的探索是一个与时俱进的发展过程。在早期的探索中，经鼻内镜手术仅适用于局限在鼻咽中线或鼻咽外侧轻微受累的早期rNPC^[12]，即美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）肿瘤分期标准中的rT1~rT2病变^[13]，当肿瘤累及咽旁间隙或颅底骨质时被认为是内镜手术的禁忌证^[14]。近年来，越来越多的证据表明，鼻内镜手术也可以用于治疗rT3~rT4的rNPC病变^[15-16]，包括一些肿瘤侵犯ICA、斜坡骨质、蝶骨翼突和岩尖等解剖结构的rNPC病例^[11]。如果可以于术中获得阴性病理切缘，积极采取手术干预往往可以延长患者的生存时间。然而，鼻颅底解剖的复杂性、ICA的处理风险以及肿瘤切除后的颅底修复均是影响阴性切缘获取的重要因素，同时也是鼻颅底外科医生需要不断探索创新的重要方向。

2015年，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院对71例rNPC（rT1期27例、rT2期10例、rT3期19例、rT4期15例）的回顾分析发现，术后2年总体生存率（overall survival, OS）和无疾病生存率（disease free survival, DFS）分别为74.0%和60.5%，术后5年分别为39.0%和31.9%^[17]。同年，中山大学肿瘤防治中心报道了包括13例rT3期病变在内的72例rNPC病例，内镜手术后患者的5年OS和局部DFS分别为77.1%和67.4%^[18]。2021年复旦大学附属眼耳鼻喉科医院最新的病例报道显示，接受内镜手术的rT3和rT4肿瘤患者的3年生存率分别为68.8%和36.9%^[19]，优于文献报道接受挽救性调强放疗的rT3（49.5%）和rT4（33.9%）肿瘤患者^[20]。一项荟萃分析收集了过去10年rT3~rT4的rNPC患者1 611例，其中358例行内镜手术，1 253例给予调强放疗。手术组的5年OS为52.0%，显著高于调强放疗组的31.0%，表明内镜手术治疗rT3~rT4期rNPC的疗效优于再次放疗^[21]。相比调强放疗，内镜手术可以在显著改善rNPC患者5年生存率的同时，减少术后并发症的产生和患者总体医疗费用^{[18, 22]}。对于rNPC患者而言，内镜手术是优于再次放疗的更佳治疗选择。中国临床肿瘤学会（COCS）最新发布的鼻咽癌诊疗指南2021版中也指出，可手术切除的局部复发性鼻咽癌患者均推荐手术治疗^[23]。

2 多角度的鼻咽颅底解剖体系

解剖知识的积累是决定手术成败的关键因素，这在有着复杂解剖结构和众多血管神经走行的鼻咽颅底结构中尤为重要。鼻咽部位于鼻腔后方、蝶窦底和软腭之间。鼻咽顶壁黏膜深面的骨性结构包括蝶骨体骨质和枕骨基底部，底部通口咽，后壁软组织由斜坡及寰椎前弓支撑，左、右侧壁有咽鼓管咽口形成。咽鼓管圆枕后方与咽后壁之间的纵行深窝称咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位。

鼻咽两侧毗邻ICA，内镜经鼻入路可以将ICA分为六段，分别为咽旁段、岩骨段、斜坡旁段、鞍旁段、床突段和硬膜内段^[24]，见图 1。咽旁段ICA位于两侧咽旁间隙，由于缺乏骨性解剖标志的参考，加之其走行的高变异度使得手术处理累及咽旁段ICA的肿瘤时难度增加^[25]。术中可根据咽鼓管、腭帆提肌、头长肌、茎突肌群等结构帮助定位ICA。岩骨段ICA位于颞骨岩部内，咽旁段ICA经颈动脉管外口入岩骨后水平向内侧走行，出颈动脉管内口延伸至破裂孔的后外侧。在破裂孔处，ICA沿斜坡两侧向上移行，分别形成斜坡旁、鞍旁和床突旁段ICA，在斜坡、蝶鞍和前床突等骨性标志的参考下相对容易定位。当肿瘤累及ICA，需要先轮廓化未受累的ICA，充分暴露其走行后向受侵犯的ICA推进，由外向内地分离肿瘤组织。只有充分了解ICA的解剖变异和位置走行才能在更好地处理ICA相关的肿瘤组织。

由于鼻咽颅底解剖结构复杂，鼻咽颅底解剖体系的建设应该是全方位、多角度的，而非局限于经鼻入路的冠状位视野。经口入路的解剖探索可以更清晰地呈现出咽旁间隙、侧颅底解剖结构。Fisch教授提出的颞下窝入路，可以从侧颅底方向探索鼻咽颅底结构^[7]。鼻颅底外科医生需要有针对性地从多个视角掌握鼻颅底解剖结构，这有助于建立全方位的鼻颅底解剖体系，才能在处理复杂颅底病变时做到游刃有余。

2021年，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院正式招收并培养鼻科访问学者，借鉴匹兹堡大学医学中心（University of Pittsburgh Medical Center, UPMC）颅底外科中心培养模式，秉承“从解剖实验室到手术室”的理念，努力打造中国鼻颅底外科圣地。鼻科访问学者通过3D鼻科解剖训练，系统学习鼻颅底手术1年。此举有望快速提升国内青年鼻科医生的鼻颅底手术水平，最终造福更多的患者。

3 鼻咽癌内镜手术分型体系

根据肿瘤的位置和范围，需要制定不同的手术策略。在2013年，Castelnuovo等^[26]首次提出三型针对鼻咽肿瘤切除的手术分型方案：Ⅰ型：切除鼻咽后壁；Ⅱ型：切除范围向上延伸至蝶骨；Ⅲ型：在不伤及咽旁段、岩骨段和海绵窦段ICA的前提下，经翼突入路至鼻咽后外侧，切除翼板和咽鼓管。然而，鼻咽癌侵犯ICA并不少见，这一分型方案并未涉及对ICA的处理，在处理复杂鼻咽癌病变时仍不够全面。

2017年，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院提出，在Castelnuovo分型体系的基础上，将切除ICA可作为Ⅳ型手术方案^[15]，鼻咽癌内镜手术分型体系初见雏形。但是随着内镜手术的持续发展，鼻咽癌切除的范围不仅扩展到了颈内动脉，还延伸到了硬膜内。2019年，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻颅底外科团队以中文发表了新的鼻咽癌内镜手术分型体系^[27]。2020年，团队再次以英文详细介绍了鼻咽癌内镜手术分型的中国方案^[28]，即根据鼻咽癌的肿瘤分期和ICA受累情况制定的“四型”rNPC切除术，见表 1、图 2。既往认为无法切除的病变，如累及海绵窦、视神经、展神经以及多个颅底结构病变^[11]，均可通过Ⅲ型手术方式予以切除。累及ICA或颅内的病变可以在Ⅳ型手术操作下予以切除，扩展了晚期rNPC的手术适应证，增加了晚期rNPC的手术机会，最大限度地延长患者的生存时间^[29]。

4 颈内动脉处理体系

ICA受累的rNPC病变，过去一直被列为内镜手术治疗的禁区，使得该部分患者失去了治疗机会；另外，对ICA的合理处理方式也是决定是否可以获得阴性切缘的重要因素。合理的处理ICA对于扩大手术适应证和提高治疗效果至关重要。因此，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻颅底外科团队提出了针对ICA的处理体系，即通过术前增强MRI和CT分析颈内动脉包绕范围、肿瘤位置、累及分段、肿瘤血供、是否放疗进行术前评分，根据评分制定相应的手术策略^{[15, 30]}。随着外科技术的发展，目前颈内动脉的处理囊括了ICA栓塞、颅内外血管搭桥（EC-IC bypass）、颈内动脉覆膜支架置入、数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）护航等。

对于累及ICA的肿瘤，建议在鼻颅底手术前行球囊闭塞试验（balloon occlusion test, BOT），评估阻塞患侧颈内动脉后脑侧支循环代偿功能：（1）BOT阴性者，可以考虑ICA栓塞；（2）BOT阳性者，需先行EC-IC bypass，再行ICA栓塞。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院采用颈内动脉栓塞技术治疗侵犯颈内动脉的晚期复发性鼻咽癌，2年的生存率提高至90.5%^[29]。另外，中山大学附属肿瘤医院的研究也表明，利用栓塞技术预处理rNPC，可以取得满意的生存预后^[31]。

颈内动脉覆膜支架的使用也可以有效预防术中ICA破裂出血。覆膜支架将特殊膜性材料（聚四氟乙烯、涤纶、聚酯等）涂覆于金属支架，保留了金属支架支撑功能的同时兼有膜性材料的特性，膜性材料可以隔绝血管壁与血液，使血液在覆膜支架内流动。因此，置入覆膜支架后，即使术中损伤ICA动脉壁也可有效避免因血管壁破裂导致的大出血。覆膜支架降低了手术难度，可作为EC-IC bypass的重要补充治疗方案，适用于BOT阳性患者。

复合手术室通过DSA设备与外科手术室的全面整合，从而降低手术风险，解决各类复杂手术。近年来，复合手术室逐渐在复发性鼻咽的内镜手术中发挥重要作用。DSA护航下鼻咽癌切除术适用于肿瘤毗邻ICA，但尚有机会完整分离的患者。术中通过介入外科技术，预先于患侧ICA置入球囊，再行鼻咽癌扩大切除术。若术中出现ICA破裂大出血，则立即扩张球囊，阻断ICA血流，为后续的抢救争取时间。DSA护航能够最大限度保全颈内动脉；同时增强术者的信心，在提高手术效果的同时，降低因操作失误引起严重并发症的风险。

5 鼻颅底修复体系

鼻颅底外科医生应该掌握多种皮瓣的修复技巧，以应对复杂的临床需求。肿瘤切除后的颅底重建对于避免术腔坏死感染和动脉破裂有着重要的保护作用。富有血供的黏膜组织修复颅底，可以促进损伤愈合，也可以降低因放疗引起的坏死和感染风险，被广泛用于颅底重建。对于颅底缺损较小的手术创面，如rT1和局限于中线的rT3期肿瘤病变，可采用下鼻甲黏膜瓣、中鼻甲黏膜瓣、阔筋膜或颞浅筋膜瓣等修复术腔。对于裸露缺损较大的手术创面，如rT2、旁中线区rT3和rT4的病变，使用带蒂鼻中隔黏膜瓣修复的成功率更高。有研究表明，鼻中隔黏膜瓣的修复，可以有效减少术后脑脊液漏的发生^[32]。然而，对于手术中暴露的ICA、缺损的颅底骨质和硬脑膜等结构，与黏膜瓣相比，肌瓣是更有力的修复材料^[11]。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻颅底外科团队率先将颞肌瓣修复引入rT3或rT4的晚期rNPC手术患者，目前取得了良好的效果，其远期疗效仍有待术后长期的随访观察^[33]。相比鼻中隔黏膜瓣，颞肌瓣覆盖面积更大，可用于修复前颅底、鞍区和斜坡区等大面积缺损区域；颞肌瓣软组织更加致密，对颈内动脉有着更稳定的保护作用；同时，因其血供更加丰富，进一步降低了术后修补区域的坏死和感染风险，并可有效预防相关并发症发生。

鼻颅底修复体系囊括了游离黏膜瓣、带蒂鼻中隔黏膜瓣、颞肌瓣等组织瓣，术者应根据患者的实际情况合理的选择。

6 学科展望

对于可手术切除的rNPC，内镜手术治疗可以挽救患者的生命，改善生活质量。然而，如何在确保手术安全的前提下实现局部复发性肿瘤的彻底切除是鼻颅底外科医生面临的巨大挑战。对颅底解剖、颈内动脉处理和颅底修复技术的不断探索，将进一步扩大鼻内镜手术适应证，让更多的晚期rNPC患者获益。除外科治疗方案外，免疫治疗也是控制肿瘤生长的重要方案。最近的Ⅲ期临床试验表明免疫治疗可以有效延长未采取手术治疗的rNPC患者的生存时间^[34]。因此，在rNPC行手术治疗后联合免疫治疗有望进一步提高患者的生存率，这可能是未来rNPC治疗的主要研究方向。

作者贡献：

张焕康：临床资料收集、论文撰写和修改

杜崑：论文撰写和修改

刘全、薛凯、顾晔、赵卫东：临床资料收集

李万鹏、宋小乐、赵可庆、李晗、胡俐、刘强、于华鹏、顾瑜蓉：论文修改

孙希才、余洪猛：论文设计、撰写和修改