0 引言

结直肠腺癌是世界上第三常见、在所有癌症相关死亡中排名第三的恶性肿瘤^[1]。肝脏是结直肠癌（colorectal cancer, CRC）最常见的远处转移靶器官，文献报道在所有的结直肠癌患者中，10.9%发生同时性肝转移、7.1%发生异时性转移^[2]。

差分化肿瘤细胞群（poorly differentiated clusters, PDC）为出现在癌巢前沿、由≥5个癌细胞组成，但缺乏腺样结构的肿瘤细胞簇^[3]。据我们前期研究结果推测，对于结直肠腺癌侵袭能力的判断，PDC分级比传统肿瘤组织学分级更客观，是预后判断的潜在指标^[4]。现阶段对于肠癌原发灶中PDC的研究很多，但对肠癌肝转移性病变中PDC的研究却很少，特别是使用同样的分级方法，同时对转移灶和原发灶进行评估的研究更少。本研究将结直肠腺癌肝转移灶中的PDC作为主要研究对象，探讨其与原发灶、转移灶的肿瘤组织学参数之间的关系，重点验证原发灶与肝转移灶PDC分级的相关性。

1 资料与方法 1.1 资料

收集2011年7月—2020年6月间接受结直肠癌根治性切除，同时（发现肠癌同时已有肝转移）或异时（肠癌切除后发现肝转移）接受了肠癌肝转移灶切除的配对病例72例；剔除条件：结直肠病灶与肝内病灶组织学类型不匹配的病例、其他导致无法判读的病例（如介入治疗后肿瘤广泛坏死导致无法评估）。

1.2 方法

常用的组织病理学参数，从标准的病理报告数据库中获得，包括诊断为结直肠腺癌原发灶的病变部位（分为结肠、直肠）、浸润深度（即T分级：T1指浸润黏膜下，T2指浸润肌层，T3指浸润浆膜下，T4指浸润浆膜）、组织学分级（按WHO分级：高级别指低分化，即少于50%的区域存在腺管结构；低级别指高中分化，即多于50%的区域存在腺管结构）、脉管侵犯、淋巴结转移，结直肠腺癌肝转移灶中的大小和数目等信息。除以上病理学参数外，对原发灶和转移灶病理切片中的PDC和肿瘤芽（tumor budding, TB）进行重新判读，PDC的量化计数方法参照Ueno标准^[3]，具体操作：在HE切片中，首先使用低倍镜扫描全部切片，在肿瘤浸润前沿找出热点区域，然后使用×20倍镜对热点区进行计数，据PDC数量分成三级：G1 PDC: < 5群；G2 PDC: 5~10群；G3 PDC: ≥10群，见图 1、2。TB定义^[5]：在侵袭性前沿，一个单一的癌细胞或一簇 < 5个癌细胞的数量，根据在物镜下观察到的最高数量的芽数，放大倍数为×20，分级为TB1（< 5个芽）、TB2（5~10个芽）或TB3（≥10个芽）。PDC、TB二者在肠原发灶、肝转移灶的判读标准一致。

1.3 统计学方法

用SPSS25.0软件进行统计分析，卡方检验或Fisher精确检验比较不同临床病理特征与肝转移灶PDC分级的构成比差异，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 基本信息

72例样本的平均年龄64.3岁；其中男42例，女30例；原发病灶中，结肠34例、直肠38例；肿瘤平均最大径6.8 cm，组织学分级为低级别61例、高级别11例。

2.2 PDC、TB在肝转移灶（PDCliver、TBliver）和肠癌原发灶中（PDCcrc、TBcrc）的分级

肠癌肝转移灶中PDCliver三个级别G1、G2、G3例数分别为28、24、20，TBliver三个级别TB1、TB2、TB3的例数分别为30、24、18；相匹配的原发灶PDCcrc三个级别G1、G2、G3的例数分别为21、20和31，TBcrc三个级别TB1、TB2、TB3的例数分别为24、23、25。PDCliver分级与TBliver正相关，与肿瘤大小及数目无关，与PDCcrc存在正相关，与病变部位、肿瘤浸润深度、组织学分级、脉管侵犯、淋巴结转移情况及TBcrc无关，见表 1。

3 讨论

自从Ueno提出了PDC的概念后，关于PDC与传统组织学参数间的相关性研究愈来愈多，我们前期统计了101例结直肠腺癌原发灶中的PDC分级与组织学分级、浸润深度、淋巴结转移、脉管侵犯、神经侵犯及肿瘤芽呈正相关，推测PDC分级与结直肠腺癌侵袭性的生物学行为密切相关^[4]。暂时没有研究报道常规组织学分级优于PDC分级，且PDC在预后判读和观察者间一致性具有优越性^[6]。但绝大部分研究都集中在原发灶PDC的研究，罕有涉及无论是淋巴结转移还是远处转移的转移灶中PDC的报道。基于之前的研究基础，我们提出假设：如果结直肠癌原发灶的PDC分级与侵袭转移能力相关，即原发灶中PDC越多越容易发生转移，那么作为侵袭转移能力的“排头兵”，PDC就有可能（甚至率先）出现在转移灶中，且原发灶与转移灶的PDC可能存在数量等级相关性。基于以上假设，本文的研究重点是PDC分级，在研究肝转移灶内PDC与原发灶各病理学参数的相关性的基础上，着重分析肝转移灶与原发灶PDC的关系。

本研究结果表明，采用标准的、一致的分级方法，远处转移灶与原发灶中的PDC分级存在相关性，相似的结果也出现在淋巴结转移灶与原发灶相关性研究的文献中^[7]。这些发现表明，转移性病变中的PDC状态与原发性肿瘤相似，提示转移灶保留了原发性肿瘤的恶性特征，一定程度上验证了我们的假设：原发灶的PDC越多，侵袭转移能力越强（包括越容易淋巴结转移和肝转移），且出现在转移灶中的PDC可能越多，另转移灶中的PDC与TB分级存在正相关性，但肝转移灶中的PDC与原发灶中的TB分级并无显著相关性，预示PDC与TB在肿瘤侵袭过程中可能发挥不同的作用。

PDC是结直肠癌临床病理实践中一个很有前途的预后评价参数。首先，PDC的预后效能优于传统组织学分级，且具有更高的观察者间一致性^[6]。其次，PDC只需要在普通HE切片中就能作出评估，与其他需要免疫组织化学或特殊染色的研究相比，具有成本更低，耗时更少的优势。第三，比起TB的单个细胞或孤立细胞团，PDC是簇状细胞巢，体积更大，更容易被识别。此外，PDC的评估是多角度的，除了大量研究集中在原发肿瘤根治标本中，还有部分研究应用于内镜活检小标本中^[8]，均显示出PDC分级是一个可靠的预测指标，本研究关注的转移灶标本中，也验证了这点。

本研究主要局限性一是样本量少，二是缺乏生存随访数据，我们将在后续研究中收集更多的病例及生存数据，尝试直接研究PDC与短期和（或）长期生存期数据的相关性。PDC可能是结直肠癌患者的一个很有前途的预后因素，PDC的分级在结直肠癌原发灶和肝转移灶中存在正相关，评估原发灶PDC分级或可为肝转移风险提供参考。

作者贡献：

彭辉：课题设计及论文撰写

张志发：统计分析

伍颖君、朱贤强：结果判读

张潇涵：资料收集

秦海丽：病理制片