0 引言

子宫内膜癌（endometrial cancer, EC）是女性三大生殖器官恶性肿瘤之一^[1]，其发病率占女性生殖系统恶性肿瘤的20%~30%^[2]，且近年来国内发病率不断上升，趋于年轻化，在欧美的发病率占妇科恶性肿瘤的首位^[3]。人附睾蛋白4（human epididymis protein 4, HE4）是一种小分子分泌性糖蛋白，已作为一种新型的肿瘤标志物参与卵巢癌等多种肿瘤的辅助检查。现阶段，关于HE4用于子宫内膜癌的早期诊断、病情监测及预后受到密切关注^[4-6]。淋巴结转移对于EC的预后有着较大影响，国内外已开展了诸多关于HE4水平与EC淋巴结转移关系的实验研究^[6]，但血清HE4水平与子宫内膜癌淋巴结转移的关系存在争议，故本研究用Meta分析方法综合评价HE4的表达水平与子宫内膜癌淋巴结转移之间的相关性，为临床进行EC治疗方案的选择和预后的判断提供参考资料。

1 资料与方法 1.1 文献检索策略

计算机检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CNKI、CBM和WanFang数据库，搜索关于子宫内膜癌中HE4表达水平与淋巴结转移相关性的研究，检索时间均为自各数据库建库至2021年5月。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。中文检索词包括：子宫内膜癌、子宫内膜肿瘤、HE4、人附睾蛋白4、淋巴结、淋巴结转移、预后；英文检索词包括：endometrial carcinoma、endometrial cancer、HE4、human epididymis protein 4、Lymph Node、Lymphatic metastasis。以CNKI为例，选用“子宫内膜癌”和“子宫内膜肿瘤”为有关患病人群的检索词，选用“HE4”和“人附睾蛋白4”为有关研究结果的检索词，选用“淋巴结”和“淋巴结转移”为有关对照标准的检索词，相互结合进行检索。

1.2 文献纳入及研究对象筛选要求

（1）研究类型为病例对照研究；（2）通过病理证实为原发性EC的患者；（3）经手术治疗，且行盆腔和主动脉淋巴结清扫，并通过病理检查确定有无淋巴结转移的患者；（4）排除同期、异时肿瘤患者，排除心功能不全、肾功能衰竭、肝功能衰竭或胸腔积液等有可能干扰HE4表达水平的医疗问题的患者；（5）排除接受新辅助治疗（化疗或放疗）或内分泌治疗的患者；（6）采用ELISA法或CLEIA法检测HE4的表达水平；（7）原始数据提供完整，包括淋巴结转移阳性和阴性例数、相对应的HE4表达水平的均数和标准差或中位数和范围或四分位数。

1.3 文献排除标准

（1）排除重复发表的研究；（2）排除样本量过少的研究（病例数 < 20）；（3）排除病例个案报道、综述、会议及摘要类等无法获取数据的研究，以及无法获取全文的研究；（4）无法提取有效数据或数据有明显错误的文献；（5）排除病例诊断标准不明确，未做淋巴结活检确认转移情况，或只选取腹主动脉旁淋巴结或盆腔淋巴结作为结果的研究。

1.4 文献筛选及资料提取

数据由两位研究人员独立提取，阅读题目和摘要后排除明显不符合纳入标准的实验，对剩余文献进行全文阅读，以确定其是否符合要求，并交叉核对。意见不一致时，由第三位研究者讨论解决。提取内容包括：（1）研究的基本情况：研究题目、第一作者、发表年份、国家、样本量；（2）研究对象基线特征：年龄、BMI、绝经情况；（3）所关注的结局指标和结果测量数据，即各研究淋巴结转移阳性和阴性例数及其对应的HE4表达水平的均数和标准差。使用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）病例对照研究质量评分量表对纳入文献进行质量评价。

1.5 统计学方法

采用Stata12.0软件进行Meta分析，用卡方检验和I²检验评估研究间的异质性，若I² < 50%, P > 0.05，说明研究间异质性小，用M-H固定模型，反之用随机效应模型。根据公式计算出各研究结果的标准化均数差值（SMD）及其95%CI作为每个研究结果的研究效应测定指标，并用森林图展示。针对信息来源地、年龄、BMI值作亚组分析，并以患者平均年龄、绝经情况为协变量作Meta回归分析，探讨异质性来源。用漏斗图来判断发表偏倚，并用Begg’s法来定量分析漏斗图的对称性。用敏感度分析评价Meta结果是否稳定。最后用TSA软件来判断样本量是否满足要求。

在进行Meta分析前，纳入文献的研究结果如以中位数、极值或四分位数报告，则采用公式转换成均数与标准差，实现数据描述形式的统一化，具体转换公式见图 1^[7]。

2 结果 2.1 文献筛选流程及结果

初检出相关文献132篇，经过阅读题目、摘要及全文，逐层筛选后，最终纳入25篇符合标准的研究，共计2 736例子宫内膜癌患者。文献筛选流程及结果见图 2。

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价

纳入研究的基本特征见表 1，纳入的25篇研究NOS评分为6~8分，平均7.3分，表明纳入的研究质量较高。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 HE4表达与EC淋巴结转移相关性

对纳入的25篇研究进行Meta分析，异质性检验提示各研究之间存在异质性（I²=93.5%, P < 0.001），故采用随机效应模型。纳入研究合并SMD为1.58，95%CI为1.13~2.03，见图 3。说明，HE4在EC淋巴结转移组的表达水平明显高于非转移组（P < 0.001）。

2.3.2 亚组分析

根据亚组分析结果显示，不同平均年龄和不同患者来源的研究所得结论一致，即患者平均年龄和患者来源对HE4表达水平和EC淋巴结转移相关性未产生显著影响；平均年龄高于55岁的患者，EC淋巴结转移者与无转移者HE4表达水平的SMD值更高；且与国外研究相比，国内的研究更加支持EC淋巴结转移者HE4的表达水平高于无淋巴结转移者的结论；BMI正常组和BMI超标组所得结论存在差异，BMI超标组显示EC淋巴结转移者HE4表达水平高于无淋巴结转移者（SMD=1.215, 95%CI: 0.291~2.138, P < 0.05），而BMI正常组显示EC淋巴结转移阳性者和阴性者间HE4表达水平的差异无统计学意义（SMD=0.237, 95%CI: -1.465~1.939, P=0.785），即BMI值可能是HE4表达水平的重要影响因素之一，见表 2。

2.3.3 Meta回归分析

由于患者的平均年龄和绝经比例之间有明显的交互效应，所以分别对两者单独进行了Meta回归分析。患者平均年龄与两者相关性的Meta回归结果提示，年龄可以解释24.62%的异质性，且随着患者平均年龄的上升，EC淋巴结转移者与无转移者间HE4表达水平的SMD值下降，即年龄越高，有淋巴结转移的EC患者HE4表达水平和无淋巴结转移者的差值越小，HE4表达水平与淋巴结转移之间的相关性减弱，且结果存在统计学显著性（exp(b)=0.914, P=0.009），见图 4。患者绝经比例对研究结果的影响无统计学意义（exp(b)=0.087, P=0.264），即绝经情况不影响HE4表达水平与淋巴结转移之间的相关性，见图 5。由于收集到的患者平均BMI值的研究数量小于10篇，所以不进行Meta回归分析。

2.4 敏感度分析

经分析纳入的文献及其数据，移除SMD最大的文献，剩余合并效应量SMD=1.484（95%CI: 1.045~1.923）；移除样本量最小的文献，剩余合并效应量SMD=1.673（95%CI: 1.230~2.115），所得结论与原本结论相同，见图 6。该结果表明，剔除任何一篇文章对结果影响不大，说明该Meta分析的结果稳定性较好。

2.5 发表偏倚分析

漏斗图中各独立研究效应的点分布对称，见图 7。使用Begg’s法进一步定量分析漏斗图的对称性（Z=1.24, P=0.216），表明无明显的发表偏倚，见图 8。

2.6 样本量检验

根据Meta分析结果设定参数：双侧α=0.05，把握度=90%，MD=76.26，方差=3800.29，I²=93.5%，所得估计的需求样本量为523。结果显示Z曲线和界值相交，且本研究累积样本量为2 736，已达到时间序列分析（time series analysis, TSA）估计的需要信息量，即此研究样本量满足要求，HE4表达水平与EC淋巴结转移的相关性得到进一步认可（图请扫描本文OSID码）。

3 讨论

淋巴结转移是子宫内膜癌最常见的转移方式之一。有研究表明，子宫内膜癌的五年生存率为80%~85%，当出现局部扩散和转移时，五年生存率分别下降至68%和17%^[33]。淋巴结转移是预后不良的重要因素，不仅表明FIGO分期较晚，而且淋巴结是疾病复发和转移的潜在病灶，发生淋巴结转移会明显缩短总生存期^[34]。但目前没有证据表明常规淋巴结清扫可改善早期EC患者的预后^[35]，而且淋巴结切除同时会带来相关并发症^[36]，所以在临床中提高子宫内膜癌淋巴结转移的预测准确率，可以为手术方式的选择、患者预后的预估以及提高患者的生存率提供帮助。

HE4作为一种潜在的诊断和预后肿瘤标志物已受到广泛关注^[37-38]。HE4于1991年由Kirchhoff等发现，它是一种分泌于附睾末端的25 kDa蛋白，在女性生殖道、呼吸道等上皮细胞中表达，并且在多种癌症中过度表达^[39]。目前HE4已被用于卵巢癌的预后评估及疾病监测^[40]，而且HE4作为子宫内膜癌诊断的生物标志物也经过各种试验得到证实。Li等研究表明，EC患者与健康者和良性妇科疾病者相比，EC患者的血清HE4水平升高，血清HE4在诊断EC方面的综合敏感度、特异性和AUC分别为65%、91%和0.84^[41]；另外进一步研究^[42]发现，与CA125相比，HE4在EC中的诊断能力也优于CA125，其AUC仅为0.58，表明与CA125相比，血清HE4具有较好的EC诊断潜力。

然而HE4用于评估子宫内膜癌患者淋巴转移的证据存在争议。一些研究发现术前HE4水平和淋巴转移之间没有显著差异^{[8, 10, 14]}。而另一些研究报道^[43-44]提出，如果存在淋巴结转移，患者术前HE4水平显著升高。Romera等纳入126例EC患者，发现术前HE4值与淋巴结受累（P=0.008）等病理因素有关^[45]。

由于以上研究的不一致性，本研究收集已有的文献及资料，通过荟萃分析发现，伴有淋巴结转移的子宫内膜癌患者HE4表达水平明显升高，HE4高表达与子宫内膜癌淋巴结转移呈正相关，其机制可能与HE4通过调节细胞周期相关基因的表达促进子宫内膜癌细胞增殖有关。但本研究通过亚组分析和Meta回归分析发现，有一些因素会影响HE4表达水平，而本文较高的异质性即有可能来源于此。其中年龄是影响准确性的重要因素之一。有研究表明，随着年龄的增加，HE4表达水平也升高，在卵巢癌的相关研究中也观察到了这一点^[46-47]。本研究表明，随着患者平均年龄的增加，淋巴结转移阳性组和阴性组之间HE4表达水平的差异逐渐减少，即HE4表达水平提示子宫内膜癌淋巴结转移的准确性逐渐下降。由于年龄对血清HE4水平存在影响，因此可能需要对不同年龄患者的HE4水平的Cut off值进行调整，从而来提高HE4预测EC淋巴结转移的准确性。此外，HE4和BMI之间关系的研究有限，而且研究结果各不一致。有研究报道血清HE4和BMI之间无相关性^[48]，而有些研究报道提示正相关^[49]或负相关^[50]。在本研究中，BMI值正常和超标的两组人群中，所得结论不一致，可能由于本研究纳入的相关数据较少，仅有7篇文献涉及BMI与HE4的研究，故所得结论可能存在一定偏差，需进一步分析验证。其他一些因素也会影响HE4水平，血清HE4水平与肾功能损害显著相关^[51]，肾功能损害是良性妇科疾病患者HE4水平升高的最常见原因。吸烟者的HE4水平比不吸烟者高20%~30%^[52]。因此以上的一些混杂因素会使假阳性增加，使HE4作为EC淋巴结转移的生物标志物更具挑战性。

本研究在某些方面也存在不足：（1）本研究检索纳入的26篇文献中，21篇为中文文献，5篇为英文文献，其中大多病例均为中国患者，群体结构较单一；（2）检索的部分研究未提供完整的数据，无法进行全面的分析。如部分研究未给出定量的HE4表达水平数值，仅以一个界限值来确定HE4表达水平为阳性或阴性；部分文章只研究了腹主动脉淋巴结或盆腔淋巴结的转移与否，或者将两者数据分开研究，未提供合并情况，而子宫内膜癌存在跳跃式淋巴结转移的情况，所以不能通过某一方情况来确定有无淋巴结转移，故此类数据不能纳入；（3）此Meta分析存在一定的选择偏倚，由于淋巴结转移确诊的金标准是病理，而并非所有子宫内膜癌患者均接受手术治疗进行淋巴结切除确诊，故本研究缺失了未进行手术治疗的子宫内膜癌患者样本；（4）本研究异质性较高，可能与HE4的表达水平受多因素的影响有关，而本文只纳入年龄、绝经情况和BMI值作为研究变量分析，缺乏进一步的全面分析。

综上所述，HE4的表达水平与子宫内膜癌淋巴结转移存在相关性，目前的挑战包括对最合适的血清截断值缺乏共识。血清HE4是目前最有前途的EC生物标志物，在诊断、预后、预测激素治疗反应和复发监测方面具有潜在的作用，它作为一种临床决策辅助，可以使EC的管理更加个性化，帮助临床医生制定子宫内膜癌治疗的决策，通过识别淋巴结转移风险低的患者，减少过度治疗和淋巴结切除术相关的并发症，促进个体化手术，并有效评估患者预后。

作者贡献

张琴芬：实验设计、研究实施、采集数据及文章撰写

常婧瑶：数据分析及解释

蔡云朗：参与实验设计、研究指导、获取研究经费、文章修改