0 引言

HER2阳性乳腺癌占乳腺癌的20%~30%^[1]，具有预后较差、易早期发生复发转移的特点。不同于三阴性乳腺癌（Triple negative breast cancer, TNBC），HER2基因的表达为治疗提供了新靶点，针对HER2的分子靶向药物与化疗药物相比不仅不良反应小，而且在HER2阳性乳腺癌治疗策略中与化疗联用提高了病理完全缓解率（pathologic complete response, PCR）、无病生存率（disease free survival, DFS）及总体生存率（overall survival, OS）^[2]。但随之而来的原发继发耐药问题一直困扰着临床医师及患者，其耐药机制尚未完全阐明，但有研究发现与免疫相关^[3]。

程序死亡性受体-1（programmed death 1, PD-1）及其配体（programmed cell death 1 ligand 1, PD-L1）分别表达于T细胞、NK细胞等免疫细胞和肿瘤细胞表面，是一种重要的免疫抑制分子，PD-1与PD-L1的结合可抑制T细胞活性。目前免疫治疗在肿瘤中的应用日新月异，其中PD-1/PD-L1抑制剂作为研究最火热的免疫检查点抑制剂，已经成为晚期肝癌、肺癌、鼻咽癌等恶性肿瘤患者一线二线的联合治疗方案。

乳腺癌曾被认为是免疫治疗的“冷肿瘤”，但免疫治疗在TNBC中的探索及应用打开了其在乳腺肿瘤的大门，PD-1/PD-L1抑制剂是目前乳腺癌免疫治疗研究最多的药物^[4]。目前PD-1/PD-L1抑制剂在HER2阳性乳腺癌中的探索应用尚不成熟，仍需大量临床实验得到验证。近些年来发现曲妥珠单抗（Trastuzumab）治疗存在不敏感及原发继发耐药问题与肿瘤细胞表面PD-L1的上调相关^[5]，本文就PD-1/PD-L1抑制剂联合曲妥珠单抗在HER2阳性乳腺癌中的应用作一综述。

1 PD-1/PD-L1抑制剂与Trastuzumab联用在HER2阳性乳腺癌中的临床前研究

Trastuzumab是第一个用于抗HER2治疗的单克隆抗体，也是目前治疗HER2阳性乳腺癌的核心药物，主要通过ADCC效应及干扰HER2与其他EGFR家族成员形成异二聚体抑制胞内下游生长信号转导通路从而发挥抗肿瘤效应，但其不良反应较高，容易发生耐药。针对其耐药问题，PD-1/PD-L1抑制剂联合Trastuzumab在细胞及其动物水平上展开大量研究以提高其敏感度。

研究发现肿瘤细胞通过分泌TGF-β上调免疫效应细胞表面的PD-1表达，而Trastuzumab能够刺激NK细胞分泌IFNγ通过JAK/STAT通路上调肿瘤细胞表面PD-L1表达^[6-8]。这种免疫细胞及肿瘤细胞表面免疫检查点的双向上调引起肿瘤细胞发生免疫逃逸从而导致耐药及不敏感的发生。针对这种机制，Mittal等^[9]通过构建一种针对小鼠PD-1和HER2的BsPD-L1xrErbB2双特异性抗体，结果表明这种双抗体能够增加体内CD8⁺T细胞的表达，且与单价PD-1/HER2抗体相比明显抑制小鼠HER2阳性肿瘤细胞的生长。同样Chen等^[10]也通过构建BsAb双抗体发现在体外可以增强ADCC效应，在人源化移植HER2阳性晚期肿瘤模型中发现与单抗体相比显示出更好的疗效，在动物水平也同样显示出更好的疗效和可耐受药物毒性，并发现这种抗肿瘤活性的增强可能与HER2信号的抑制和T细胞的激活相关。免疫检查点抑制剂在多种癌症中表现出客观的疗效，Gu等^[11]通过构建与人HER和PD1高亲和力的双特异性抗体，在HER阳性浸润性乳腺癌及其他HER阳性癌症细胞和动物水平表现出有效的抗肿瘤活性。双特异性抗体的构建可能对于晚期HER阳性实体瘤是一种有效的治疗方式。

临床前体内外研究表明，阻断PD-1/PD-L1可增强Trastuzumab介导的ADCC效应提高其敏感度。针对PD-1/PD-L1、HER2的双抗体构建在临床前研究中较单抗体表现出更佳的抗肿瘤效果及可控的不良反应，但部分研究是针对小鼠乳腺癌细胞，众所周知人源化HER2阳性乳腺癌细胞在小鼠成瘤模型中的构建与人体较为相似但仍有不足，免疫微环境、免疫分子的表达更是有限，且人HER2阳性乳腺癌细胞的表达并非只有一种，针对每种或者多种是否都能够达到同样的疗效还需进一步研究和验证。所以双抗体在人体中的应用还有一段艰难的研究路程。且这种群体的选择是否都会获益于所有HER2乳腺癌细胞还有待进一步考量。

TDM-1是一种抗体偶联ADC药物，能够通过靶向和化疗机制发挥抗肿瘤效应，目前用于Trastuzumab耐药HER2阳性乳腺癌患者^[12]。研究表明TDM-1与PD-1抑制剂结合在小鼠肿瘤抑制中也有很好的疗效^[13]。Müller等^[14]发现TDM-1与PD-1抑制剂这种潜在组合策略可以触发先天或者适应性免疫，发挥抗肿瘤效应。因此对于HER2阳性晚期乳腺癌患者，TDM-1与PD-1/PD-L1抑制剂联合方案可能是延长生存期的一种有效方案。

2 PD-1/PD-L1抑制剂与Trastuzumab联用在HER2阳性乳腺癌中的临床研究

Trastuzumab联合化疗在早期HER2阳性乳腺癌的应用可将乳腺癌复发率及死亡率降低1/3，无论是远期生存还是近期复发都从中获益并值得推荐应用^[15]。以Trastuzumab为基础的联合方案是目前早期及转移性HER2阳性乳腺癌治疗的关键，但研究报道其只对30%~50%的患者有效^[16-17]。研究发现仍有约20%的早期HER2阳性乳腺癌患者会发生复发、远处转移，从而发展成为晚期患者^[18]。

晚期HER2阳性乳腺癌患者可能由于T淋巴细胞受到抑制引起肿瘤细胞发生免疫逃逸和Trastuzumab不敏感或耐药，复发及死亡风险仍较高。2019年PANACEA1b-2期单臂多中心研究发现PD-L1阳性组、客观应答及疾病控制组的肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocyte, TIL）水平显著增高，其研究结果表明PD-L1阳性相对PD-L1阴性的Trastuzumab耐药、晚期HER2阳性乳腺癌患者，PD-1抑制剂帕博利珠单抗联合Trastuzumab能够提高ORR（15% vs. 0）、1年PFS（12% vs. 0）、1年OS（65% vs. 12%），安全有效、临床生存结局获益^[19]。但仍需要更多的样本量及更长的随访时间来验证，对于早期存在中高复发风险的患者联合使用是否会改善提高ORR、延长PFS、改善OS，仍需大量临床试验来证实。CCTG IND.229Ⅰb期临床试验使用PD-L1抑制剂度伐利尤单抗联合Trastuzumab治疗晚期转移性HER2阳性乳腺癌患者在PD-1阴性患者中未发现明显的抗肿瘤活性^[20]。KATE2多中心、双盲、2期随机对照临床研究在先前接受过治疗的晚期HER2阳性乳腺癌中使用TDM-1联合PD-L1抑制剂阿特珠单抗或安慰剂，结果表明TDM-1与阿特珠单抗的组合策略并未延长无事件发生率（event free survival, EFS），且不良事件的发生率增高^[21]。Hamilton等^[22]在早期及晚期转移性HER2阳性乳腺癌中尝试使用抗Her2治疗联合阿特珠单抗评估安全性、疗效及适应性，研究结果表现出有效的客观缓解及可耐受的不良反应，早期乳腺癌新辅助治疗队列中PD-L1、CD8⁺T细胞较基线水平增加，较晚期患者表现出更好的免疫增强能力。关于PD-1/PD-L1抑制剂在新辅助治疗中联合Trastuzumab治疗HER2阳性乳腺癌还值得进一步探索。

肿瘤组织或免疫细胞PD-1/PD-L1表达的评估对免疫治疗疗效结果至关重要。近些年来发现PD-L1、TIL是判断免疫治疗效果、预后良好的重要指标^[23]，其中TIL也是预测Trastuzumab疗效的独立指标。研究发现对于复发风险高、新辅助治疗后残留病灶具有较高的TIL的患者，PD-1/PD-L1的早期干预可能是获益的^[24]。陆娟等^[25]发现PD-L1在HER2阳性乳腺癌组织学分级3级、TNM分期为Ⅲ~Ⅳ期、有淋巴结转移的患者中表达更高（P < 0.05）。这可能表明PD-L1抑制剂可能在HER2中晚期乳腺癌的疗效更佳，生存率更高。因此穿刺及术后病理PD-L1、TIL的检测应该普及各级医院帮助医师建立治疗决策，评估预后及免疫治疗的效果。

抗HER2靶向药物发挥细胞毒作用与免疫相关，PD-1/PD-L1抑制剂能够增强适应性免疫，我们期待两者的联合策略进一步增强抗肿瘤效应或逆转药物不敏感及耐药。基于早期和晚期HER2阳性乳腺癌在免疫应答的差异，原因可能是早期患者有着更强的免疫力，此时PD-1/PD-L1抑制剂的加入能够动员更多有效的CD8⁺T细胞协同发挥ADCC效应、增强自体免疫识别杀伤能力从而抗肿瘤。目前PD-1/PD-L1抑制剂在HER2阳性乳腺癌中的研究有限，且研究的样本量较少，循证医学证据不足，加入的时机、人群的选择、癌症的不同临床阶段、肿瘤的异质性、个体免疫应答水平的差异性、不同免疫微环境都会影响疗效的评估，还需进一步研究。

3 小结与展望

目前PD-1/PD-L1抑制剂在晚期TNBC探索相对较多，PD-1/PD-L1抑制剂的加入无疑是提供了另一种治疗方向，以尽可能改善患者预后，延长OS^[26]。KEYNOTE-119、KEYNOTE-355、KEYNOTE-522、KEYNOTE-173研究在高复发风险的早期TNBC新辅助治疗以及多线化疗方案耐药后TNBC的应用表现出可观的疗效及可控的不良反应^[27-30]，但关于是否依据PD-L1状态的表达应用帕博利珠单抗，结果并不一致。依据CPS表达评分分层分析表现出不同疗效，这几项关于KEYNOTE研究表明可能CPS越高疗效越好，但对于PD-L1阴性的患者也有疗效，因此对于TNBC中哪些群体会受益于PD-1/PD-L1抑制剂还需要进一步筛选。

早期乳腺癌新辅助治疗联合免疫检查点抑制剂的研究鲜少，但从未停止探索。PD-1/PD-L1抑制剂联合Trastuzumab在早期、晚期转移性HER2阳性乳腺癌患者中已经在不断地尝试。目前有以下关于PD-1/PD-L1抑制剂联合组合方案治疗HER2阳性乳腺癌临床试验正在积极开展：NCT02129556、NCT04681287、NCT03988036、NCT04278144、 NCT04759248，其研究结果值得期待。

Trastuzumab虽然目前仍是抗HER2治疗的关键药物，但其原发继发耐药、心脏毒性及其他不良反应、中枢神经系统转移发生率高，这引起许多临床研究者的重视。我国自主研发的新型TKI类药物吡咯替尼（Pyrotinib）通过与HER1、HER2和HER4的胞内激酶区ATP结合位点共价结合抑制下游通路的激活抑制肿瘤生长，口服给药、患者耐受性好、不良反应小，目前已经取得了很好的疗效^[31]。目前关于单药Pyrotinib与Trastuzumab之间疗效比对研究较少。在PyrotinibⅠ期临床研究表明既往使用过与未使用Trastuzumab患者，ORR为33.3% vs. 83.3%^[32]。但受制于于单药治疗的有限性，专家认为联合治疗是贯彻今后HER2治疗的关键^[33]。这引起我们的思考，既往未使用过Trastuzumab的患者可能更受益于Pyrotinib，鉴于Trastuzumab引起的不良反应、耐药及CNS转移发生率增高的问题，以Pyrotinib为基础的联合方案是否能够替代Trastuzumab成为一线治疗方案仍需大量研究来证明。

针对HER2基因的单克隆抗体及TKI药物与化疗的联合组合方案贯彻于HER2阳性乳腺癌的新辅助及其辅助治疗，对于有高风险复发人群的患者早期联合PD-1/PD-L1抑制剂是否能够获益仍需要进一步研究。免疫治疗出现的超进展、假性进展及相关免疫不良反应的发生表明并不是所有的人群都获益于免疫检查点抑制剂的应用，所以对于人群的限定应该更加严格一点，避免盲目选择。与免疫治疗联合或者单药免疫的受益可能是一个长期的过程需要更长的时间进行随访评估。相信随着研究的不断探索和深入，PD-1/PD-L1抑制剂在HER2阳性乳腺癌使用会更加个体化、精准。

作者贡献：

常晋怡：选题、文献搜集整理及文稿撰写

王维：资料收集、文稿修改

蔡海峰：选题和文章架构的确定及文稿修改