0 引言

癌症是全球人类死亡的主要原因，全世界估计每年有180万新发病例和160万死亡病例，其中中国新增病例占35.8%，死亡病例占37.6%^[1]。根据中国国家癌症中心统计，2015年中国肺癌发病例数为78.7万例，死亡例数为63.1万例，肺癌的发病及死亡顺位都居癌症首位^[2]，预后不良，在中国5年生存率仅为16.1%。近年随着人口的老龄化以及工业的快速发展，肺癌的发病率和死亡率逐年升高，肺癌的防控和筛查工作尤为重要。黑龙江省位于中国东北地区，肺癌发病率和死亡率都高于其他地区^[2]，本研究基于2013—2017年黑龙江省肿瘤登记资料，探讨全省肺癌发病和死亡流行现状及近五年的发病、死亡变化趋势，为黑龙江省肺癌的防控提供基础数据。

1 资料与方法 1.1 资料来源

通过中国肿瘤登记平台收集黑龙江省肿瘤登记地区12个登记处上报的发病、死亡和人口数据，11个登记处的数据符合审核标准。其中地级以上城市7个（哈尔滨市南岗区、哈尔滨市道里区、哈尔滨市香坊区、牡丹江市西安区、牡丹江市东安区、牡丹江市阳明区和牡丹江市爱民区），县和县级市4个（尚志市、五常市、勃利县和海林市）。五常市提供2013年数据，哈尔滨市南岗区、哈尔滨市道里区、哈尔滨市香坊区、牡丹江市西安区、牡丹江市东安区、牡丹江市阳明区和牡丹江市爱民区提供2013—2017年数据，勃利县提供2014—2017年数据。2013—2017年11个登记处覆盖人口24 515 748人，其中男性12 154 250人，女性12 361 498人。

1.2 质量控制

肿瘤报告单位的工作人员准确地填写“恶性肿瘤病例报告卡”，按照《中国肿瘤登记工作指导手册（2016）》的要求，恶性肿瘤患者的发病日期为确诊日期，并由专职工作人员对病例报告卡进行审核、登记、编码及数据录入，各市肿瘤登记处的工作人员对上报的数据进行收集、审核和汇总，年底剔除重卡。

根据《中国肿瘤登记工作指导手册（2016）》和国际癌症研究机构/国际癌症登记协会对肿瘤登记资料质量的有关要求，采用SAS9.4、Excel2013和IARCcrgTools软件，对各登记处上报肿瘤登记数据的完整性、可比性、有效性和时效性进行审核。评估指标包括病理组织学诊断比例（proportion of morphologic verification, MV%）、死亡/发病比（mortality to incidence ratio, M/I）、只有死亡医学证明书比例（percentage of death certification only, DCO%）以及各登记处逐年发病、死亡水平的稳定性等。2013—2017年黑龙江省肿瘤登记地区肺癌质量评价指标中MV%为79.85%，M/I为0.90，DCO%为2.84%，提示数据具有较好的完整性和可靠性。

1.3 统计学方法

采用Excel2013和SAS9.4软件进行数据的整理和统计分析，按照不同地区、性别、年龄组，分别计算肺癌相对应的发病（死亡）率、中国人口标化率（简称中标率，采用中国2000年人口普查的标准人口构成）、世界人口标化率（简称世标率，采用Segi’s世界标准人口构成）、0~74岁累积发病（死亡）率（以下简称累积发病（死亡）率）。发病（死亡）率以及发病（死亡）中标率年度变化百分比（APC）使用Joinpoint软件计算。采用Joinpoint Regression Program 4.6.0软件分析2013—2017年肺癌APC及其95%CI。

2 结果 2.1 肺癌发病情况

2013—2017年黑龙江省报告肺癌新发病例15 552例，其中男性9 490例，女性6 062例。肺癌粗发病率为63.44/10万，中标率和世标率分别为36.14/10万、36.24/10万，占所有恶性肿瘤新发病例的23.75%，居所有肿瘤发病的首位。其中男性肺癌发病率为78.08/10万，中标率为46.50/10万，占所有男性恶性肿瘤新发病例的28.04%，发病顺位在男性位居第1位。女性肺癌发病率为49.04/10万，中标率为26.73/10万，占所有女性恶性肿瘤新发病例的28.04%，发病顺位在女性位居第2位。城市地区肺癌发病率为65.54/10万，中标率为34.18/10万，农村地区肺癌发病率为58.20/10万，中标率为40.51/10万，见表 1。

2.2 肺癌年龄别发病率及其变化趋势

肺癌年龄别发病率在低年龄组处于较低的水平，45岁以后呈逐年递增趋势，其中在35岁以后，各年龄层男性肺癌发病率均高于女性。在城市和农村中，肺癌发病率升高的趋势基本相同，但是农村地区，70岁以后男性和女性肺癌发病率均高于城市地区，尤其是农村地区男性在80~84岁发病率达到峰值，见图 1。比较历年各年龄组发病率的变化趋势发现，55岁~年龄组肺癌发病率呈下降趋势（APC=-5.0%, t=-5.1, P < 0.05），见表 2。

2.3 2013—2017年肺癌发病时间变化趋势

2013年肺癌中标发病率从35.49/10万升高到2017年的36.99/10万，男性肺癌中标发病率从2013年的45.70/10万升高到2017年的48.63/10万，女性肺癌中标发病率从2013年的25.96/10万升高到2017年的26.54/10万，见图 2。城市肺癌中标发病率从2013年的32.24/10万升高到2017年的37.54/10万，农村肺癌中标发病率从2013年的42.90/10万下降到2017年的36.21/10万。肺癌中标发病率整体呈逐年升高趋势，但差异无统计学意义（P > 0.05），见图 3、表 3。

2.4 肺癌死亡情况

2013—2017年黑龙江省报告肺癌死亡病例数为13 986例，其中男性8 498例，女性5 488例。肺癌死亡率为57.02/10万，中标率和世标率分别为32.53/10万、32.10/10万，占所有恶性肿瘤死亡病例的33.98%，居所有肿瘤死亡的第1位。其中男性肺癌死亡率为69.92/10万，中标率为41.69/10万，占所有男性恶性肿瘤死亡病例的34.26%，死亡顺位在男性位居第1位。女性肺癌死亡率为44.40/10万，中标率为24.12/10万，占所有女性恶性肿瘤死亡病例的33.55%，死亡顺位在女性位居第1位。城市地区肺癌死亡率为60.68/10万，中标率为32.20/10万，农村地区肺癌发病率为48.02/10万，中标率为33.43/10万，见表 4。

2.5 肺癌年龄别死亡率及其变化趋势

45岁以前肺癌死亡率较低，45岁以后肺癌死亡率逐渐升高，在75岁~组死亡率达到最高。按性别分析，男性肺癌死亡率在各年龄段均高于女性，在80岁~组达到峰值，女性在75岁~组达到峰值。按城乡分析，在65~80岁组，城市地区男性肺癌死亡率均高于同年龄组的农村地区男性，但是在80岁~以后城市地区男性肺癌死亡率低于同年龄组的农村地区男性。城乡地区女性肺癌死亡率的趋势基本相同，都在75岁~组达到峰值，见图 4。比较历年各年龄组死亡率的变化趋势发现，70岁~年龄组肺癌死亡率呈下降趋势（APC=-4.9%, t=-5.0, P < 0.05），下降速率-4.9%（-7.9%~-1.8%），见表 5。

2.6 2013—2017年肺癌死亡率变化趋势

从2013年到2017年，肺癌中标死亡率从30.13/10万升高到32.75/10万，男性肺癌中标死亡率从38.30/10万升高到42.80/10万，女性肺癌中标死亡率从22.55/10万升高到23.68/10万。城市肺癌中标死亡率从31.12/10万升高到33.33/10万，农村肺癌中标死亡率从26.74/10万上升到32.04/10万。2013—2014年城市肺癌中标死亡率升高，但是2014—2017年城市肺癌中标死亡率有逐年下降趋势，肺癌粗死亡率整体呈逐年上升趋势，差异有统计学意义（P < 0.001），见图 5、6，表 6。

3 讨论

本研究发现，2013—2017年黑龙江省肺癌中标发病率为36.14/10万，高于2015年全国肿瘤登记地区肺癌中标发病率（31.54/10万）^[2]，与其他省份相比，中标率高于云南省（30.8/10万）^[3]和湖南省（32.87/10万）^[4]，低于辽宁省（43.55/10万）^[5]和内蒙古自治区（44.63/10万）^[6]，与河南省（37.05/10万）^[7]基本持平。2013—2017年黑龙江省肺癌中标死亡率为32.53/10万，高于2015年全国肿瘤登记地区肺癌中标死亡率（6.67/10万），与其他省份相比，中标率高于云南省（22.88/10万）^[3]和河南省（28.65/10万）^[7]，低于辽宁省（35.86/10万）^[5]，与内蒙古自治区（37.05/10万）^[6]基本持平。

黑龙江省2013—2017肺癌年龄别发病率在低年龄组处于较低的水平，45岁以后开始逐年快速上升，尤其是在55~59岁时发病率上升最快，在80~84岁时达到高峰。比较历年各年龄组发病率的变化趋势发现，55岁~年龄组肺癌发病率呈下降趋势（APC=-5.0%, t=-5.1, P < 0.05）。从性别层面分析，男性肺癌发病率略高于女性肺癌发病率，但差异并无统计学意义。常驻居民的吸烟现状分析发现，与2015年中国成人烟草调查报告数据相比，黑龙江省居民的吸烟率与全国平均水平接近，其中男性略低于全国平均水平，但是女性吸烟率是全国平均水平的3倍^[8]。这可能是导致男女肺癌发病率差异无统计学意义的主要原因，并且我们猜测男女肺癌的发病率可能会逐年接近^[9]。从城乡层面来看，肺癌发病趋势整体相同，但是农村肺癌发病率整体高于城市，城市在80~84岁组发病率达到峰值，而农村在85~岁组时发病率达到最高。这可能是因为近年来城市地区工业化加快、汽车尾气较多、空气中的PM2.5浓度较高等原因，导致城市肺癌粗发病率峰值较农村提前。在未来几年里随着城乡一体化的推进，城市与农村之间的人员流动性增加，缩减了城市与农村之间的文化和地域差异，城市和农村地区的差异将有可能缩小^[10]。

黑龙江省2013—2017年肺癌死亡率在25岁以前处于较低水平，在50~54岁时死亡率上升最快，在70~74岁时死亡率达到高峰。比较历年各年龄组死亡率的变化趋势发现，70岁~年龄组肺癌死亡率呈下降趋势（APC=-4.9%, t=-5.0, P < 0.05）。从城乡层面来看，农村肺癌死亡率整体略高于城市，其中城市肺癌死亡率有逐年降低的趋势，这可能与黑龙江省大气自净能力整体呈上升趋势、2015年以来大气自净能力明显增强^[11]以及城市地区医疗水平较高、肺癌早期筛查推广有关。在性别层面来看，男女肺癌死亡率与肺癌发病率趋势大体相同，男性肺癌死亡率略高于女性。我们推测随着吸烟起始年龄的年轻化、被动吸入“二手烟”、空气污染加重导致呼吸系统疾病的高发等，中国人口的肺癌发病率和死亡率的年龄别情况可能会有所改变。

黑龙江省肺癌的中标发病率及中标死亡率均高于全国平均水平，属于肺癌高发地区。可能有如下原因：首先黑龙江省位于中国的东北地区，冬季时间较长并且气候寒冷，供暖可能会造成室外空气污染较重；其次，东北地区的吸烟率较其他地区高；再者，东北的矿业比较多，许多工人存在职业暴露的风险^[12]。这提示着黑龙江省应该针对肺癌相关危险因素加强教育，推进肺癌早期筛查工作，因地制宜，从以下三个层面进行防控：（1）于个人而言，减少吸烟，美国以及欧洲一些国家通过有效的控烟措施，肺癌死亡率已经开始下降^[13-14]，避免在公共场合吸烟，室内装修选择安全无公害的材料，积极配合国家的癌症早诊早治项目；（2）于本省而言，应根据本省的肺癌的疾病负担特点制定特色的癌症防控计划，加大癌症知识的宣传，提高癌症的防治与筛查力度，提高本省肿瘤登记数据的质量，进而能准确预测当今及以后几年的癌症负担；（3）于国家而言，应实现各地区公共医疗资源的公平化，加大贫困偏远地区的癌症筛查工作，控制烟草生产及销售量，社会媒体应提高戒烟宣传力度，减少肺癌的疾病负担。

作者贡献：

王婉莹：撰写论文

孙惠昕、张茂祥、贾海晗：数据收集与整理

宋冰冰：论文审核和指导