0 引言

主动脉夹层（aortic dissection, AD）指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。该病少见，易误诊、漏诊，死亡率高，发病率每年每百万人口约5~10例。我科收治1例阿帕替尼治疗晚期肝癌过程中出现主动脉夹层，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，63岁。2018年8月，因“上腹部疼痛4月，加重伴剑突下疼痛12 h以上”入院。家属诉患者入院前4月因右上腹疼痛，于当地医院检查，诊断“肝癌肝内转移”，并给予“阿帕替尼片、恩替卡韦片、肝苏颗粒、甘草酸二铵肠溶胶囊”口服。定期复查增强CT。1周前，因右上腹胀痛于门诊就诊，腹部增强CT示肿瘤稳定，见图 1。给予盐酸曲马多缓释胶囊100 mg每12 h口服一粒，疼痛控制可。12 h前，无明显诱因下出现剑突下疼痛，呈持续性撕裂样疼痛，先后口服2粒盐酸曲马多缓释胶囊不缓解，伴有头晕，无声嘶、胸痛、胸闷，无恶心、呕吐，无血尿等。否认高血压、冠心病、先天性心脏病、胸部外伤、梅毒等病史。查体：体温36.6℃，脉搏71次/分，呼吸20次/分，血压：169/110 mmHg。神志清楚，急性痛苦面容。言清语利，无口角歪斜、复视、视力减退等，四肢肌力感觉正常，颈部未闻及血管杂音，心肺（-）。无声嘶、声哑; 上腹部疼痛，剑突下压痛，未触及异常搏动性肿块; 肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分; 左上腹可闻及血管杂音，余中下腹部未闻及血管杂音。双上肢桡动脉、足背动脉、胫后动脉、胫前动脉搏动有力对称。疼痛评估数字分级（numberical rating scale, NRS）评分：8分。胸部CT平扫，见图 2。升主动脉-胸主动脉增粗呈双腔改变，可见内膜移位; 考虑主动脉夹层或壁内血肿，建议CT血管造影（CT angiography, CTA）检查。心电图：左室高电压; 完全性右束支阻滞; 左前分支阻滞; T波改变。血常规、肝肾功能、电解质、输血前检查未见异常。弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）：D-二聚体11.23 μg/ml; 纤维蛋白原降解产物20.80 μg/ml。心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白T 0.01 μg/L; 肌红蛋白47.1 μg/L; N-末端脑利钠肽前体（Nt-BNP）285.3 ng/L; 肌酸激酶同工酶2.55 μg/L。入院诊断：（1）主动脉夹层; （2）高血压; （3）肝癌肝内转移。给予止痛、控制血压，转往血管外科CTA明确诊断，见图 3，患者及家属拒绝手术，保守治疗后要求出院。

2 讨论

主动脉夹层致病因素较多，最常见的为高血压、动脉粥样硬化、马凡氏综合征、糖尿病、主动脉狭窄或主动脉畸形、内分泌紊乱、创伤等，可引起内膜撕裂，黏膜下层受到强烈血液冲击，从而导致内膜出现扩展、剥离现象，以致在动脉内形成真、假两腔，患者通常会伴有撕裂般剧烈疼痛，若未及时干预治疗，可威胁患者生命^[1-3]。高血压为AD重要的易患因素，大约80%的AD患者伴有高血压^[2]。该患者及家属否认既往高血压、冠心病、先天性心脏病及遗传病等及相关药物，因肝癌每晚口服1片甲磺酸阿帕替尼片（艾坦），治疗过程中出现血压增高（（140~145）/（85~95）mmHg）（2018年6月），但未行药物控制（医生有告知可能出现高血压，需要监测及控制）。入院未用降压药（硝普钠）、镇痛药（地佐辛）前血压波动于（169~180）/（99~110）mmHg，考虑为继发性高血压。通过查阅阿帕替尼说明书：阿帕替尼治疗胃癌的Ⅲ期临床研究中，试验组共62例（35.23%）患者出现血压升高，其中8例为3级血压升高，未发生4级血压升高。宋琪等^[5]在阿帕替尼联合肝动脉化疗栓塞术治疗晚期肝癌1例中，出现高血压反应。张玥^[6]对39例用阿帕替尼治疗晚期恶性肿瘤的临床疗效及安全性观察中发现有13例（31.7%）发生高血压，未发生动脉夹层。其他文献报道^[7-9]使用阿帕替尼治疗恶性肿瘤过程中有16.1%~37.5%的患者发生高血压，与说明书发生比例相当; 在治疗过程中，均未发生动脉夹层。本病例既往无高血压病，治疗过程中出现高血压，入院时动态血压监测提示患者有高血压。所以，考虑高血压是导致该例主动脉夹层的主要原因。

主动脉夹层最常见的症状为胸痛、胸背痛、腹痛、腰背痛等，本例患者由于原发病为肝癌，一直存在右上腹疼痛，而本次发病为剑突下疼痛，与右上腹邻近，并未引起家属注意。心电图及心肌损伤标志物并未提示心肌梗死征象，增加了诊断难度。考虑到患者为肝癌并肝内转移，常规给予胸部CT平扫评估有无肺转移。所幸入院30 min内做了胸部平扫发现升主动脉-胸主动脉增粗呈双腔改变，可见内膜移位，考虑主动脉夹层或壁内血肿。进一步CT血管造影明确诊断。有研究报道，胸片对AD检出率为16.13%，彩超为53.85%，而CT为94.45%^[3]; 可见CT对其检测率高，对于诊断有较大帮助。该病例启示：对病情发生变化，尤其是疼痛部位、性质发生改变，需要及时检查; 需要跳出疾病“一元论”; 要强调检查后及时查看相应的结果。

AD起病急促、进展快，且病情凶险，如不及时进行诊治，病死率极高^[4]; 通过复习文献并总结：（1）首诊医师应提高对AD的认识、正确分析病情，对于出现腹痛症状而既往又存在腹部疾病的患者，更应避免漏诊。（2）AD临床表现复杂，缺乏特异性，以胸痛、背痛常见，而以腹痛为症状时，给诊断带来困难，选择正确的辅助检查尤其重要，如CT。（3）对于可能引起血压升高的药物，应常规进行血压监测和控制。

作者贡献

李富波：病例收集、文章撰写

龚格格：文章审校