0 引言

原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperpara-thyroidism, PHPT）传统表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾石病、高钙血症和低磷血症等，但轻型病例和早期病例可完全无症状或仅有某些生化异常^[1]。在欧美国家，内分泌疾病PHPT被认为是继糖尿病、甲状腺功能亢进症后的第三大内分泌疾病^[2]。PHPT患者在白种人中是常见病，我国的PHPT发病率较欧美国家偏低，近10年国内文献报道的病例数逐渐增多^[3-7]，经病理证实超过140例的PHPT研究报道仅有3篇^{[3-4, 8]}，其中分析诊断原因的仅有1篇^[8]。PHPT病理类型分为甲状旁腺腺瘤（parathyroid adenoma, PA）、增生和腺癌，其中PA是PHPT的最常见的病理类型。本研究通过回顾性分析首都医科大学附属北京世纪坛医院收治的140例PHPT，分析其中的100例PA患者的临床资料，分析PA的首诊因素、临床表现、治疗和预后，提高医师对本病的认识，以期早期诊断、早期治疗，减少PA严重并发症的发生。

1 资料与方法 1.1 研究对象

收集2010年1月—2016年6月北京世纪坛医院收治140例PHPT的患者，且符合本试验观察分析条件的PA 100例。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集

回顾性分析100例PA患者的一般资料、首诊因素和各系统临床表现（骨骼系统、泌尿系统、消化系统和精神神经肌肉系统）。

1.2.2 实验室检测

禁食水8~12 h，于次日清晨经肘静脉抽血，检测生化：血钙（BC）、血磷（BP）、甲状旁腺素（PTH）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Cre）、尿酸（UA）、碱性磷酸酶（AKP）。同时留尿测定24 h尿钙（24 h-UC）、24 h尿磷（24 h -UP），并测定甲状旁腺腺瘤切除术后第1天及第2天的血钙、血磷、PTH。以上均采用日本日立全自动7600生化分析仪测定。用美国Beckman Coulter公司生产的Access Immunoassay systems Uni-Cel DXI800化学发光免疫分析仪及试剂盒测定全段PTH。

1.2.3 临床表现的分类标准和首诊因素的定义

本研究中临床表现是指患者就诊时的主诉症状、体检异常、影像学检查的阳性发现等所有与本病有关的表现。原发性PHPT的典型临床表现为肾结石、骨痛、腹部不适、乏力等。典型的PHPT又分为骨型、肾型、骨肾型^[9]。无症状型：即PTH和血钙轻度升高（血钙不超过正常高限0.25 mmol/L，PTH不超过正常范围两倍），且无临床症状或症状轻微^[10-11]。首诊因素指与因PHPT有关的最早的临床表现，即主诉或病史中提到的最初临床表现。

1.3 统计学方法

使用SPSS17.0统计学软件进行数据录入及处理。对所有计量资料进行正态分布和方差齐性检验，对正态分布计量资料以均数±标准差表示，偏态分布计量资料以中位数表示，计数资料以百分比表示。计数资料的比较采用χ²检验或Fisher精确概率法检验，以双侧P < 0.05为显著性差异的界值。术前及术后的正态分布资料采用One-way ANOVA检验，而非正态分布资料采用Friedman Test非参检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 100例PA患者术前的基本临床特征

100例PA患者年龄15~84岁，男20例，平均年龄（58.1±14.5）岁，男性:女性为1:4，病程中位数12月（1月~30年）；肿瘤的直径（3.8±1.93）cm（0.2~8.5 cm）；血钙（2.84±0.34）mmol/L（2.76~3.82 mmol/L）；血磷（0.84±0.29）mmol/L（0.44~2.88 mmol/L）；PTH中位数201 pg/ml（95.6~2603 pg/ml）；AKP中位数97IU/L（36~2684 IU/L）；BUN（5.20±1.74）mmol/L（2.4~12.91 mmol/L）；Cre（64.81±30.55）mmol/L（33~204 mmol/L）；UA（345.95±94.73）umol/L（57~595 umol/L）；24 h-UC（8.99±3.49）mmol/L（7.57~17.44 mmol/L），24 h-UP（15.70 ±7.46）mmol/L（10.55~36.55 mmol/L）。

2.2 100例PA患者的首诊因素及构成比

在首诊因素中，骨骼系统、泌尿系统、消化系统、神经肌肉系统、精神系统受累症状所占的构成比依次为17%、12%、3%、3%、1%（χ²=0.240, P=0.000）。因查体发现血钙高、查体发现甲状旁腺占位、因别的疾病发现血钙高、查体发现骨质疏松、查体发现甲状腺结节、新生儿低钙所占的比例依次为32%、16%、9%、4%、2%、1%（χ²=0.350, P=0.000），见表 1。

2.3 100例PA患者中78例典型PHPT的临床表现

典型PHPT的临床表现分型中的骨型、肾型、骨肾型构成比分别为62%、43%和33%（χ²=18.568, P=0.00），骨型的构成比最高，肾型位居第二，骨肾混和型的最少。

2.4 100例PA患者术前定位的结果

100例甲状旁腺腺瘤中单腺瘤92例，双腺瘤8例，病灶总数共108个，不同影像学检查的阳性比例分别是：⁹⁹Tc^m-MIBI: 88/94（93.61%）；B型超声85/103（82.52%），核磁14/18（77.78%），CT增强扫描37/46（74%）（χ²=6.928, P=0.057）。

2.5 100例PA患者手术术式及术后并发症

100例甲状旁腺腺瘤中，19例行双侧甲状旁腺探查和甲状旁腺腺瘤切除术（其中有6例非同侧的双腺瘤）；23例行单侧甲状旁腺探查和甲状旁腺腺瘤切除术（其中有2例同侧的双腺瘤）；58例行甲状旁腺腺瘤切除术，未探查；100例腺瘤中4例合并甲状腺乳头状癌，3例行甲状旁腺腺瘤切除术和甲状腺全切术，1例行甲状旁腺腺瘤切除术+甲状腺大部切除术+Ⅵ区淋巴结清扫。100例PA均行术中PTH监测。术后21例出现手足麻木的低钙血症的症状，1例出现暂时性声嘶，术后暂时性甲状旁腺功能减退症19例，永久性的甲状旁腺功能减退5例。

2.6 100例PA患者术前与术后的血钙、血磷、甲状旁腺素的比较

术后PTH、血钙较术前明显下降，血磷明显上升（P=0.000），见表 2。

3 讨论

目前PHPT可分为无症状型和症状型两大类型，原发性PHPT的典型临床表现为肾结石、骨痛、腹部不适、乏力等。西方国家PHPT诊断率大幅度提高，临床表现谱也发生了巨大变化，症状不明显或无症状的PHPT占绝大多数^[12-14]。而我国的PHPT患者绝大多数仍是出现明显的症状而来院就诊，国内近10年文献报道的，经术后病理证实为PHPT的31~368例患者中，PA的比例占71.17%~98.63%，PA是PHPT的最常见的一种病理类型。本研究中PHPT患者140例，所有患者均经手术病理证实，PA 100例（71.43%），PA的比例与近10年的国内文献报道的相近。文献报道多以有明显的临床表现报道为主^{[3-6, 15-16]}，其中以骨骼病变受累为主者占33.1%~62.2%，以泌尿系统受累为主者占8.9%~55.14%，骨骼系统与泌尿系统均受累者占5.15%~39.2%，仅有Zhao等^[8]报道的2007年至2010年的无症状型PHPT占52.5%。本研究中，78例典型的PHPT临床表现分型中的骨型、肾型分别占62%、43%，骨型位居第一位；骨骼系统与泌尿系统均受累者占33%。而真正无症状的PA患者仅占22/100（22.00%），与近10年文献报道的相似^{[3-6, 15-17]}。近10年经手术病理证实的超过140例的PHPT研究报道有3篇^{[3-4, 8]}，但仅有Zhao等^[8]报道249例PHPT的诊断原因，18.87%的患者由于体检发现血钙水平升高，18.10%的患者因甲状腺B超检查意外发现甲状旁腺区占位。本研究中，100例PA的首诊因素中，因骨骼系统、泌尿系统受累症状所占比例分别为17%、12%，位居前两位。无系统受累的首诊因素中查体发现血钙高、甲状旁腺区占位比例分别为32%、16%，位居前两位。体检发现血钙水平高于Zhao等^[8]报道的结果（18.87%），可能与全自动生化仪在体检中心的应用及对检查操作者的依赖性较低有关；查体发现甲状旁腺区占位比例（16%）与Zhao等^[8]报道相近。

原发性甲状腺旁腺功亢进症中约85.0%为单发性腺瘤，手术切除即可治愈。同时，术中PTH监测亦有助于提高手术成功率。若术中PTH监测显示仍有残留，则有必要及时中转双侧颈部探查，其治愈率与开始即选择双侧颈部探查相同^[18]。双侧颈部探查可以鉴别单发腺瘤或多发性内分泌腺瘤，长期治愈率 > 95%，并发症发生率较低^[19-20]。本研究58%的患者未进行颈部探查，19%行双侧颈部探查（其中有6%非同侧的双腺瘤），23%的患者行单侧颈部探查（其中有2%同侧的双腺瘤）；4例合并甲状腺乳头状癌与甲状旁腺手术同时进行了手术，术中均进行了PTH监测，术后随访1~66月，随访期间无复发病例。术中进行PTH测，在必要时及时转为双侧颈部探查，其治愈率与开始即选择双侧颈部探查相同。对于合并甲状腺疾病的PHPT患者，其甲状腺手术指征与单一甲状腺疾病的手术指征一致，甲状旁腺肿瘤患者术前应常规评估甲状腺，防止甲状腺肿瘤性疾病的遗漏。

总之，本研究中PA临床表现仍以有症状的为主，临床表现以骨型最多，肾型位居第二。没有系统受累症状的首诊因素中以查体血钙高和甲状旁腺占位为主，因此血钙检测应列为常规筛查。出现骨痛、骨折、泌尿系结石、甲状旁腺占位症状的应筛查PTH。可将99Tcm-MIBI作为定位诊断的首选。术中PTH监测可提高甲状旁腺切除手术的成功率，术后效果良好。

本研究的人群虽来自全国各省，但仅是一个单中心的研究，还需要大样本多中心研究进一步验证。