0 引言

子宫肌瘤是育龄女性最常见的良性肿瘤，对于有症状的子宫肌瘤患者，常常推荐手术治疗。随着腹腔镜技术的发展，较大的组织可以经小切口电动粉碎后取出，避免了切口延长，缩短了手术时间；越来越多的子宫肌瘤患者选择腹腔镜手术。但腹腔镜电动粉碎器带来的并发症也越来越多。2014年美国食品及药品管理局（Food and Drug Administration, FDA）对腹腔镜子宫肌瘤手术中使用组织粉碎器提出了警告：不鼓励采取腹腔镜电动粉碎术来取出患者子宫或子宫肌瘤，尤其是对疑似或已知患有子宫恶性肿瘤的患者^[1]。这引起了各国妇科医生及专业组织对腹腔镜组织粉碎器使用的高度关注。针对腹腔镜组织粉碎器带来的并发症，各国学者进行了研究并采取了相关的预防措施。本文就此方面的研究进展作一综述。

1 电动粉碎器在子宫肌瘤手术中的应用

1991年，德国Kurt Semm教授发明了手工子宫粉碎器，随后电动粉碎器逐步应用于腹腔镜手术中。美国FDA于1995年批准腹腔镜电动肌瘤粉碎器应用于临床手术。自此，这项技术被广泛用于普外科、妇科、泌尿外科等的微创手术中。虽然各种粉碎器在刀片的直径、切割的速度和工作原理等方面有不同特点，但其操作方法基本类似，将目标脏器或组织分割成更小的碎片，可以保证在不延长切口的情况下取出体积较大的组织或器官，从而避免了开腹手术。目前在妇产科领域，粉碎器主要应用于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、腹腔镜下子宫次全切除术以及腹腔镜下子宫全切除术辅助子宫体取出等，明显缩短了手术时间^[2-3]。美国每年约行60万例子宫切除术，其中因子宫肌瘤而行子宫切除的超过20万例，每年约有3.7万例行子宫肌瘤剔除术，估计总计每年有超过5万例手术使用子宫肌瘤粉碎器^[4]。

2 使用电动粉碎器在腹腔镜子宫肌瘤手术中的相关并发症

在过去的20多年里，关于腹腔镜电动粉碎器相关并发症的文献报道越来越多。使用电动粉碎器相关的并发症包括粉碎器刀片导致脏器直接损伤、良性组织种植及恶性组织播散等。由于粉碎器的改良及术者技术的提高，粉碎器导致的脏器损伤的风险很低。在1993—2013年期间美国只有55例粉碎器导致损伤的报道^[5]，但它真实的发生率不详。然而，关于使用粉碎器导致组织种植及播散的报道却越来越多。

2.1 良性组织播散及种植

2.1.1 子宫内膜异位症及子宫腺肌症

由于粉碎器的使用，组织在粉碎器高速的旋转下，可能飞向腹腔及盆腔的各个方向。子宫粉碎后子宫内膜就有可能遗落在腹腔及盆腔，从而引起种植。Tulandi等通过搜索Pubmed，EMBASE，OvidMEDLINE，Google Scholar，考柯蓝对照研究登记中心数据库时间截至2015年9月的英文文献，通过对文献的荟萃分析发现腹腔镜子宫肌瘤手术使用组织粉碎器术后发生医源性子宫内膜异位症的风险为1.4%，子宫腺肌症的风险为0.57%^[6]。

2.1.2 寄生性平滑肌瘤

寄生性平滑肌瘤是一种非常罕见的疾病，但它的具体发病原因及机制不清楚。目前关于寄生性平滑肌瘤的发病机制主要有两种假说：一是带蒂的子宫浆膜下肌瘤自发脱离子宫，并依附其他组织来源的血运维持继续生长；二是医源性种植假说，在肌瘤粉碎过程中，小的肌瘤碎屑可能遗留在腹腔，最后种植在其他正常组织上^[7]。目前多为文献个案报道，腹腔镜组织粉碎术后寄生性平滑肌瘤的发病率为0.12%~0.95%^[8]。多数文献认为它的发生与腹腔镜子宫肌瘤组织粉碎有关，是腹腔镜子宫肌瘤术后的一种罕见但重要的远期并发症^[8-12]。但也有文献报道患者开腹手术后发生寄生性平滑肌瘤以及术中未进行组织粉碎但术后发生寄生性平滑肌瘤^[13-14]。寄生性平滑肌瘤患者多无特异性症状及体征^[12]，术前很难确诊。患者可表现为腹痛、腹胀、腹、盆腔包块、阴道不规则出血、尿频；病灶可生长在腹部切口、大网膜、肠系膜、小肠等腹盆腔其他脏器，但多位于盆腔内，包块大小可小至几毫米，大到数十厘米^{[9-10, 13]}。盆腔超声及盆腔核磁有助诊断。患者往往有既往手术史，文献报道常发生在既往手术后1~192月^{[8, 12]}。大多数寄生性平滑肌瘤的病理与既往手术的子宫平滑肌瘤病理一致^[8]。寄生性平滑肌瘤的治疗首选手术治疗，无生育要求的患者可行全子宫或全子宫双附件切除以及寄生性肌瘤切除，对于年轻患者或有生育要求的患者可单纯行病灶切除^{[10, 13]}。

腹膜播散性平滑肌瘤病（leiomyomatosis peritonealis disseminata, LPD）是一种极罕见的良性肿瘤，但也有LPD恶变的报道^[15]。有的文献认为它是一种新的医源性寄生性肌瘤，是继发于原发子宫肌瘤的种植性播散，而不是腹膜新生的肿瘤^[16]。研究认为妊娠状态、口服避孕药、遗传因素、产生雌激素型卵巢肿瘤、卵巢刺激以及腹腔镜子宫肌瘤粉碎后组织医源性种植与LPD的发病有密切关系^[17]。

2.2 恶性肿瘤组织播散

子宫肉瘤是一种发病率低的恶性肿瘤，其临床症状有时与一般子宫平滑肌瘤相同，术前影像学很难确诊。临床上子宫肉瘤患者常常误诊为“子宫肌瘤”。美国FDA通过文献荟萃分析得出在腹腔镜子宫肌瘤手术患者中意外发现子宫肉瘤的风险为1/352，意外发现子宫平滑肌肉瘤的风险为1/498^[1]，而最近研究认为意外发现子宫肉瘤的风险为1/8 300^[18]。我国学者通过回顾性分析2009—2013年北京协和医院4 248例行子宫肌瘤剔除的患者，其中3 068例行腹腔镜子宫肌瘤剔除，结果发现5例患者术后诊断为子宫肉瘤，腹腔镜子宫肌瘤剔除术中意外发现子宫肉瘤的风险为0.2%^[19]。虽然腹腔镜子宫肌瘤手术中意外发现子宫肉瘤的风险很低，但一旦发生后果严重。研究认为，隐匿性恶性肿瘤组织播散不仅会使患者肿瘤分期升级，而且使患者预后及5年生存率更差。2011年Park等通过回顾性分析56例分期为Ⅰ~Ⅱ期的子宫平滑肌肉瘤患者，其中25例患者术中行了组织粉碎，结果证实肌瘤粉碎增加了肉瘤盆腹腔转移的风险，同时显著降低了患者的无瘤生存期和总生存率。Ⅰ期肉瘤组织经旋切后，分期上升为Ⅲ期，其5年生存率从51%下降为0^[20]。此外，一份关于意外发现子宫平滑肌肉瘤而行腹腔内组织粉碎的Meta分析结果认为腹腔内组织粉碎会增加患者疾病总的复发风险、腹腔内病灶复发以及死亡的风险^[21]。然而美国妇科肿瘤协会（society of gynecologic oncology, SGO）认为至今尚无有效的前瞻性数据证明肌瘤粉碎器的使用缩短了患者的无瘤生存期和总体生存率^[22]。

3 腹腔镜电动粉碎器引起并发症的预防措施 3.1 严格筛选患者，减少电动粉碎器的使用

子宫内膜癌与子宫肌瘤术前较容易鉴别。子宫内膜癌患者多有阴道不规则出血或月经改变，术前可通过子宫内膜细胞学或诊刮病理确诊。子宫平滑肌肉瘤及子宫内膜间质肉瘤术前很难确诊，但充分的术前评估可以减少误诊，降低使用电动粉碎器影响患者预后的风险。详细询问患者病史，重视患者的月经改变及阴道出血等情况。对于年龄较大的、特别是围绝经期患者、瘤体增长过快、单个瘤体直径 > 8 cm、超声提示病灶中心坏死或囊性变且病灶内或周围见丰富血流信号的患者要重视排除子宫肉瘤可能。对于具有此类临床特点的患者，术前应行盆腔核磁检查，盆腔核磁有助于鉴别子宫肉瘤。同时，对于有阴道不规则出血的患者，术前应行子宫内膜活检，子宫内膜活检可协助子宫内膜间质肉瘤。然而，目前没有任何一种术前辅助检查可以可靠地区分子宫肌瘤及子宫肉瘤^[23]。术中探查时应注意子宫肌瘤的形态，对于质地软或糟脆，无典型编织样结构者，切面灰黄色，似生鱼肉状，或剔除肌瘤时与周围界限不清时，应警惕子宫肉瘤可能而停止使用肌瘤粉碎器。术中送快速冰冻病理检查以排除子宫肉瘤可能。如果已使用肌瘤粉碎器取出标本，手术医生应全面检视大体标本，发现可疑碎片应单独送病理检查，并在病理单上标注，以提示病理医生仔细取材及镜检。此外，选择使用锋利的粉碎器，减少粉碎的次数有助于减少组织碎片产生^[9]。

3.2 充分检查术野，反复冲洗术野

手术时术者必须详细检查手术视野，以确保取出每一块组织碎片。在手术结束关闭腹腔前，用0.9%氯化钠溶液或蒸馏水反复冲洗腹腔，可以减少寄生性平滑肌瘤的发生^{[9-10, 12]}。然而，有时因组织碎屑太小而肉眼无法看见导致最后遗留在腹腔里。

3.3 手工粉碎标本

有学者通过回顾性研究认为相对于腹腔镜电动粉碎组织，经阴道或经腹部皮肤切口手工粉碎取出组织是安全可行的^[24]。但有学者认为此种方法可能更费时间，经阴道途径感染的风险可能较经腹部切口途径的高，而且也有导致组织碎屑播散的风险^[25]。此外，对于严重阴道狭窄、阴道萎缩、未生育的患者，如采取经阴道或后穹窿取出标本，手术困难较大^[26]。

3.4 密闭型标本袋内组织粉碎

相对传统的腹腔镜开放式组织粉碎，目前研究比较多的是腹腔镜术中使用一种无菌密闭型标本袋，将标本全部放入袋中进行组织粉碎，完全隔离腹腔从而达到防止组织播散的目的。标本袋内组织粉碎包括两种方式：一是在一般的标本袋内组织粉碎，另一种是在新型的密闭型标本袋内组织粉碎。目前国外已有的新型密闭标本袋多为两端开口^[27-28]，一端用于放置组织粉碎器，一端用于置入腹腔镜头，缺少辅助操作孔，可能不利于组织粉碎的操作。也有的标本袋为一端大开口，在标本袋的侧面开两个小孔，组织粉碎时用细绳系住小孔^[29]，但小孔可能容易导致泄漏，无法遵守真正的无瘤原则。有的学者为防止镜头在粉碎组织时被组织污染，制作了一个保护镜头的可视透明鞘^[30]。国内凌斌教授在2014年早于美国FDA发出警告时就发明了一种新型的密闭标本袋装置用于粉碎，并申请了国家专利保护。经过反复改良后更方便临床操作，即将用于临床。Serur等^[26]通过回顾性分析2010—2014年行腹腔镜全子宫切除术的病例，患者术中采用经腹部切口或经阴道标本袋内手工粉碎标本取出组织，结果认为密闭型标本袋内手工粉碎组织方法是安全可行的，无一例标本袋破裂及并发症。Rimbach等通过猪体内试验及7例患者行腹腔镜全子宫或次全切除术，证实了腹腔镜下在新型密闭袋内粉碎组织安全可行^[31-32]。腹腔镜下密闭袋内组织粉碎正逐渐成为大家广泛接受的技术，并用于腹腔镜子宫肌瘤剔除及全子宫切除术。国外多项研究认为密闭袋内组织粉碎可以减少组织粉碎导致的组织播散^[33-36]。但目前关于密闭袋内粉碎组织的研究多为观察性研究，无大样本随机对照研究。而且，还没有研究证明对于隐匿性恶性肿瘤使用密闭标本袋粉碎组织的患者在组织播散及预后方面好于未使用密闭标本袋粉碎组织的患者。Winner等通过对152例行腹腔镜全子宫切除且需行组织粉碎的患者进行研究，其中101例采用传统开放式粉碎组织，51例采用密闭型标本袋内粉碎组织，研究证实密闭型标本袋内电动粉碎组织组手术时间多于传统开放式粉碎组织组20 min，而在术中出血量、住院时间、并发症等方面无统计学意义^[28]。此外，大家对此种方法是否导致显微组织播散心存疑虑。Ikhena等通过研究13例行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的患者，术中采用密闭袋内粉碎组织，比较组织粉碎前后腹腔冲洗液细胞学，结果提示使用密闭袋粉碎组织的患者腹腔冲洗液中未发现子宫肌瘤组织、子宫平滑肌及子宫内膜细胞，从而证实腹腔冲洗液细胞学检查可以作为一种评估及证明是否有显微组织种植的方法，密闭袋内组织粉碎可以减少组织种植^[37]。而一项多中心关于密闭性标本袋内组织粉碎的前瞻性研究发现76例患者术中使用密闭性标本袋内粉碎组织，其中7例患者虽然术后标本袋是完整的，但发生了组织泄漏。作者分析发生组织泄漏的原因可能是在取出密闭标本袋时组织在压力下通过标本袋侧边的穿刺孔位置发生了泄漏，通过改进密闭标本袋的设计可能减少组织泄漏^[38]。

4 结语

虽然各学会对美国FDA提出的警告意见不一，但我们应该对电动粉碎器带来的问题高度重视，并采取必要的措施。美国FDA警告的目的是降低那些误诊的子宫恶性肿瘤患者因行电动粉碎导致肿瘤播散而缩短生存时间的风险。它不是完全排除腹腔镜下电动粉碎器的使用，而是提示使用电动粉碎器应该选择适当的患者，术前应该向患者详细交代使用电动粉碎器可能带来的风险，并在医疗病历文书中记录术前向患者交代风险的情况^[22]。虽然腹腔镜使用电动粉碎器可能带来一些相关的并发症及风险，但我们不能因噎废食，因为它使患者避免了遭受创伤大的开腹手术。因此妇科手术医生进行腹腔镜组织粉碎时要严格筛选患者，术前可以通过核磁甚至PET等检查排除恶性肿瘤可能，术中掌握无瘤原则，必要时采用密闭型标本袋内粉碎，以降低使用电动粉碎器导致的组织播散及种植的风险。