0 引言

胃腺癌为胃癌中最常见的病理类型，易发生远处转移，主要转移部位有肝、肺、腹腔等^[1]，但牙龈转移极为罕见，此前国内仅有1例相似病例报道^[2]。解放军第105医院近期收治1例，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，75岁，因发现牙龈包块1月就诊。2016年5月底发现左上牙龈出现一绿豆大小无痛性肿块，局部出血，初起未重视，后肿块渐增大，表面出现糜烂破溃，伴少许渗血，摩擦时出血量增加。同年6月底到外院口腔科检查见左上颌磨牙牙龈处有一2.0 cm×2.0 cm大小淡红色肿物，质地硬，固定不可移，界尚清，表面糜烂，触之易出血，相邻牙齿已松动。口腔科诊为“牙龈瘤”拟行手术切除，患者拒绝，转往解放军第105中心医院肿瘤科收治。体格检查：浅表淋巴结无肿大，心肺听诊未闻及明显异常，肝脾肋下未及。既往于26月前曾行经腹腔镜胃癌根治术，术后病理示：胃腺癌Ⅱ~Ⅲ级，见图 1，pT3N1M0（ⅢA期），术后行“奥沙利铂+替加氟”方案化疗4疗程，后未再复查治疗。入院后完善检查：CEA 13.12 ng/ml。血常规、肝肾功能正常。2016年6月30日我院PET/CT示：胃癌术后，胃术后缺如，吻合口区未见FDG代谢异常增高灶；左上牙龈（磨牙区）内侧结节灶，考虑恶性病变，以左上牙龈癌可能较大，见图 2A、2B；左侧肾上腺结节灶，右侧锁骨上窝肿大淋巴结，多发骨质破坏，均考虑转移瘤可能大。行左上牙龈包块活检，免疫组织化学结果示肿瘤细胞CK7（+），CK20部分（+），见图 2C、2D，NapsinA（-），TTF1（-），Glypican-3（-），病理诊断为牙龈区转移性腺癌，倾向胃来源。因患者拒绝颌面外科手术，遂于2016年7月起行牙龈转移癌姑息性三维适形放疗，靶区包括肿瘤区外5 mm范围，未包含颈部淋巴结区，DT: 5 000 cGy/25 f/5 w。放疗15天患者出现左侧颊黏膜充血、多发点状溃疡，伴疼痛，进食时加重，无明显出血及脓性分泌物，左上牙龈占位病灶较前明显缩小（病灶大小约1.0 cm×1.0 cm）。予康复新液口服，口洁灵液漱口，静脉补液营养支持。至2016年8月8日多发溃疡较前明显改善。放疗期间同步化疗（雷替曲塞4 mg静脉注射，d1, 3周1疗程），并予以唑来膦酸抑制肿瘤骨转移。期间复查血常规、肝肾功能均正常。至同年8月底，放疗结束，并完成2周期化疗后，患者左上牙龈肿块明显缩小，现局部黏膜仅可见溃疡面，复查CEA 3.31 ng/ml，病情得到控制，疗效评判完全缓解。后续情况随访中。

2 讨论

胃癌作为目前国内最常见的消化道恶性肿瘤，在城市地区癌症死亡率中高居第3位，在农村地区高居第1位。而胃癌致死主要原因之一便是远处转移，转移过程包括：癌细胞突破基底膜、细胞黏附、病灶及转移灶的营养供应等^[3]。胃癌的浸润及转移机制错综复杂，近年来对于涉及多种各种细胞因子和信号通路的研究成为转移机制的热点^[4-5]，但仍然存在很多尚未了解的转移相关因素。临床上胃癌转移途径包含了淋巴、血行和腹膜种植转移，其中血行转移的常见部位有：肝脏、肺、肾上腺、骨、脑等，而牙龈转移几乎未见报道。结合其他来源的牙龈转移性肿瘤，我们考虑复发的肿瘤细胞逃避免疫后，通过循环系统上行，因面颈部局部血流、血管丰富，癌细胞到达牙龈后定居增殖形成转移灶^[6]，而这种转移灶的形成是否与牙龈在骨面的黏附因子相关值得进一步探讨。

同时，牙龈转移癌的诊断需肿瘤相关病史、临床表现、病理、免疫组织化学、影像学检查相结合，其中以病理结果为最终诊断依据。该类患者常因口腔肿块首诊于口腔科，而口腔科往往因专科的局限以及对既往史的追溯不够细致而将这一类少见转移病灶误诊为牙龈瘤。牙龈瘤并非真性肿瘤，它是牙龈特别是龈乳头处局限生长的炎性反应瘤样增生物，来源于牙周膜及牙龈的结缔组织。因此一旦出现误诊，将会延误患者最佳的治疗时间。本病例提示我们对于中老年患者存在易出血的牙龈肿块，应做详细口腔及全身系统检查，尤其注意询问既往有无恶性肿瘤病史，对于牙龈包块行穿刺细胞学检查及组织学活检有助于明确病理诊断，必要时可行术中冰冻活检。

进一步复习文献，既往见于报道的牙龈转移癌，原发灶以肺癌最多见，其次是肾癌、肝癌、卵巢癌等^[6]，来源于胃的极为少见。本例患者胃癌根治术后26月，牙龈部病灶活检病理提示为牙龈转移性肿瘤，与之前胃腺癌病理切片比较，形态学相似，免疫组织化学检测CK20、CK7阳性表达支持胃癌牙龈转移。同时本例牙龈转移癌患者具有如下特点：（1）根据国外报道牙龈转移癌患者平均年龄为50岁以上^[7]，本例患者75岁，符合高龄老人患病特点；（2）牙龈转移性肿瘤发展较快^[8]，从发病到就诊的时间短，本例牙龈肿块同样在1月内快速发展；（3）牙龈转移性肿瘤上颌牙龈比下颌牙龈多见，磨牙区牙龈较前牙区多发，本例患者发病部位为左上颌磨牙区，也符合常见好发部位；（4）有远位脏器的恶性肿瘤病史，且可同时伴有其他脏器的转移，而本例患者PET/CT除发现牙龈高代谢病灶外，同时提示患者存在左肾上腺、骨、浅表淋巴结等转移，也符合这一发病特点。

口腔内出现胃癌转移多表示病情已为肿瘤晚期^[9]。患者多预后不良，在一年内死亡^[6]。目前国内暂无有效治疗报道。该患者口腔内局部转移灶已严重影响生活质量，导致进食困难，而其又拒绝手术干预，因此我们针对该患者局部病灶采取了姑息性放疗，同时针对其他远处病灶予以静脉化疗及抗骨转移治疗。在化疗药物的选择上，我们考虑患者为老年男性，耐受性较差，且一线方案治疗失败，故选择了雷替曲塞单药方案，而治疗的近期结果也显示雷替曲塞作为一种新型的胸苷合酶抑制剂对于这例晚期胃癌患者取得了较好的近期疗效，并且不良反应较轻。